Боль у правым падрабрынні

1. «Сіндром правага падрабрыння» пры медыкаментозным паразе печані часцей выяўляецца тупым болем у правым падрабрынні, як правіла, не рэзка выяўленай; гепатомегаліей (не больш за 2 3 см), што назіраецца ў 2/3 хворых. У якасці спадарожных сімптомаў можна адзначыць адынамія, жаўтуху, сверб скуры, дыспепсічныя засмучэнні, обесцвеченных кал. Адзначаецца падвышэнне актыўнасці аминотрансфераз (не больш чым у 2,5 разы) у 90% хворых, найбольш адчувальным індыкатарам цитолиза гепатацытаў з'яўляецца АлАТ; гипергаммаглобулинемия, павышэнне тимоловой пробы (індыкатараў иммуновоспалительного сіндрому) рэгіструецца ў 1/5 хворых; павелічэнне актыўнасці ЩФ; уробилин ў мачы. У цяперашні час вядома больш за 1000 лекавых сродкаў, якія маюць гепатотоксическим дзеяннем. Дыягностыка медыкаментознага паразы печані грунтуецца на анамнестычных дадзеных прыём гепатотоксических прэпаратаў ці ідыясінкразія медыкаментаў у мінулым. Складанасць дыягнастычнага алгарытму заключаецца ва ўзнікненні гепатыту ці халестазу праз 5 90 дзён пасля першага прыёму лекавага прэпарата. Варта разумець, што гепатотоксическим эфектам можа валодаць любое лекі. Прывядзём некалькі прыкладаў, якія датычацца даволі часта ужывальных лекавых сродкаў. Так амиодарон можа выклікаць змены печані, падобныя такім пры алкагольным гепатыце (цяля Мэллори). Таксічныя рэакцыі на амиодарон могуць развівацца востра ці прымаць хранічная плынь. У асоб, адчувальных да амиодарону, адзначаецца падвышэнне актыўнасці аминотрансфераз, у тканіны печані выяўляецца карціна стеатогепатита. Цыроз печані можа сфармавацца на працягу некалькіх месяцаў. Біялагічна актыўныя дабаўкі (БАДы), якія тычацца Парафармацевтики і ўтрымліваюць раслінныя кампаненты таксама могуць аказваць таксічнае дзеянне на печані і прыводзіць да з'яўлення «сіндрому правага падрабрыння» .2. У апошнія гады ўвага клініцыстаў прыцягвае хранічная ішэмічная хвароба органаў стрававання (ХИБОП) у сувязі з часта сустракаецца сіндромам чэраўной болю, які нельга звязаць з саматычнымі захворваннямі органаў стрававання. На падставе клінічных праяў ХИБОП вылучаюць 5 варыянтаў плыні захворвання: эразіўны-язвавы, псевдопанкреатический, дискинетический, холецистоподобний, псевдотуморозный. Для холецистоподобного варыянты характэрныя болі ў правым падрабрынні, якія суправаджаюцца млоснасцю, часам ванітамі. Пры псевдотуморозная варыянце болю носяць пастаянны характар, ня купіруюцца спазмалітычным і анальгетычнага сродкамі і суправаджаюцца прагрэсавальным пахуданнем. У гэтых хворых, як правіла, выяўляецца параза двух або трох вісцаральная артэрый. Асноўная роля ў верыфікацыі дыягназу ХИБОП належыць метадам, якія дазваляюць непасрэдна выявіць окклюзіонную-стенотические змены ў вісцаральная артэрыях - УАЗ-доплераграфіі і рентгеноконтрастное аортоартериографии.3. Сіндром Бадзі-Киари (трамбоз пячоначных вен) можа развіцца ў пацыентаў з траўмай жывата, миелопролиферативными сіндромамі; пароксізмальной начны гемоглобинурия; сістэмная чырвоная ваўчанка, захворваннямі, якія суправаджаюцца дэфіцытам противосвертывающих фактараў, антитромбина III, пратэіна З і S; пухлінамі падстраўнікавай залозы, наднырачнікаў і нырак пячоначнай-клеткавы рак, а таксама ў цяжарных жанчын і пацыентаў, якія прымаюць прэпараты, якія падвышаюць згусальнасць крыві (пероральные контрацептівы і дакарбазин). У 25-30% пацыентаў ніякіх спадарожных захворванняў дыягнаставаць не атрымоўваецца (у такім выпадку сіндром Бадзі-Киари называюць "ідыяпатычнай"). Боль у жываце ўзнікае ў 80% пацыентаў і лакалізуецца ў правым падрабрынні. Да іншых сімптомаў ставяцца: асцыт (аказваецца больш чым у 90% пацыентаў і з'яўляецца асноўным праявай сіндрому Бадзі-Киари), гепатоспленомегалия (сустракаецца часта), жаўтуха (выказана нязначна і можа адсутнічаць), пячоначная энцэфалапатыя і крывацёк з варыкозна пашыраных вен стрававода і страўніка (дыягнастуецца менш часта - у 10-20% выпадкаў). У 75% хворых дыягназ ставіцца па выніках допплеровского ультрагукавога даследавання пячоначных вен (гиперэхогенный тромб у прасвеце пасудзіны, памяншэнне або адсутнасць крывацёку або гиперэхогенный тяж на месцы адной ці больш галоўных пячоначных вен). "Залатым стандартам" дыягностыкі сіндрому Бадзі-Киари з'яўляецца катэтарызацыя пячоначнай вены і ангиография.4. Перигепатит (сіндром Фитц-Х'ю-Куртиса) спачатку быў апісаны як ускладненне ганарэі. Аднак у 75% хворых перигепатиты або вылучаюць Chlamydia trachomatis, або выяўляюць антыцелы да яе. У пацверджаных лапараскапіі выпадках Chlamydia trachomatis вылучаюць з экссудата, пакрывае глиссоновой капсулу. Перигепатит варта западозрыць у маладой жанчыны, якая вядзе палавое жыццё, пры з'яўленні клінічнай карціны, падобнай з халецыстытам (ліхаманка і боль у правым падрабрынні з вострым або подострой пачаткам). Сімптомы сальпингита пры гэтым могуць быць невыраженной. Звычайна выяўляюць высокі тытр антыцелаў да Chlamydia trachomatis. Сімптомы перигепатиты, уключаючы боль у верхніх аддзелах жывата (звычайна боль у правым падрабрынні пры рэзкіх рухах і боль у правым падрабрынні пры глыбокім ўдыху) і хваравітасць у гэтай галіне пры пальпацыі, сустракаюцца ў 3-10% выпадкаў вострых запаленчых захворванняў маткі і прыдаткаў. Гэтыя сімптомы могуць з'яўляцца адначасова з сімптомамі асноўнага захворвання ці пазней, часам затушевывая боль унізе жывата і вядзе яго да памылковага дыягназу халецыстыту. Прыкладна ў 5% выпадкаў вострага сальпингита на ранніх стадыях захворвання з дапамогай лапараскапіі выяўляюць прыкметы запалення - ад ацёку глиссоновой капсулы і гіперэмія глиссоновой капсулы да з'яўлення фибринозного экссудата з далікатнымі знітоўкамі паміж вісцаральнай і париетальной брушынай. Пры запозненай лячэнні і правядзенні лапараскапіі ў пазнейшыя тэрміны выяўляюць шчыльныя знітоўкі ў выглядзе струн паміж глиссоновой капсулай і париетальной брушынай. Нацяжэнне гэтых знітовак прыводзіць да таго, што ўвесь час узнікае боль у правым падрабрынні пры фізічнай нагрузцы або боль у правым падрабрынні ў вызначаным становішчы. Пры фізікальнай даследаванні выяўляюць хваравітасць у правым падрабрынні, якая звычайна спалучаецца з хваравітасцю прыдаткаў і цервицитом (нават у адсутнасць відавочных прыкмет сальпингита). Паколькі запаленне звычайна абмежаваная глиссоновой капсулай і не закранае парэнхіму, біяхімічныя паказчыкі функцыі печані амаль заўсёды нармальныя. Пры холецистографии можна выявіць парушэнні маторыкі жоўцевай бурбалкі, аднак пры УГД відавочнай паталогіі билиарного гасцінца НЕ определяется.5. Амебіяз - антропонозный кішачны протозоозы, якое характарызуецца язвавыя паразай тоўстай кішкі, схільнасцю да зацяжнога і хранічнай плыні і магчымасцю адукацыі абсцэсаў ў розных органах. Внекишечный амебіяз часцей назіраецца ў хворых з анамнестычных указанняў на кішачныя праявы амебіязу, аднак можа развівацца і як першасны амебіяз. Найбольш часта рэгіструюць амебіяз печані. Ён працякае ў двух клінічных варыянтах: у выглядзе амёбнага гепатыту і абсцэсу печані. Амёбная гепатыт часцей развіваецца на фоне клінічных праяў кішачнага амебіязу. Ён характарызуецца гепатомегаліей і болямі ў правым падрабрынні. Пры пальпацыі вызначаюцца раўнамернае павелічэнне і плотноватая кансістэнцыя печані, яе ўмераная хваравітасць. Тэмпература цела часцей субфебрыльная, жаўтуха развіваецца рэдка. У перыферычнай крыві - умерана выяўлены лейкацытоз. Абсцэс печані можа развіцца як на фоне клінічных праяў кішачнага амебіязу, так і праз некалькі месяцаў ці гадоў пасля іх ліквідацыі, ці нават без усякіх якія папярэднічалі яму сімптомаў амебіязу. Працягу абсцэсу печані можа быць вострым і хроническим.6. Описторхоз прыродна-очаговый антропозоонозов, выкліканае трэматоды Opisthorchis felineus (сібірскай двуусткой), які характарызуецца уцягваннем у паразітарных працэс, разам з органамі пасялення паразітаў (внутріпеченочного жоўцевыя пратокі і панкрэатычных пратокі, жоўцевая бурбалка), найважнейшых функцыянальных сістэм арганізма з латэнтным або клінічна манифестных цягам у вострай і хранічнай стадыях, з рознымі варыянтамі іх праяў. Найбольш буйным эндэмічных агменем описторхоза з'яўляецца Об-Иртышский басейн (у цяперашні час ахоплівае больш за 10 краёў і абласцей Расіі і Казахстана), а сусветным цэнтрам гэтай інвазіі Табольск. Невялікія эндэмічных агмені описторхоза знаходзяцца на Паўднёвым Урале, у басейне Камы, на Украіне і ў Прыбалтыцы, у басейнах Дняпра, Джетро і Паўночнай Дзвіны (Даўгавы). У цяперашні час описторхоз з рэгіянальнай праблемы, з прычыны ўзмацнення міграцыйных працэсаў у сучасным грамадстве, становіцца актуальным і для спецыялістаў іншых рэгіёнаў краіны. Можна вылучыць наступны дыягнастычны стандарт описторхоза: наяўнасць характэрнага анамнезу з указаннем на ўжыванне ў ежу не схільнай дастатковай кулінарнай апрацоўцы рачной рыбы сямейства карповых з эндэмічнага ачага; наяўнасць лакальных сіндромаў (холангіохолецістіта, халангіту, халецыстыту, гепатопанкреатита, панкрэатыту) і болевага сіндрому рознай ступені выяўленасці ў правым падрабрынні, у выніку пераважнага прыцягнення ў паразітарных працэс асобных структур билиарного гасцінца і падстраўнікавай залозы; наяўнасць у агульным аналізе крыві лейкацытоз, пераважна за кошт павелічэння колькасці эозінофілов; наяўнасць у дуадэнальным змесціве (самых Opisthorchis felineus і іх яек) наяўнасць у кале яек Opisthorchis felineus; станоўчы тэст рэакцыі ІФА на описторхоз.7. Раптоўнае ўзнікненне болі ў правым падрабрынні ў спартсменаў пры выкананні імі інтэнсіўных і працяглых фізічных нагрузак падчас спаборніцтваў або трэнiровачных заняткаў у спартыўнай медыцыне дыягнастуецца як праява пячоначнага болевага сіндрому (ПБС). Спачатку болю носяць перыядычны характар, аднак у далейшым яны становяцца больш устойлівымі і прымушаюць спартсмена зніжаць інтэнсіўнасць нагрузкі або зусім спыняць трэніроўкі або спаборніцтвы. У асобных выпадках спартсмены з інтэнсіўных боляў на працяглы перыяд перарываюць трэніроўкі і ўдзел у спаборніцтвах або наогул пакідаюць спорт. ПБС назіраецца ў 4,3% спартсменаў мужчын, у 4,7% спартсменак. Колькасць выпадкаў расце з павелічэннем спартыўнага стажу і павышэннем спартыўнага майстэрства і можа дасягаць 9,5%. У тых выпадках, калі ў спартоўцаў не выяўляецца паталагічных змен з боку печані, жоўцевай бурбалкі і жэлчэвыводзяшчіх шляхоў, асноўным этыялагічным фактарам развіцця ПБС з'яўляецца празмерная фізічная нагрузка ў спалучэнні з парушэннямі трэніровачнага рэжыму. Часта болевыя адчуванні з'яўляюцца падчас нагрузак на цягавітасць, а менавіта: пры бегу на доўгія і сярэднія дыстанцыі, пры лыжных гонках, велагонках і т. Д Болі ў правым падрабрынні ў гэтых сітуацыях, як правіла, не маюць прадвеснікаў і носяць востры характар. Аднак боль у правым падрабрынні могуць быць тупымі або мець пастаянны ныючыя характар. У гэтых выпадках вастрыня болю можа нарастаць з павелічэннем інтэнсіўнасці фізічнай нагрузкі. Спыненне фізічнай нагрузкі спрыяе памяншэнню інтэнсіўнасці болю або прыводзіць да іх знікнення. Глыбокае дыханне і масаж вобласці правага падрабрыння памяншаюць інтэнсіўнасць болю. Яны могуць быць праведзены непасрэдна падчас выканання нагрузкі. ПБС можа адзначацца больш чым 13% асоб, якія займаюцца аздараўленчым бегам. Пэўную ролю пастаноўка дыхання, так недастатковы ўдзел дыяфрагмы ў акце дыхання пры інтэнсіўных фізічных нагрузках нароўні з іншымі прычынамі можа спрыяць застою крыві ў печані і выклікаць у канчатковым выніку болі ў вобласці правага падрабрыння. Прыводзіць да болям у вобласці правага падрабрыння могуць трэніроўкі непасрэдна пасля багатага прыёму ежы, асабліва тоўстай. Пры спыненні нагрузкі або зніжэнні яе інтэнсіўнасці гэтыя болі памяншаюцца або зусім знікаюць. Глыбокае дыханне можа спрыяць спынення боляў у вобласці правага подреберья.8. Перадменструальны сіндром (ПМС). Клінічная сутнасць дадзенай назалагічных формы заключаецца ў з'яўленні ў другой палове менструальнага цыклу розных расстройстваў нервова-псіхічнага, вегетатыўна-судзінкавага і абменна-эндакрыннага характару. З пункту гледжання интерниста, ПМС заслугоўвае увагі таму, што падчас «сімулюе» захворванні ўнутраных органаў і прыкметна пагаршае працягу экстрагенітальнай паталогіі. Пагаршэнне плыні захворванняў печані і жэлчэвыводзяшчіх параток, якое выяўляецца узмацненнем болі ў правым падрабрынні, горыччу ў роце, млоснасцю, пры якім неэфектыўны прыём желчегонных і абязбольвальных сродкаў, звязанае з якая развіваецца пад уплывам лішку эстрагенаў дысфункцыяй і ацёкам жоўцевыводных параток і жоўцевай бурбалкі . У сувязі з гэтым у перадменструальным перыядзе ў жанчын магчыма з'яўленне гипербилирубинемии. Не апошнюю ролю адыгрывае і парушэнне вегетатыўнай рэгуляцыі функцыі гэтых органаў. У заключэнне варта адзначыць, што ў гастраэнтэралагічнага пацыента неабходна ацэньваць ўсю паўнату і складанасць клінічнай сімптаматыкі. Назіранне за гастраэнтэралагічным хворымі ў паўсядзённай практыцы, паказваюць, што пацыенты з захворваннямі страўнікава-кішачнага гасцінца, досыць часта маюць міксты (ад лацінскага mixtio - змешванне) болевых сіндромаў. У клінічнай практыцы можна вылучыць два варыянты мікст болевых сіндромаў. Калі ў пацыента бягучы болевы сіндром з'яўляецца шматкампанентны, то яго варта разглядаць як камбінаваны болевы сіндром. У сітуацыі, калі ў пацыента ёсць шэраг прычынных фактараў развіцця болевага сіндрому, якія нагадваюць пра сябе паслядоўна, варта казаць аб паслядоўным болевым сіндроме.