Лячэнне абструктыўная формаў вострага бранхіту ў дзяцей ранняга ўзросту | НАВУКА І ІНАВАЦЫІ - навукова-практычны часопіс

Востры абструктыўная бранхіт - адна з самых частых прычын шпіталізацыі дзяцей ранняга ўзросту. У аддзяленнях вострых рэспіраторных інфекцый Гарадской дзіцячай інфекцыйнай клінічнай бальніцы Мінска такія пацыенты складаюць каля 20%. Сіндром вострай бранхіяльнай абструкцыі можа развіцца на фоне бранхіту, бронхиолита і рэдка - пры пнеўманіі. Абструкцыя звязана з шэрагам механізмаў - са спазмам цягліцавага пласта бронхі, з ацёкам слізістай абалонкі, гіперсакрэцыяй слізі, - выяўленасць якіх у розных хворых можа быць рознай. Пры лакалізацыі інфекцыі ў бранхіёлы і дробных бронхах (бранхіёлы), дзе цягліцавы пласт прадстаўлены мала, пераважае гіперсакрэцыя і запаленчы ацёк пры малой выяўленасці бронхаспазму. Бранхіяльная абструкцыя як ахоўная рэакцыя досыць эфектыўная і тлумачыць, напрыклад, чаму пры грыпозны бранхіце, пры якім абструктыўная сіндром бывае рэдка, пнеўманіі - больш частае ўскладненне, чым пры іншых ВРВІ (не больш за 1%), да таго ж у дзяцей ранняга ўзросту пнеўманіі радзей ўскладняюць працягу бранхітаў, чым у дарослых (4%). Аднак, як і любы іншы ахоўны механізм, пры празмерным праяве бранхіяльная абструкцыя можа прывесці да парушэння стану хворага, ні адрознівае яе ад іншых хвароб адаптацыі. Тэрміны «востры абструктыўная бранхіт» і «бранхіёлы» выкарыстоўваюцца ў асноўным у дзяцей першых 4 гадоў жыцця. У іх большасць абструктыўная формаў бранхітаў ўзнікае на фоне РС-віруснай і парагріппозная інфекцыі 3-га тыпу, астатнія вірусы выклікаюць не больш за 20% выпадкаў абструктыўная бранхіт. У старэйшых дзяцей абструкцыя на фоне бранхіту можа ўзнікаць пры мікоплазменные і хламідійной інфекцыі. У Міжнароднай класіфікацыі хвароб Х перагляду (МКБ Х) востры абструктыўная бранхіт і востры бронхіоліт рассмаривается пад адзіным шыфрам J21 (востры бранхіёлы), прычым у замежнай літаратуры выкарыстоўваецца пераважна тэрмін «бранхіёлы», а ў расейскамоўнай - «абструктыўная бранхіт». Аднак паміж гэтымі захворваннямі розніца ў этиопатогенезе, клініцы, цяжару стану, варыянты выніку, што павінна вызначаць і адрозненні ў тэрапіі. У цяперашні час лячэнне вострага сіндрому бранхіяльнай абструкцыі практычна уніфікаваны, вызначаецца галоўным чынам яго вагой і мала залежыць ад этыялогіі, так і прыступы бранхіяльнай астмы, і абструктыўная формы вострых бранхітаў лечацца аднатыпна. Магчыма, падобная тактыка апраўданая ў якасці стартавай тэрапіі да ўдакладнення дыягназу, да таго ж ўкараненне сучасных пратаколаў з выкарыстаннем пераважна інгаляцыйнай тэрапіі і сучасных метадаў дастаўкі лекавых сродкаў (небулайзеры, спейсеры) дало магчымасць значна паменшыць лекавую нагрузку на хворых, звесці да мінімуму інфузійных тэрапію, скараціць тэрміны і кошт лячэння. Аднак новыя дадзеныя, атрыманыя ў адпаведнасці з прынцыпамі доказнай тэрапіі, патрабуюць рознага падыходу да лячэння вострай бранхіяльнай абструкцыі ў залежнасці ад яе прычыны. Больш за 95% выпадкаў вострых бранхітаў ў дзяцей, уключаючы абструктыўная формы, выкліканых рэспіраторныя вірусамі, таму ў сувязі з адсутнасцю эфектыўных этиотропных сродкаў такія хворыя лечацца сімптаматычна. Дзеці з выяўленай абструкцыяй, дыхальнай недастатковасцю і пры неэфектыўнасці праводзіцца тэрапіі згодна алгарытме (табл.), Патрабуюць шпіталізацыі. З іншага боку, улічваючы ахоўны механізм вострай бранхіяльнай абструкцыі, невялікая абструкцыя, не ўплывае на самаадчуванне і выяўляецца толькі на фоне актыўнасці дзіцяці, у тэрапіі не мае патрэбы. Сіндром бранхіяльнай абструкцыі ў дзяцей груднога ўзросту ўзнікае на 2-3 дзень ВРВІ і працякае звычайна ў лёгкай ці сярэднецяжкай варыянце. Эпізод абструктыўная бранхіту адрозніваецца ад прыступу астмы не толькі узнікненнем пры ВРВІ з падвышанай тэмпературай (ВРВІ - частая прычына абвастрэння астмы), але ў асноўным паступовым развіццём абструкцыі на працягу некалькіх дзён. Гэтыя прыкметы ня абсалютныя, пры далейшым назіранні можа апынуцца, што гэта быў дэбют астмы, асабліва ў дзіцяці з атопіческій дэрматытам і / або абцяжаранай спадчыннасцю па атопии. Цяжкае працягу абструкцыі звязана звычайна з развіццём бронхиолита або выяўленай гиперреактивностью бронх, напрыклад, у дзяцей з бранхіяльнай астмай, якія перанеслі неонатальном пневмопатии, бронхолегочного дісплазію, пры пасіўным курэнні і т. Д Пры паўторных эпізодах абструктыўная бранхіту абструкцыя развіваецца нярэдка ўжо ў першы дзень хваробы. Характэрнымі прыкметамі абструктыўная сіндрому з'яўляюцца: экспираторная дыхавіца, падаўжэння выдыху, экспираторные, часцей свісцячым, хрыпы, чутныя на адлегласці, скрынкавы перкуторного гук над ўсёй паверхняй лёгкіх. Аднак пры цяжкай абструкцыі свісцячым хрыпы могуць адсутнічаць з-за паслаблення працы дыхальных цягліц, і далейшага пачашчэнне дыхання не адбываецца. Прыкметамі цяжкай абструкцыі, што патрабуе неадкладных мер, таксама пачашчэнне дыхання да 70 у 1 хвіліну і вышэй, рэзка выяўленае неспакой дзіцяці, прыкметнае ўцягванне межрэбере і асабліва яремной ямкі, а ў крайніх выпадках - парадаксальнае рух пярэдняй брушной сценкі з западение мечападобнага атожылка грудзіны, цэнтральны цыяноз (у маленькіх дзяцей - цыяноз мовы), а таксама зніжэнне парцыяльнага ціску кіслароду (р Аб?) і павышэнне вуглякіслага газу (р СА?). Для бронхиолита характэрныя таксама расьсеяны крепитирующие хрыпы, якія рэдка выслухоўваюцца пры абструктыўная бранхіце. Для лячэння вострага бранхіту, у тым ліку яго абструктыўная формаў, прапануецца вялікая колькасць сымптаматычным і патогенетіческіх прэпаратаў. Эфектыўнасць і бяспеку большасці з іх ва ўмовах кантраляваных даследаванняў не даказаная, аднак іх агрэсіўная рэклама ў медыцынскіх выданнях і сродках масавай інфармацыі прыводзяць да поліпрагмазіей і лішнім выдаткам на лячэнне. Пры цяжкай абструкцыі, дыхальнай недастатковасці праводзіцца кіслародная тэрапія. Фізіятэрапеўтычныя электропроцедуры пры бранхітах не паказалі эфектыўнасці іх прымянення толькі зацягвае лячэнне. Масаж, постуральная дрэнаж, наадварот, маюць выдатны эфект, асабліва пры абструктыўная бранхіце. Згодна з пратаколам, для бронхолитическое тэрапіі на першых этапах лячэння бранхіяльнай абструкцыі рэкамендаваныя інгаляцыйныя адреномиметики і эуфиллин ўнутр, аднак перавага павінна аддавацца адреномиметикам, паколькі эуфиллин менш эфектыўны і ў 50% выпадкаў выклікае пабочныя эфекты. Складаным пытаннем з'яўляецца вызначэнне аб'ёму інфузорыя. Вострыя запаленчыя захворванні лёгкіх суправаджаюцца павышэннем сінтэзу АДГ і затрымкай вадкасці ў арганізме, якая лакалізуецца ў лёгкіх, забяспечваючы запаленчы ацёк у дадзеным выпадку бронх, і з'яўляецца адным з кампанентаў абструкцыі. Таму нутравенныя інфузорыя праводзяць толькі пры наяўнасці прыкмет абязводжвання. Пры іх адсутнасці сутачная патрэба ў вадкасці памяншаецца да 50%, з якіх пры неабходнасці, напрыклад, інфузорыя эуфиллина, парэнтэральных ўводзіцца не больш за 1/3 аб'ёму. Аб эфектыўнасці лячэбных мерапрыемстваў судзяць па зніжэнні частаты дыхання на 15 і больш у 1 хвіліну, памяншэння втяжений падатлівых месцаў грудной клеткі (пры цяжкай абструкцыі ў першую чаргу - мечападобнага атожылка, затым - яремной ямкі і межреберных) і інтэнсіўнасці экспираторных шумоў. У далейшым нармалізуецца тэмпература. Купіравання з'яў абструктыўная бранхіту адбываецца да 5-7-га дня, аднак шумнае дыханне пры турбоце можа захоўвацца да 10-14 дзён. Пры бранхіёлы дазвол працэсу больш павольнае (7-10 дзён). Адсутнасць эфекту ад праводжанай па пратаколе тэрапіі забяспечвае выказанае бронхолитическое і противоотечное дзеянне, паказвае на механічную закаркаванне бронх (напрыклад, запаленчыя дэтрытам) іншародным целам або на заганы развіцця бронх і патрабуе перагляду тактыкі вядзення хворага. Дзецям з прыкметамі гиперреактивности бронх і паўторнымі эпізодамі абструктыўная бранхіту апраўдана сочетанное прызначэнне спазмалітыкі і інгаляцыйныя ГКС, ужо ў якасці стартавай тэрапіі. Дадаткова пры абструктыўная бранхіце могуць прызначацца :? Муколітікі пераважна прамога дзеяння (АЦЦ) - пры вязкай трудноотделяемой макроцці сумесна з масажам і адэкватнай гідратацыі. Прызначэнне АЦЦ праводзіцца пад наглядам лекара, паколькі недахоп вадкасці можа прывесці да парадаксальнага эфекту - згушчэнне мокроты, а гипергидратация - да лішку мокроты; і тое, і іншае можа ўзмацніць бранхіяльную абструкцыю. Муколитическое эфект Амбраксол надыходзіць не раней 5 сутак, што абмяжоўвае яго прымяненне пры вострых сітуацыях.? Фузафунгин (Биопарокс) - пры спалучэнні з фарынгіту, для зніжэння ўзроўню бактэрыяльнай абсямененасці насаглоткі? Фенсперид (Эреспал) - як супрацьзапаленчае сродак ;? Інгаляцыйныя глюкокортикостероиды (ГКС) - пры доўга захоўваецца кашлю у дзяцей з трахеобронхитом ;? Паливизумаб (Синаджиз) - моноклональные антыцелы супраць РС-віруса выкарыстоўваюцца пры РС-віруснай бронхіоліт у дзяцей групы рызыкі (глыбока неданошаныя, дзеці з БЛД), яго ўжываюць і прафілактычна. Аднак, улічваючы высокі кошт прэпарата, шырокага прымянення ён не знайшоў. Найбольш складаная праблема - лячэнне вострага бронхиолита. Паколькі ў аснове захворвання ляжыць не бронхаспазм і ацёк, а механічная закаркаванне бранхіёлы эпітэліяльныя клеткамі і кампанентамі клеткавай праліферацыі, выкарыстанне класічных прэпаратаў для лячэння бранхіяльнай абструкцыі (бронхолитиков і ГКС) неэфектыўна. Шматлікія рандомізірованный кантраляваныя даследаванні паказалі, што бронхолитики (сальбутамола, ипратропий), а таксама інгаляцыі адрэналіну, ГКС - як сістэмныя (Преднізолон, дексаметазон), так і інгаляцыйныя (будесонид) - не ўплываюць на цяжар сімптомаў, іх працягласць і прагноз бронхиолита. Больш за тое, у некаторых даследаваннях выяўлена пагаршэнне клінічных і функцыянальных параметраў пры выкарыстанні ?? - Адреномиметиков. Паказана таксама, што прымяненне ГКС спрыяе персистенции РС-вірусаў у эпітэліі дыхальных шляхоў і павышае рызыку рэцыдываў абструкцыі і бранхіяльнай астмы. Таму ў цяперашні час у дачыненні да гэтых прэпаратаў існуюць наступныя рэкамендацыі. Першае: пры бранхіёлы не павінна быць руціннага выкарыстання бронхолитиков. Пры адсутнасці клінічнага паляпшэння на фоне прызначэння ?? - Адреномиметиков іх далейшае выкарыстанне павінна быць спынена. Другое: сістэмныя і інгаляцыйныя ГКС не павінны рэкамендаваць для лячэння вострага бронхиолита, за выключэннем дзяцей, якія маюць цяжкую форму хваробы і / або прыкметы гиперреактивности дыхальных шляхоў (паўторная абструкцыя, бранхіяльная астма, пневмопатии і ШВЛ ў перыяд нованароджанасці ў анамнезе і т. Д ). У Аўстраліі ГКС ніколі не выкарыстоўваліся для лячэння бронхиолита незалежна ад яго цяжару. Аснову лячэння вострага бронхиолита складаюць сімптаматычныя мерапрыемствы :? мінімальнае ўмяшанне і маніторынг дапамогай пульсоксиметрии насычэння крыві кіслародам ;? дастатковая аксігенацыя (уключаючы СРАР і ШВЛ), адэкватная гідратацыі. Таму праграма інфузійных тэрапіі прадугледжвае пакрыццё паталагічных страт пры абмежаванні физпотребности на 20-50%, санацыю верхніх дыхальных шляхоў, забеспячэнне насавога дыхання, у тым ліку з выкарыстаннем інтраназальной деконгестантов. Востры бранхіёлы, такім чынам, з'яўляецца самолимитирующимся захворваннем з павольным спантанным паляпшэннем, для якога характэрна выяўленая поліпрагмазіей. У цяперашні час прадугледжваюцца альтэрнатыўныя метады лячэння вострага бронхиолита ў дзяцей, напрыклад інгаляцыі 3% -га і 5% -га раствора Na Cl тры разы на дзень, якія апынуліся эфектыўнымі пры лячэнні лёгкага бронхиолита на амбулаторным этапе. На этапе стацыянарнага лячэння гэтая тэрапія дазволіла скараціць тэрміны шпіталізацыі з 3,5 ± 2,9 дня да 2,6 ± 1,9 дня, якія-небудзь пабочныя эфекты такой тэрапіі ні былі выяўленыя. У цяперашні час даследуецца камбінаваная тэрапія бронхиолита інгаляцыямі гіпертанічнага раствора і бронхолитиков (вентолин, адрэналін). Так, у працы Khаlid Al-Ansari прызначэння эпинефрина сумесна з растворамі Na Cl рознай канцэнтрацыі - 0,9%, 3% і 5% - кожныя 04:00 пры цяжкім бронхіоліт у дзяцей першага паўгоддзя жыцця паказала вялікую эфектыўнасць канцэнтраваных раствораў солі, тэрміны шпіталізацыі склалі адпаведна 4,2 + 1,11, 4,0 + 1,22 і 3,69 + 1,09 дня, пабочных рэакцый таксама не было. Праведзена шмат даследаванняў па выкарыстанні змаганьні з РС-віруснай прэпарата рибавирина ў дзяцей з РС-віруснай бронхиолитом. Аднак яго эфектыўнасць не даказаная. Прэпарат мае токсичиностью, патэнцыйнай мутагенамі і высокай коштам, і таму ў большасці краін ён не рэкамендаваны да ўжывання. Улічваючы практычна выключна вірусную этыялогію бронхиолита ў дзяцей груднога ўзросту, антыбактэрыйная тэрапія не паказана. Бактэрыяльныя ўскладненні ў выглядзе вострага сярэдняга атыту развіваюцца ў 0-7% хворых з цяжкім цягам РС-віруснай бронхиолита, і ў 5-12% РС-негатыўных выпадкаў. Іншыя бактэрыяльныя ўскладненні вострага бронхиолита сустракаюцца яшчэ радзей. Доўгае (больш за 2 тыдняў) захаванне дыхальных расстройстваў, дыфузных крепитирующих хрыпаў ў лёгкіх, прагрэсавальнае нарастанне дыхальнай недастатковасці на фоне ўстойлівай фебрільной тэмпературы або хвалепадобнае працягу сімптомаў можа паказваць на трансфармацыю вострага бронхиолита ў аблітэрацыйны бранхіёлы, этыялогія якога звычайна звязана з адэнавіруснай інфекцыяй (3 7 і 21-га тыпаў). Пры падазрэнні на развіццё Аблітэрыўны бронхиолита да лячэння дадаткова да бронхолитикам прыкладаюцца :? антыбіётыкі шырокага спектру дзеяння (цефтриаксон), паколькі наяўнасць бактэрыяльнай мікрафлоры ў агменях фарміруецца фіброзу можа прывесці да прагрэсаванню дэструктыўных змяненняў у бронхах, аж да развіцця Бронхаэктатычная хваробы, аднак на ход самога Аблітэрыўны бронхиолита антыбіётыкі не ўплываюць і рэкамендуюцца не ўсімі аўтарамі ;? сістэмныя ГКС ўнутр 1 мг / кг Преднізолон на працягу 3-6 месяцаў з мэтай падаўлення запалення і запаволенне фиброзирования ў лёгкіх ;? на ранніх этапах целесо-вобразна выкарыстання гепарыну па 100-200 ЕД / кг / суткі? Аб? тэрапія па сведчаннях, уключаючы СРАР або ШВЛ? па сведчаннях пры з'яўленні прыкмет лёгачнай гіпертэнзіі, інгібітары АПФ, сілденафіл і інш.;? мінімум інфузорыя (не больш за 15-20 мл / кг / сут). Мы правялі аналіз 89 гісторый хвароб дзяцей, якія лячыліся ў чатырох аддзяленнях вострых рэспіраторных інфекцый ГДИКБ з дыягназам «ВРВІ, ринофарингит, абструктыўная бранхіт». Указанняў на ўскладненае працягу ВРВІ, спадарожныя захворванні не было, групы хворых у аддзяленнях былі досыць аднастайныя. Сярэдні ўзрост дзяцей склаў 9,6 месяца. Большасць (80%) паступілі ў першы тыдзень хваробы (у першыя 3 дня - 36 дзяцей (40%), на 4-7-ы дзень - такое ж іх колькасць). 40% (36 дзяцей) атрымлівалі антыбактэрыйную тэрапію на амбулаторным этапе. З іх у 90% выпадкаў (32 хворых) прызначаліся лактамным антыбіётыкі: амоксіціллін - 13 чалавек (40,6%), амоксіціллін / клавуланат - 14 чалавек (44%), цефуроксим - 5 чалавек (15,6%). Макролидные антыбіётыкі прызначаліся ў 4 (10%) выпадках антыбактэрыйнай тэрапіі. Дыягностыка сіндрому бранхіяльнай абструкцыі не заўсёды была карэктнай: з 89 гісторый хваробы не было указанняў на праводзімую перкусія ў 29 выпадках, удзел дапаможнай мускулатуры - у 65 выпадках. У 10 хворых дыягназ абструктыўная бранхіту быў не абгрунтаваны: не было экспираторной дыхавіцы ў 9 хворых, а ў 2 дыхавіца была инспираторной, што характэрна для абструкцыі верхніх дыхальных шляхоў. У 10 хворых з 89 была апісана класічная клініка вострага бронхиолита з дыфузнымі крепитирующими хрыпамі і выяўленай дыхальнай недастатковасцю. Клінічны дыягназ у гэтай групы хворых таксама быў «востры абструктыўная бранхіт». Гэта не супярэчыць МКБ Х, аднак мэтазгодна адрозніваць гэтыя віды паталогіі. Падыходы да лячэння дзяцей з вострым абструктыўная бранхітам ў клініцы істотна адрозніваліся у розных аддзяленнях. Антыбактэрыйную тэрапію атрымліваў 91% дзяцей у двух аддзяленнях, 71% - у трэцім і 43% - у чацвёртым. У цэлым 74% (66 чалавек) дзяцей з дадзенай паталогіяй атрымалі антыбактэрыйную тэрапію, сярэдні курс склаў 4,9 дня. Паколькі востры абструктыўная бранхіт мае пераважна вірусную этыялогію, а спадарожная інфекцыйная паталогія ў абследаваных дзяцей адсутнічала, антыбактэрыйная тэрапія была празмернай і залежала ад індывідуальных падыходаў лекараў, з пункту гледжання доказнай медыцыны недапушчальна.