Нестабільная стэнакардыя - кафедра шпітальнай хірургіі - паслядыпломную адукацыю лекараў

Нестабільная стэнакардыя У цяперашні час няма агульнапрынятага вызначэння паняцця "нестабільная стэнакардыя». Між тым з кожным годам расце колькасць публікацый пра хворых з вострымі засмучэннямі каранарнага кровазвароту, якіх вядомы кардыёлаг С. Conti (1977) аб'яднаў у групу хворых з нестабільнай стэнакардыяй. Раней у дачыненні да хворых з гэтым сіндромам выкарыстоўвалі самыя разнастайныя вызначэння, у тым ліку такія, як «предынфарктном стэнакардыя», «пагрозлівы інфаркт міякарда», «прамежкавы сіндром», «вострая каранарная недастатковасць» і т. Д Нестабільная стэнакардыя гэта часовае клінічны стан, які складаецца ў з'яўленні прыступаў стэнакардыі ў асоб, ня цярпелі раней іБС, або пагаршэнні іх стану з папярэдняй стабільнай стэнакардыяй. Ранні вяртання прыступаў стэнакардыі ў хворых з вострым інфарктам міякарда ў перыяд аднаўлення (рэабілітацыі) таксама варта разглядаць як нестабільны стан. Нестабільная стэнакардыя можа завяршыцца поўным выздараўленнем хворага, пераходам у стабільнай стэнакардыяй, развіццём вострага інфаркту міякарда і раптоўнай смерцю ад вострай каранарнай недастатковасці. Патагенез нестабільнай стэнакардыі да цяперашняга часу з'яўляецца прадметам інтэнсіўных спрэчак і рознагалоссяў, тлумачыцца адсутнасцю выразных, уласцівых толькі гэтаму сіндрому патогномонічності прыкмет. Даказана, што анатамічнай асновай нестабільнай стэнакардыі, як і стабільнай, з'яўляецца стенозирующий атэрасклероз венечных артэрый сэрца, які, па дадзеных розных аўтараў, назіраецца пры гэтым сіндроме ў 90-95% выпадкаў. Аднак характар ??і цяжар паразы каранарных сасудаў ў хворых з нестабільнай і стабільнай стэнакардыяй могуць быць ідэнтычнымі. Пры нестабільнай стэнакардыі могуць быць множныя цяжкія паразы практычна ўсіх асноўных каранарных артэрый, але ў некаторых хворых істотных змен каранарных сасудаў не назіраецца. Па дадзеных, заснаваным на назіранні больш чым 400 хворых з нестабільнай стэнакардыяй, у 6% венечных посуд ня былі ўражаны атэрасклерозам, у 25% была параза адной каранарнай артэрыі сэрца, у 37% - двух сасудаў і ў 32% - трох каранарных сасудаў і больш . У 7-10% хворых пры нестабільнай стэнакардыі назіралася паразу ствала левай каранарнай артэрыі. Частата і ступень паразы асобных венечных артэрый пры нестабільнай стэнакардыі прыкладна такія ж, як і пры іншых формах хранічнай стэнакардыі. Такім чынам, у цяперашні час няма падстаў казаць пра якія-небудзь характэрныя асаблівасці паразы каранарных сасудаў пры гэтым сіндроме. Праўда, некаторыя аўтары лічаць, што ў хворых з нестабільнай стэнакардыяй паразу каранарных артэрый лакалізуецца праксімальней, а плошча стенозирующего атэрасклератычнай паразы значна перавышае такую ??ў хворых са стабільнай стэнакардыяй. Іншыя аўтары важную ролю ў патагенезе нестабільнай стэнакардыі адводзяць функцыянальнай непаўнавартаснасці компенсаторной коллатерального кровазвароту ў адказ на прагрэсавальны стенозирующий атэрасклератычных працэс. Істотнае значэнне ў патагенезе нестабільнай стэнакардыі мае таксама спазм венечных артэрый. Пацвярджэннем сказанага можа служыць даследаванне A. Maseri і соавт. (1982), якія паказалі, што спантанныя прыступы стэнакардыі, вельмі характэрны для нестабільнай стэнакардыі, часта не абумоўлены павышэннем «метабалічных запытаў» міякарда, якія перавышаюць магчымасці каранарнага рэзерву; акрамя таго, часам гэтыя прыступы ўзнікаюць у хворых без ангиографически бачных ?? паражэнняў каранарных артэрый. У гэтых выпадках прычынай прыступу стэнакардыі, на думку аўтараў, можа быць спазм венечных артэрый, які змяняе патрэбнасць міякарда ў кіслародзе і магчымасць дастаўкі крыві да цягліцы сэрца. Спазм венечных артэрый можа ўзнікаць як у значна здзіўленых каранарных сасудах, так і ў нармальных. Такім чынам, можна лічыць, што ў аснове развіцця нестабільнай стэнакардыі важную ролю гуляюць тыя ж фактары, што і пры хранічнай іБС, а менавіта: 1) стенозирующий атэрасклероз каранарных артэрый 2) спазм венечных сасудаў сэрца; 3) адсутнасць або функцыянальная непаўнавартаснасць компенсаторной коллатерального кровазвароту ў адказ на стенозирующий атэрасклератычных працэс у каранарных артэрыях. Класіфікацыя У цяперашні час няма агульнапрынятай класіфікацыі нестабільнай стэнакардыі. Гэта ў значнай ступені ўскладняе інтэрпрэтацыю дадзеных розных аўтараў, прысвечаных гэтаму сіндрому. З мноства прапанаваных класіфікацый найбольшае распаўсюджванне атрымалі класіфікацыі Паркера (1976) і Конці (1977), якія ўключаюць наступныя формы: 1) упершыню ці зноў паўстала стэнакардыя 2) стэнакардыя напругі з тэндэнцыяй да прагрэсаванню захворванні (crescendo) 3) стэнакардыя спакою; 4) постинфарктная стэнакардыя. Найбольш мэтазгодным з'яўляецца вылучэнне тых формаў нестабільнай стэнакардыі, якія ў значнай ступені адрозніваюцца адзін ад аднаго па клінічнаму плыні і прагнозу, але падобныя тым, што ва ўсіх ёсць абвастрэнне ИБС. Кіруючыся гэтым становішчам, мы вылучаем тры формы нестабільнай стэнакардыі; 1) упершыню ці зноў паўстала стэнакардыя, т. Е З'яўленне прыкмет стэнакардыі з тэндэнцыяй да прагрэсаванню ў хворых без папярэдняга анамнезу стэнакардыі або працяглага яе адсутнасці; 2) прагрэсавальная стэнакардыя, т. Е Значнае пагаршэнне клінічнага стану хворых ИБС (пачашчэнне прыступаў стэнакардыі, змены іх характару і адказы на прыём нітрагліцэрыну) 3) постинфарктная стэнакардыя, т. Е Аднаўленне прыступаў стэнакардыі ў бліжэйшыя дні або тыдні пасля вострага інфаркту міякарда. Пастаноўка дыягназу нестабільнай стэнакардыі, на думку большасці аўтараў, з'яўляецца правамерным на працягу першых двух месяцаў пасля з'яўлення вышэйзгаданых прыкмет. Клініка У клініцы нестабільнай стэнакардыі, як і звычайнай стабільнай стэнакардыі, асноўным з'яўляецца болевы сіндром. Змяняюцца толькі інтэнсіўнасць і характар ??яго, гэтак жа як і рэакцыя на коронароактивных прэпараты. Як правіла, пры нестабільнай стэнакардыі назіраюцца цяжкія прыступы стэнакардыі напругі і супакою, асабліва ў асоб з хранічнай ИБС. Яны могуць насіць нарастаючы характар ??па інтэнсіўнасці, частаце і працягласці з пашырэннем абласцей иррадиации болю. Коронароактивных прэпараты не заўсёды аказваюць купіруе дзеянне, у той час як да абвастрэння яны былі эфектыўнымі ў большасці выпадкаў. Некаторыя аўтары паказваюць на хвалепадобны характар ??болевага сіндрому, т. Е Прыступ стэнакардыі з кароткачасовымі (2-5 мін) паслаблення болю доўжыцца 11 / 2-2 ч. Пры нестабільнай стэнакардыі назіраюцца прыступы стэнакардыі напругі і супакою, акрамя таго, характэрна пашырэнне зоны иррадиации болю. Для хворых з упершыню ўзнікла стэнакардыяй характэрныя інтэнсіўнасць, упартасць і працягласць прыступаў з першых дзён. У шматлікіх хворых непасрэднай прычынай, правакуе нестабільную стэнакардыю, з'яўляецца нервова-псіхічнае або фізічная перанапружанне. Нярэдка існаваньня нестабільнай стэнакардыі спрыяюць абвастрэння спадарожных захворванняў (грып, ангіна, рэспіраторныя захворванні і інш.). Вялікае значэнне ва ўзнікненні продромальном станаў мае раптоўнае і рэзкае павелічэнне фізічнай або разумовай нагрузкі. Дыягностыка Пры пастаноўцы дыягназу варта памятаць, што нестабільная стэнакардыя гэта выключна клінічны сіндром без якіх-небудзь дакладных па-тогномоничних лабараторна-інструментальных прыкмет. Такім чынам, менавіта клінічны стан хворых павінна вызначаць дыягназ нестабільнай стэнакардыі, усе астатнія метады дыягностыкі павінны гуляць толькі дапаўняе ролю. Пры ўстанаўленні дыягназу нестабільнай стэнакардыі важнае значэнне мае старанна сабраны анамнез. Мэтанакіраваны апытанне хворага дазваляе ў большасці выпадкаў не толькі паставіць дыягназ нестабільнай стэнакардыі, але і вызначыць яе тып. Важнае значэнне ў дыягностыцы мае вывучэнне працягласці прыступу стэнакардыі. Калі звычайны прыступ стэнакардыі, як правіла, доўжыцца нядоўга і праходзіць адразу ж пасля прыёму нітрагліцэрыну, то пры нестабільнай стэнакардыі часта мае месца працяглы і часам не купіруецца нітрагіцэрынам прыступ. Пры нестабільнай стэнакардыі мяняюцца таксама характар ??і частата прыступаў стэнакардыі. Электракардыяграфічнага дыягностыка пры нестабільнай стэнакардыі дазваляе ў большай часткі хворых выявіць ўзмацненне прыкмет гіпаксіі міякарда, з'яўленне новых участкаў ішэміі, нярэдка парушэнні рытму. Аднак у часткі хворых адсутнічаюць змены на ЭКГ ў спакоі, і прыкметы гіпаксіі міякарда могуць з'яўляцца толькі пры прыступах илифармакологических пробах. Метад сутачнага Моні-торирования ЭКГ можа аказаць істотную дапамогу ў дыягностыцы нестабільнай стэнакардыі і ацэнцы цяжару клінічнага стану хворага. Ён дае магчымасць рэгістраваць частату і выяўленасць зрушэння сегмента ST ад электрычнай ізалініі, т. Е Дапамагае выяўляць часовыя электракардыяграфічнага прыкметы гіпаксіі міякарда, рэгістраваць парушэнні рытму і праводнасці, ацаніць іх выяўленасць і характар. Метад таксама важны для ацэнкі вынікаў лячэння нестабільнай стэнакардыі. Пытанне аб электракардыяграфічнага даследаванні з выкарыстаннем фармакалагічных і нагрузачных спроб у дыягностыцы нестабільнай стэнакардыі з'яўляецца спрэчным. Некаторыя аўтары выкарыстоўваюць велоерго-метраў пры нестабільнай стэнакардыі для выяўлення электракардыяграфічнага прыкмет гіпаксіі міякарда і вывучэння рэзервовых магчымасцяў каранарнага кровазвароту, а ергоновиновую пробу-для вывучэння ролі спазму сасудаў ў этыялогіі прыступаў стэнакардыі. Аднак у названых вышэй даследаваннем толькі звяртацца ў тых выпадках, калі дыягназ нестабільнай стэнакардыі не выклікае сумненняў. Іх можна рэкамендаваць толькі для дыферэнцыяльнай дыягностыкі. Прымяненне радыенукліднай тамаграфіі сэрца з выкарыстаннем 201TL і круціцца гама-камеры павялічвае дазвол сцинтиграфии міякарда ў выяўленні дэфектаў перфузии пры нестабільнай стэнакардыі. Метады радыенукліднай дыягностыкі неабходныя для правядзення дыферэнцыяльнай дыягностыкі паміж нестабільнай стэнакардыяй і вострым інфарктам міякарда. Выкарыстанне для гэтых мэтаў 199Tc-Sn дазваляе дыягнаставаць свежыя очаговые пашкоджанні міякарда. Радыенукліднай вентрикулография дазваляе ацаніць функцыянальнае стан левага страўнічка шляхам вывучэння фракцыі выкіду левага страўнічка. Эхокардиография дазваляе ацаніць скарачальную функцыю левага страўнічка пры нестабільнай стэнакардыі, а таксама часовыя парушэнні рэгіянальных скарачальнасці міякарда, якія могуць суправаджаць прыступ стэнакардыі. Біяхімічныя даследаванні дазваляюць выяўляць павышаную актыўнасць шэрагу ферментаў у крыві, у прыватнасці КФК, ЛДГ іх изоферментов, сведчыць аб незваротных зменах у міякардзе. Такім чынам, гэтыя даследаванні неабходныя для правядзення дыферэнцыяльнага дыягназу паміж нестабільнай стэнакардыяй і вострым інфарктам міякарда. Варта памятаць, што для выяўлення падвышанай актыўнасці ферментаў аднаразовых даследаванняў крыві недастаткова, і толькі серыйныя аналізы з'яўляюцца адэкватнымі для дакладнай дыягностыкі пашкоджанні міякарда. Яны выяўляюць падвышэнне актыўнасці ферментаў на 19% часцей, чым аднаразовыя плота крыві. Ангіяграфія каранарных артэрый сэрца і левая вентрикулография пры нестабільнай стэнакардыі маюць на мэце-вывучэнне ступені і характару паразы каранарнага рэчышча, вывучэння функцыянальнага стану каранарнага кровазвароту і левага жа- лудочка. У часткі хворых, якая, на думку аўтараў складае 5-10%, адсутнічае ангиографическая карціна паразы каранарных артэрый. У такіх выпадках для ўдакладнення патогенетіческіх механізмаў стэнакардыі мэтазгодна выконваць Ангіяграфія ў спалучэнні з ергоновиновой прабой. У выніку гэтага даследавання можна даказаць наяўнасць спазму каранарных артэрый і яго ролю ва ўзнікненні гіпаксіі міякарда і прыступаў стэнакардыі. Спазм венечных артэрый у хворых з нестабільнай стэнакардыяй можа ўзнікаць як у здзіўленых, так і ў здаровых участках каранарных артэрый. Ацэнка дадзеных ангіяграфіі пры нестабільнай стэнакардыі праводзіцца такім жа чынам, як і пры іншых формах ИБС. Левая вентрикулография пры нестабільнай стэнакардыі дазваляе ацаніць як агульную, так і рэгіянальных скарачальную функцыю міякарда левага страўнічка. З мэтай вызначэння парушэнняў кінетыкі сценак левага страўнічка варта шырока выкарыстоўваць дадзеныя левай вентрикулографии да і пасля прызначэння нітрагліцэрыну і іншых коронароактив ных прэпаратаў. Знікненне або значнае памяншэнне асинергии сценак левага страўнічка пасля прыёму нітрагліцэрыну можа паказваць на абаротны гіпаксічная характар ??пашкоджанні функцыі міякарда. Паказанні да каранаграфія і левай вентрикулографии пры нестабільнай стэнакардыі тыя ж, што і пры хранічных формах ИБС. Застаецца толькі спрэчным пытанне аб тэрмінах выканання даследаванні пасля ўзнікнення сіндрому. Улічваючы, што прыкладна ў 80% хворых з нестабільнай стэнакардыяй атрымоўваецца пры кансерватыўнай тэрапіі стабілізаваць стан, мэтазгодна дачакацца адноснай стабілізацыі стану і толькі пасля гэтага выканаць Ангіяграфія каранарных артэрый і левую вентрикулографию. Аднак у тых выпадках, калі, нягледзячы на ??праводзімую інтэнсіўную лекавую тэрапію, стан хворага не паляпшаецца або хутка пагаршаецца, мэтазгодна зрабіць ургентных коро-нарографию і левую вентрикулографию, не чакаючы стабілізацыі працэсу. Даследаванні неабходна выконваць пры поўнай гатоўнасці да правядзення экстранай аперацыі аортакаранарнага шунтавання. Пры цяжкіх зацяжных прыступах стэнакардыі з парушэннем внутрисердечной гемадынамікі і функцыянальнай здольнасці левага страўнічка каранаграфія і левую вентрикулографию мэтазгодна спалучаць з внутриаортальная контрпульсация. Сучасныя прынцыпы лекавай тэрапіі нестабільнай стэнакардыі Пры выбары тактыкі лячэння хворых з нестабільнай стэнакардыяй трэба ўлічваць шэраг фактараў, сярод якіх найбольш важнымі з'яўляюцца ўзрост, падлогу, агульны стан хворых, спадарожныя захворванні, функцыянальны і арганічны стан левага страўнічка і каранарнага кровазвароту. Усё гэта набыло асоба важнае значэнне з тых часоў, як атрымалі шырокае распаўсюджванне каранарная хірургія, транслюминальная ангіяпластыка каранарных артэрый, внутриаортальная контрпульсация і інш. Гэта паставіла кардыёлагаў перад складанай задачай выбару найбольш адекватногометода лячэння ў кожным асобным выпадку на самых ранніх этапах захворвання. Сам факт вылучэння сіндрому нестабільнай стэнакардыі з агульнай назалогіі хворых ИБС быў прадыктаваны неабходнасцю асабліва інтэнсіўнага назірання і лячэння гэтых хворых. Існуе мноства схем лячэння хворых з нестабільнай стэнакардыяй. У ИССХ ім. А. Н. Бакулева АМН СССР распрацавана пэўная тактыка лячэбна-дыягнастычных мерапрыемстваў пры нестабільнай стэнакардыі (схема 5.1). Як відаць з гэтай схемы, хворых з дыягназам нестабільнай стэнакардыі варта шпіталізаваць у палаты інтэнсіўнай тэрапіі, дзе праводзяць дбайнае электракардыяграфічнага, біяхімічнае і гемадынамічнымі назірання і падбор аптымальнай тэрапіі. Лекавая тэрапія павінна пачынацца з пралангаваных нітратаў і прэпаратаў, якія блакіруюць адренорецепторы (пры гэтым варта памятаць, што непажадана дапускаць паражэнняў пульса ніжэй 50 у хвіліну, зніжэнне артэрыяльнага ціску ў нормотоников ніжэй за 100 мм рт. Ст., А ў хворых з артэрыяльнай гіпертаніяй - ніжэй на 20-30 мм рт. арт. ад зыходнага). Пры падазрэнні на наяўнасць у хворага спастычнага кампанента венечных артэрый да праводжанай тэрапіі варта дадаць антаганісты кальцыя. У выпадку адсутнасці жаданага эфекту пры пераральнай тэрапіі да праводжанай тэрапіі варта дадаць інфузорыя нітрагліцэрыну, пачынаючы з 4 мг / гадзіну. Пры інфузорыя гэтага прэпарата ў тых ці іншых дозах у большасці выпадкаў спыняюцца прыступы стэнакардыі. Пры лячэнні нестабільнай стэнакардыі таблеціраваны-ваннымі нітратамі, блокаторы адренорецепторов атрымоўваецца дасягнуць стабілізацыі стану ў 45% хворых, а пры даданні да тэрапіі нутравенных уліванняў нітрагліцэрыну і антаганістаў кальцыя лік такіх хворых павялічваецца да 80%. Пасля паляпшэння стану хворых тэрапеўтычная тактыка такая ж, як і пры стабільнай стэнакардыі. Прыкладна ў 20% хворых з нестабільнай стэнакардыяй, нягледзячы на ??праводзімую інтэнсіўную лекавую тэрапію, не ўдаецца дасягнуць стабілізацыі стану. Гэта абумоўлена шэрагам фактараў.