Прычыны болі ў грудзях | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Асноўныя прычыны болі ў грудзях: захворванні апорна-рухальнага апарата: рэберны хондрит, пералом рабра; сардэчна-сасудзістыя захворванні: ішэмія сэрца, выкліканая атэрасклерозам сасудаў сэрца; нестабільная / стабільная стэнакардыя сардэчная ішэмія, выкліканая каранарным вазоспазма (грудная жаба) сіндром пролапс мітральнага клапана; сардэчная арытмія; перыкардыт. страўнікава-кішачныя захворванні: гастроэзофагеальной рэфлюкс, спазм стрававода, язва страўніка і дванаццаціперснай кішкі, захворванні жоўцевай бурбалкі; трывожныя стану: нявызначаная трывога або "стрэс", панічныя засмучэнні; лёгачныя захворванні: плевродиния (плевралгия), востры бранхіт, пнеўманія неўралагічныя захворванні; нехарактэрна пэўная або нетыповая боль у грудзях. Боль у грудзях не абмяжоўваецца пэўнай узроставай групай, але часцей сустракаецца ў дарослых, чым у дзяцей. Самы высокі працэнт назіраецца сярод дарослых старэйшыя за 65 гадоў, а на другім месцы - пацыенты мужчынскага полу ва ўзросце ад 45 да 65 гадоў. Частата пастаноўкі дыягназаў, па ўзросце і падлозе Не менш цяжкім аказваецца і становішча лекара пры першапачатковай трактоўцы болю, калі ён спрабуе звязаць яе з паталогіяй таго ці іншага органа. Назіральнасць клініцыстаў мінулага стагоддзя дапамагала ім сфармуляваць здагадка пра патагенез болю - калі прыступ болю ўзнікае без прычыны і спыняецца самастойна, то верагодна, боль мае функцыянальны характар. Працы, прысвечаныя дэталёваму аналізу болі ў грудной клетцы, нешматлікія; групоўкі боляў, прапанаваныя ў іх, далёкія ад дасканаласці. Гэтыя недахопы абумоўлены аб'ектыўнымі цяжкасцямі аналізу адчуванняў хворага. Складанасць інтэрпрэтацыі болевых адчуванняў ў грудзях абумоўлена ?? яшчэ і тым, што выяўляецца паталогія таго ці іншага органа грудной клеткі або касцёва-цягліцавага адукацыі яшчэ не азначае, што менавіта яна з'яўляецца крыніцай болю; інакш кажучы, выяўлення таму карыснай не азначае, што прычына болевых адчуванняў дакладна вызначана. Пры ацэнцы пацыентаў з болем у грудзях, лекар павінен ўзважыць усе адпа ведныя варыянты патэнцыйных прычын болі, вызначыць, калі неабходна ўмяшанне, і зрабіць выбар сярод практычна неабмежаванага колькасці дыягнастычных і тэрапеўтычных стратэгій. Усё гэта неабходна ажыццявіць, адначасова рэагуючы на ??дыстрэс, які перажываюць пацыенты, занепакоеныя наяўнасцю небяспечнага для жыцця захворвання. Складанасць у дыягностыцы яшчэ больш ўскладняецца тым фактам, што боль у грудзях часта ўяўляе сабой складанае ўзаемадзеянне псіхалагічных, паталагічных і псіхасацыяльных фактараў. Гэта робіць яе найбольш тыповай праблемай у першаснай медыцынскай дапамогі. Пры разглядзе болі ў грудзях неабходна ўлічваць (як мінімум) наступныя пяць элементаў: спрыяльныя фактары; характарыстыку прыступу болю; працягласць болевых эпізодаў; характарыстыку уласна болю; фактары, здымаюць боль. Пры ўсёй шматстатнасці прычын, якія выклікаюць болевыя адчуванні ў грудной клетцы, болевыя сіндромы можна згрупаваць. Падыходы да групоўкам могуць быць рознымі, але ў асноўным яны пабудаваны па назалагічных або арганным прынцыпе. Умоўна можна вылучыць 6 наступных груп: Болі, абумоўленыя захворваннямі сэрца (так званыя сардэчныя болі). Гэтыя болевыя адчуванні могуць быць вынікам паражэння або дысфункцыі каранарных артэрый - коронарогенные болю. У паходжанні некоронарогенных боляў "каранарны кампанент" не ўдзельнічае. У далейшым мы будзем ужываць тэрміны "сардэчны болевы сіндром", "сардэчныя болі", разумеючы іх сувязь з той ці іншай паталогіяй сэрца. Болю, выкліканыя паталогіяй буйных сасудаў (аорта, лёгачная артэрыя і яе разгалінавання). Балі абумоўлены паталогіяй бронхолегочного апарата і плевры. Болю, звязаныя з паталогіяй пазваночніка, пярэдняй грудной сценкі і цягліц плечавага пояса. Болю, абумоўленыя паталогіяй органаў міжсцення. Болю, звязаныя з захворваннямі органаў брушной поласці і паталогіяй дыяфрагмы. Болю таксама дзеляцца на вострыя і доўга існуючыя, з відавочнай прычынай і без на тое прычыны, "бяспечныя" і болю, служачыя праявай небяспечных для жыцця станаў. Натуральна, што ў першую чаргу неабходна ўсталяваць, небяспечная боль ці не. Да "небяспечным" боляў адносяцца ўсе разнавіднасці ангинозных (коронарогенных) боляў, боль пры тромбаэмбаліі лёгачнай артэрыі (ТЭЛА), расслойваць анеўрызма аорты, спантанны пневмоторакс. Да "бяспечным" - болі пры паталогіі межреберных цягліц, нерваў, касцёва-храстковых утварэнняў грудной клеткі. "Небяспечныя" болю суправаджаюцца раптам развіўся цяжкім станам або выяўленымі парушэннямі функцыі сэрца або дыхання, адразу дазваляе звузіць кола магчымых захворванняў (востры інфаркт міякарда, ТЭЛА, анеўрызма аорты, спантанны пневмоторакс). Асноўныя прычыны вострай болі ў грудзях, што ўяўляюць небяспеку для жыцця: кардыялагічныя: вострая або нестабільная стэнакардыя, інфаркт міякарда, анеўрызма аорты лёгачныя: лёгачная эмбалія напружаны пневмоторакс. Варта адзначыць, што правільная інтэрпрэтацыя болі ў грудной клетцы цалкам магчыма пры звычайным фізікальнай абследаванні хворага з выкарыстаннем мінімальнага ліку інструментальных метадаў (звычайна электракардыяграфічнага і рэнтгеналагічнае даследаванні). Памылковае зыходнае прадстаўленне аб крыніцы болю, акрамя павелічэння тэрміну абследавання хворага, нярэдка прыводзіць да цяжкіх наступстваў. Анамнез і дадзеныя фізікальнага агляду для вызначэння прычын болі ў грудзях Кардиалгии (неангинозние болю). Кардиалгии, абумоўленыя тымі ці іншымі захворваннямі сэрца, сустракаюцца даволі часта. Па сваім паходжанні, значэнні і месцы ў структуры захворвання насельніцтва гэтая група боляў вельмі неаднастайная. Прычыны падобных боляў і патагенез іх вельмі разнастайныя. Захворвання або стану, пры якіх назіраюцца кардиалгии, наступныя: Першасныя або другасныя сардэчна-сасудзістыя функцыянальныя расстройствы - так званы сардэчна-судзінкавы сіндром неўратычнага тыпу або нейроціркуляторной дістонія. Захворвання перыкарда. Запаленчыя захворванні міякарда. Дыстрафія сардэчнай мышцы (анеміі, якая прагрэсуе цягліцавая дыстрафія, алкагалізм, авітаміноз ці галаданне, гіпертіреоз, гіпатэрыёз, катехоламиновые ўздзеяння). Як правіла, неангинозние болю адрозніваюцца дабраякасны, паколькі не суправаджаюцца каранарнай недастатковасцю і не прыводзяць да развіцця ішэміі або некрозу міякарда. Аднак у хворых з функцыянальнымі засмучэннямі, якія прыводзяць да павышэння (звычайна кароткачасовага) ўзроўню біялагічна актыўных рэчываў (катехоламінов), верагоднасць развіцця ішэміі ўсё ж існуе. Болі ў грудзях неўратычнага паходжання. Гаворка ідзе пра болевых адчуваннях у боласти сэрца, як аб адным з праяў неўрозу або нейроціркуляторной дістоніі (вегето-сасудзістай дістоніі). Звычайна гэта болі якая ныла або колючага характару, рознай інтэнсіўнасці, часам працяглыя (часы, суткі) або, наадварот, вельмі кароткачасовыя, імгненныя, пранізлівыя. Лакалізацыя гэтых боляў можа выклікаць не заўсёды сталая, практычна ніколі не бывае загрудинной. Болі могуць ўзмацняцца пры фізічнай нагрузцы, але звычайна пры псіхаэмацыйнай напругі, стомленасці, без выразнага эфекту прымянення нітрагліцэрыну, не змяншаюцца ў стане спакою, а часам, наадварот, хворыя лепш сябе адчуваюць пры руху. У дыягностыцы прымаецца пад увагу наяўнасць прыкмет неўратычнага стану, вегетатыўнай дысфункцыі (потлівасць, дермографизм, субфебрилитет, ваганні пульса і артэрыяльнага ціску), а таксама малады ці сярэдні ўзрост пацыентаў, пераважна жаночага полу. У гэтых хворых адзначаюцца падвышаная стамляльнасць, зніжэнне талерантнасці да фізічнай нагрузцы, неспакой, дэпрэсія, фобіі, ваганні пульса, артэрыяльнага ціску. У супрацьлегласць выяўленасці суб'ектыўных парушэнняў аб'ектыўнае даследаванне, у тым ліку з выкарыстаннем розных дадатковых метадаў, не выяўляе пэўнай паталогіі. Часам сярод гэтых сімптомаў неўратычнага паходжання аказваецца так званы гипервентиляционный сіндром. Гэты сіндром выяўляецца адвольным або міжвольным пачашчэннем і паглыбленнем дыхальных рухаў, тахікардыяй, якія ўзнікаюць у сувязі з неспрыяльнымі псіхаэмацыйныя ўздзеяннямі. Пры гэтым могуць узнікаць болі ў грудзях, а таксама парэстэзіі і цягліцавыя паторгванні ў канечнасцях ў сувязі з які ўзнікае рэспіраторным алкалоз. Ёсць назірання (цалкам пацверджаны), якія сведчаць аб тым, што гіпервентыляцыя можа прыводзіць да зніжэння миокардиапьного спажывання кіслароду і правакаваць коронароспазм з болямі і зменамі ЭКГ. Магчыма, што менавіта гіпервентыляцыя можа служыць прычынай з'яўлення боляў у вобласці сэрца пры правядзенні спробы з фізічнай нагрузкай ў асоб з вегето-сасудзістай дыстаніі. Для дыягностыкі гэтага сіндрому праводзіцца правакацыйная спроба з індукаваны гіпервентыляцыя. Хворага просяць дыхаць больш глыбока - 30-40 раз у мін на працягу 3-5 мін або да з'яўлення звычайных для хворага сімптомаў (боль у грудзях, галаўныя болі, галавакружэнне, дыхавіца, часам полуобморочное). З'яўленне гэтых сімптомаў у працэсе выканання пробы або праз 3-8 мін пасля яе заканчэння пры выключэнні іншых прычын болі мае цалкам пэўнае дыягнастычнае значэнне. Гіпервентыляцыя у некаторых хворых можа суправаджацца аэрафагія са з'яўленнем болевых адчуванняў або пачуццё цяжару ў верхняй частцы эпігастральнай вобласці з прычыны расцяжэння страўніка. Гэтыя болі могуць распаўсюджвацца ўверх, за грудзіну, у шыю і вобласць левай лапаткі, сімулюючы стэнакардыю. Такія болі ўзмацняюцца пры націску на эпігастральнай вобласці, у становішчы лежачы на ??жываце, пры глыбокім дыханні, памяншаюцца пры адрыжцы паветрам. Пры перкусіі знаходзяць пашырэнне зоны прасторы Траубе, у тым ліку тымпане над вобласцю абсалютнай тупасці сэрца, пры рэнтгенаскапіі - павялічаны страўнікавы бурбалка. Падобныя болі могуць узнікаць пры расцяжэнні газамі левага кута тоўстай кішкі. У гэтым выпадку болю нярэдка звязаны з заваламі і палягчаюцца пасля дэфекацыі. Пільны анамнез звычайна дазваляе вызначаць сапраўдную прыроду боляў. Патагенез сардэчных болевых адчуванняў пры нейроціркуляторной дістоніі смутны, што абумоўлена немагчымасцю іх эксперыментальнага прайгравання і пацверджання ў клініцы і эксперыменце у адрозненне ад ангинозных боляў. Магчыма, у сувязі з гэтым акалічнасцю шэраг даследчыкаў наогул ставяць пад сумнеў наяўнасць болі ў сэрцы пры нейроціркуляторной дістоніі. Падобныя тэндэнцыі найбольш распаўсюджаныя сярод прадстаўнікоў псіхасаматычнага напрамку ў медыцыне. Згодна з іх поглядаў, гаворка ідзе пра трансфармацыю псіхаэмацыянальных расстройстваў ў болевае адчуванне. Паходжанне болі ў сэрцы пры неўратычных станах знаходзіць тлумачэнне і з пазіцый корцік-вісцаральнай тэорыі, згодна з якой пры раздражненні вегетатыўных прыбораў сэрца ўзнікае паталагічная дамінанта ў цэнтральнай нервовай сістэме з адукацыяй заганнага круга. Ёсць падставы лічыць, што боль у сэрцы пры нейроціркуляторной дістоніі ўзнікае з прычыны парушэння метабалізму міякарда на фоне залішняга надпочечниковой стымуляцыі. Пры гэтым назіраецца зніжэнне ўтрымання ўнутрыклеткавага калія, актывацыя працэсаў дегидрирования, павышэнне ўзроўню малочнай кіслаты і павелічэнне патрэбы міякарда ў кіслародзе. Гиперлактатемия добра даказаным фактам пры нейроціркуляторной дістоніі. Клінічныя назіранні, якія сведчаць аб цеснай сувязі болевых адчуванняў у вобласці сэрца і эмацыйных уздзеянняў, пацвярджаюць ролю катехоламінов ў якасці пускавога механізму ўзнікнення болю. На карысць гэтага становішча сведчыць той факт, што пры ўнутрывенным увядзенні изадрина хворым нейроціркуляторной дыстаніі ў іх узнікаюць болі ў вобласці сэрца тыпу кардиалгии. Відавочна, катехоламиновой стымуляцыі можна растлумачыць таксама правакаванне кардиалгии пробай з гіпервентыляцыя, а таксама ўзнікненне яе на вышыні дыхальных расстройстваў пры нейроціркуляторной дістоніі. Пацвярджэннем гэтага механізму могуць служыць таксама станоўчыя вынікі лячэння кардиалгии дыхальнымі практыкаваннямі, накіраванымі на ліквідацыю гіпервентыляцыі. Пэўную ролю ў фармаванні і падтрыманні болевага сардэчнага сіндрому пры нейроціркуляторной дістоніі гуляе паток паталагічных імпульсаў, якія паступаюць з зон гипералгезии ў галіне цягліц пярэдняй грудной сценкі ў адпаведныя сегменты спіннога мозгу, дзе, паводле "варотнай" тэорыі, узнікае феномен суммации. Пры гэтым адзначаецца зваротны паток імпульсаў, выклікае раздражненне грудных сімпатычнай гангліяў. Безумоўна, мае значэнне і нізкі парог болевай адчувальнасці пры вегето-сасудзістай дыстаніі. Ва ўзнікненні болю могуць мець ролю такія, яшчэ недастаткова вывучаны фактары, як парушэнне мікрацыркуляцыі, змены реологіческіх уласцівасцяў крыві, павышэнне актыўнасці кининкалликреиновой сістэмы. Не выключана, што пры доўгім існаванні цяжкай вегето-сасудзістай дыстаніі магчымы яе пераход у ИБС з нязменным каранарнымі артэрыямі, пры якой балі абумоўлены спазмам каранарных артэрый. Пры накіраваным вывучэнні групы хворых з даказанай ИБС з нязменным каранарнымі артэрыямі было ўстаноўлена, што ўсе яны ў мінулым пакутавалі цяжкай нейроціркуляторной дыстаніі. Акрамя вегето-сасудзістай дыстаніі, кардиалгии назіраюцца і пры іншых захворваннях, але боль пры гэтым выказаная ў меншай ступені і звычайна ніколі не выступае ў клінічнай карціне хваробы на першы план. Паходжанне болю пры паразе перыкарда цалкам зразумела, бо ў перыкарда ёсць адчувальныя нервовыя канчаткі. Больш за тое, было паказана, што раздражненне тых ці іншых зон перыкарда дае розную лакалізацыю боляў. Напрыклад, раздражненне перыкарда справа выклікае болевыя адчуванні па правай сярэдзінна-ключичной лініі, а раздражненне перыкарда у вобласьці левага страўнічка суправаджаецца болем, якая распаўсюджваецца па ўнутранай паверхні левага пляча. Болю пры міякардыту рознага паходжання - вельмі часты сімптом. Інтэнсіўнасць іх звычайна невялікая, аднак у 20% выпадкаў іх прыходзіцца дыферэнцаваць з болем, абумоўленай ИБС. Болю пры міякардыту, верагодна, звязаны з раздражненнем нервовых канчаткаў, размешчаных у эпикарде, а таксама з запаленчым ацёкам міякарда (у вострай фазе хваробы). Яшчэ больш няпэўна паходжання болю пры миокардиодистрофии рознага паходжання. Верагодна, болевы сіндром абумоўлены парушэннем метабалізму міякарда, канцэпцыя аб мясцовых тканкавых гармонах, пераканаўча прадстаўлена ?? Н. Р. Палеева і соавт. (1982), можа праліць святло і на прычыны болю. Пры некаторых миокардиодистрофией (з прычыны анеміі ці хранічнага атручвання вокісам вугляроду) болі могуць мець змяшанае паходжанне, у прыватнасці ішэмічны (коронарогенных) кампанент мае істотнае значэнне. Варта спыніцца на аналізе прычын болі ў хворых з гіпертрафіяй міякарда (з прычыны лёгачнай ці сістэмнай гіпертэнзіі, затамкавых парокаў сэрца), а таксама пры першасных кардыяміяпатыя (гіпертрафічнай і дылатацыйную). Фармальна гэтыя захворванні згаданыя ў другой рубрыцы ангинозных боляў, абумоўленых павышэннем патрэбы міякарда ў кіслародзе пры нязменным каранарных артэрыях (так званыя некоронарогенные формы). Аднак пры гэтых паталагічных станах у шэрагу выпадкаў узнікаюць неспрыяльныя гемадынамічнымі фактары, якія выклікаюць адносную ішэміі міякарда. Лічаць, што боль тыпу стэнакардыі, назіраецца пры аартальнага недастатковасці, залежыць перш за ўсё ад нізкага дыясталічнага ціску, а такім чынам, і нізкай каранарнай перфузии (каранарны крывацёк рэалізуецца падчас дыясталы). Пры аартальнага стэноз або ідыяпатычнай гіпертрафіі міякарда з'яўленне болю звязваюць з парушэннем каранарнага кровазвароту ў субэндокардиальных аддзелах з прычыны павышэння внутримиокардиального ціску. Усе болевыя адчуванні пры гэтых захворваннях можна акрэсліць як метабалічных або гемадынамічнымі абумоўлены ангинозных боляў. Нягледзячы на ??тое, што яны фармальна не адносяцца да іБС, варта мець на ўвазе магчымасць развіцця дробнаачаговым некрозов. Разам з тым характарыстыка гэтых боляў часта не адпавядае класічнай стэнакардыі, хоць магчымыя і тыповыя прыступы. У апошнім выпадку дыферэнцыяльны дыягназ з ИБС асабліва складзены. Ва ўсіх выпадках выяўлення некоронарогенных прычын паходжання болю ў грудзях ўлічваюць тое, што іх наяўнасць зусім супярэчыць адначасовага існавання ИБС і адпаведна патрабуе правядзення абследавання хворага з мэтай яе выключэння або пацверджання. ст .; ст .; NB!