Касавокасць - Лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Выкарыстоўваюць сістэму комплекснага лячэння содружественное касавокасці, якая ўключае: аптычную карэкцыю аметропии (ачкі, кантактныя лінзы) плеоптическое лячэння (плеоптики - лячэнне Амбліопія) хірургічнае лячэнне; ортоптодиплоптическое лячэнне, накіраванае на аднаўленне бінакулярны функцый (перад-і пасляаперацыйнае) і глыбіннага гледжання. Аптычная карэкцыя касавокасці аптычная карэкцыя аметропии спрыяе аднаўленню вастрыні гледжання і нармалізацыі суадносін акамадацыі і канвергенцыі. Гэта прыводзіць да памяншэння або ліквідацыі кута касавокасці і ў канчатковым выніку спрыяе аднаўленню бінакулярны гледжання (пры аккомодационного касавокасці) або стварэння ўмоў для гэтага. Карэкцыя аметропии паказана пры любых формах касавокасці. Акуляры варта прызначаць для пастаяннага нашэння пад сістэматычным кантролем вастрыні гледжання (1 раз у 2-3 мес). Плеоптики плеоптики - сістэма метадаў лячэння Амбліопія. Адным з традыцыйных і асноўных метадаў плеоптичного лячэння з'яўляецца прамая аклюзія - выключэнне здаровага (фіксуе) вочы. Яна стварае ўмовы для фіксацыі прадметаў косіць вокам, уключаючы яго ў актыўную глядзельную дзейнасць і ў значнай колькасці выпадкаў, асабліва пры своечасовым прызначэнні, прыводзіць да аднаўлення вастрыні гледжання косіць вочы. З гэтай мэтай выкарыстоўваюць адмысловыя пластыкавыя окклюдоры, якія прымацоўваюцца да очковой аправе, або самаробныя мяккія шторкі (фіранкі), а таксама напаўпразрыстыя (з рознай ступенню шчыльнасці) окклюдоры, паколькі для лячэння Амбліопія дастаткова выключыць толькі форменная зрок. Па меры павышэння вастрыні гледжання амблиопичного вочы ступень празрыстасці окклюдора перад вядучым вокам можна павялічваць. Напаўпразрыстая аклюзія спрыяе таксама развіццю бінакулярны каардынацыі абодвух вачэй. Рэжым аклюзіі вызначае лекар. Аклюзіі прызначаюць на ўвесь дзень (окклюдор здымаюць на ноч), на некалькі гадзін у дзень або праз дзень у залежнасці ад ступені зніжэння вастрыні гледжання. Варта памятаць, што прамая аклюзія можа прывесці да парушэння функцыі і скарачэнні бінакулярны корковых нейронаў, у выніку чаго пагаршаецца бінакулярны зрок, таму выкарыстоўваюць тактыку паступовага пераходу да іншых метадаў лячэння або выкарыстанні пенализации. Прынцып пенализации (ад франц. Penalite - штраф, спагнанне) заключаецца ў стварэнні ў хворага штучнай анизометропии з дапамогай спецыяльных часовых ачкоў. Нагодай для распрацоўкі метаду стала назіраньне французскіх даследчыкаў (Pfandi, Pouliquen і Quera), якія адзначылі, што Амбліопія адсутнічае пры анизометропии на фоне міопія слабой ступені аднаго вочы і эмметропии або слабой гиперметропии іншага вочы. Пенализационние акуляры "штрафуюць" лепш бачыць вока. Іх падбіраюць індывідуальна, пры гэтым штучна ствараюць анизометропия, напрыклад шляхам гиперкоррекции (на 3,0 дптр) лепшага вочы станоўчымі лінзамі, часам у спалучэнні з яго атропинизации. У выніку гэтага вядучы вачэй становіцца миопическим і пагаршаецца яго зрок удалячынь, амблиопичного жа вачэй падключаецца да актыўнай працы шляхам поўнай аптычнай карэкцыі. Пры гэтым у адрозненне ад прамой аклюзіі захоўваецца магчымасць бачання дзвюма вачыма, таму пенализация больш фізіялагічная, але яна больш эфектыўна ў больш раннім узросце - 3-5 гадоў. У комплексе з аклюзіяй або асобна ўжываюць метады светлавой стымуляцыі амблиопичного вочы: метад лакальнага "асляпляльнага" раздражненне цэнтральнай ямкі сятчаткі святлом, распрацаваны Е. С. Аветисова, метад паслядоўных глядзельных вобразаў па Кюпперсу, засвятлення парацентральной ўчасткі сятчаткі (участкі эксцэнтрычнай фіксацыі) па метадзе Бангертера . Гэтыя метады забяспечваюць растормаживающий эфект і здымаюць феномен падаўлення з цэнтральнай зоны сятчаткі. Метад выбіраюць у залежнасці ад узросту дзіцяці, асаблівасцей яго паводзін і інтэлекту, стану глядзельнай фіксацыі. Для лячэння па метадзе Аветисова, якое можна спалучаць з прамой аклюзіяй, выкарыстоўваюць розныя крыніцы яркасці: святлавод, лазерны запалі. Працягласць працэдуры некалькі хвілін, таму яна можа быць прыменена ў дзяцей малодшага ўзросту. Метад паслядоўных вобразаў Кюпперса заснаваны на іх парушэння шляхам запалі вочнага дна пры адначасовым зацямненьні цэнтральнай ямкі круглым тэст-аб'ектам. Паслядоўныя глядзельныя выявы пасля запалі назіраюцца на белым экране, і іх адукацыі стымулююць перарывістым асвятленнем экрана. Пры выкарыстанні гэтага метаду прад'яўляюць больш высокія патрабаванні да інтэлекту пацыента, чым пры лячэнні па метадзе Аветисова. Лячэнне названымі метадамі, а таксама з прымяненнем агульнай запалі, запалі праз чырвоны фільтр і іншых іх разнавіднасцяў ажыццяўляюць на монобиноскопе. Прыбор дазваляе пры фіксацыі галавы дзіцяці праводзіць даследаванне вочнага дна, глядзельнай фіксацыі, плеоптическое і диплоптического лячэння пад кантролем офтальмоскоп. Усе вышэйпералічаныя метады неабходна выкарыстоўваць у спалучэнні з актыўнымі бытавымі глядзельнымі трэніроўкамі (маляванне, гульня з дробнымі дэталямі тыпу "Мазаіка", "Лего" і інш.). Лазернае выпраменьванне выкарыстоўваюць пры плеоптическое лячэнні ў выглядзе адлюстраванага лазернага святла, так званых спякліся, шляхам назірання лазернай "зярністасці", што аказвае стымулюючае дзеянне на сятчатку. Выкарыстоўваюць айчынныя прыборы "ЛАР" і "МАКДЕЛ": першы - дыстанцыйны, другі - прыстаўляюць да вачэй. Лазерныя спякліся можна ўжываць і на монобиноскопе. Пералічаныя метады дазваляюць уплываць у асноўным на светлавую і яркаснага адчувальнасць вочы. Комплекснае ж уплыў на розныя віды адчувальнасці пры Амбліопія паспяхова ажыццяўляюць з дапамогай дынамічных каляровых і частотна-кантрасных стымулаў рознай яркасці, формы і сэнсавага зместу. Гэта рэалізавана ў спецыяльных айчынных кампутарных праграмах "ЕУЕ" (практыкаванні "Цір", "Пагоня", "Крыжыкі", "Павучок" і інш.). Практыкаванні цікавыя дзецям, патрабуюць іх актыўнага ўдзелу. Стымулюючыя тэсты дынамічныя і лёгка мяняюцца. Прынцып дынамічнай змены каляровых і кантрасна-частотных стымулаў выкарыстаны і ў метадзе, заснаваным на феномене ^ інтэрферэнцыі палярызаванага святла А. Я. Вакуриной. Комплекснае ўздзеянне на розныя віды глядзельнай адчувальнасці істотна павышае эфектыўнасць плеоптичного лячэння. Хірургічнае лячэнне касавокасці Пры касавокасці мэта аперацыі - аднавіць сіметрычнае ці блізкае да яго становішча вачэй шляхам змены цягліцавага балансу. Ўзмацняюць слабыя ці аслабляюць моцныя мышцы. Да аперацый, аслабляе дзеянне цягліц, ставяцца рэцэсія (перанос месцы прымацавання мышцы ззаду ад анатамічнага), частковая миотомия (нанясенне папярочных краявых насяканняў па абодва бакі мышцы), падаўжэнне мышцы шляхам розных пластычных маніпуляцый), тенотомия (скрыжаванне сухажыллі мышцы). У цяперашні час тенотомию практычна не ўжываюць, паколькі яна можа прывесці да рэзкага абмежавання рухомасці вочнага яблыка і выключыць магчымасць аднаўлення глядзельных функцый. З мэтай узмацнення дзеянні мышцы вырабляюць рэзекцыю ўчастка мышцы (даўжынёй 4-8 мм у залежнасці ад ступені дазавання ўмяшання і велічыні кута касавокасці) або адукацыі мышачнай зморшчыны або зморшчыны сухажыллі мышцы - теноррафию, а таксама перамяшчэнне месцы прымацавання м "мышцы загадзя (антепозиция). Пры сыходзіцца касавокасці саслабляюць ўнутраную прамую цягліцу і ўзмацняюць знешнюю прамую цягліцу, пры разыходзіцца выконваюць зваротныя дзеянні. Асноўныя прынцыпы выканання аператыўнага ўмяшання пры касавокасці такія. Неабходна адмовіцца ад фарсіраваных умяшанняў, выконваць прынцып папярэдняга дазавання аперацыі ў адпаведнасці з існуючымі разліковымі схемамі. Аперацыю выконваюць паэтапна: спачатку на адным воку, затым (праз 3-6 мес) на іншым. Раўнамерна размяркоўваюць дазаванае ўмяшанне на некалькі вочных цягліц (паслабленне моцных, узмацненне слабых цягліц). Абавязкова захоўваюць сувязь мышцы з вочным яблыкам пры аперацыі на ёй. Аднаўленне правільнага становішча вачэй стварае ўмовы для аднаўлення бінакулярны гледжання, што можа забяспечваць самакарэкцыі рэшткавага кута касавокасці ў пасляаперацыйным перыядзе. Пры вялікіх кутах касавокасці (30 ° і больш) аперацыі робяць у 2 (або 3) этапу ў залежнасці ад зыходнай велічыні кута касавокасці. Высокі касметычны і лячэбны эфект адзначаецца пры выкарыстанні схемы дазавання эфекту аперацыі, распрацаванай Е. С. Аветисова і X. М. Махкамова (1966). Гэтая схема прадугледжвае рэцэсію ўнутранай прамой мышцы на 4 мм пры дэвіяцыі па Гиршберга менш за 10 °. Рэцэсія ў большай ступені нярэдка прыводзіць да абмежавання рухомасці вочнага яблыка. Пры кутах касавокасці 10 °, 15 °, 20 °, 25 ° гэтую аперацыю выконваюць у спалучэнні з рэзекцыяй (узмацненнем) антаганіста - вонкавай прамой мышцы таго ж вочы - у дазоўцы 4-5; 6; 7-8 і 9 мм адпаведна. Пры захаванні рэшткавым дэвіяцыі другі этап аперацыі выконваюць на іншым воку па аналагічнай схеме дазавання не раней чым праз 4-6 мес. Сіметрычнае становішча вачэй дасягаецца ў 85% хворых і больш. Аналагічную схему дазавання выкарыстоўваюць пры аперацыях з нагоды разыходным касавокасці, але пры гэтым саслабляюць знешнюю цягліцу (робяць яе рэцэсію), а ўзмацняюць ўнутраную прамую. Паказаннем да выканання аперацыі служыць адсутнасць лячэбнага эфекту пры пастаянным (на працягу 1,5-2 гадоў) нашэнні ачкоў (калі яны паказаныя). Звычайна аперацыю робяць ва ўзросце 4-6 гадоў, залежыць ад часу пачатку захворвання. Пры прыроджаных формах захворвання і вялікіх кутах адхіленні вочы аперацыю робяць раней - у 2-3 гады. Мэтазгодна ліквідацыі касавокасці ў дашкольным узросце, што спрыяе павышэнню эфектыўнасці далейшага функцыянальнага лячэння і спрыяльна ўплывае на аднаўленне глядзельных функцый. Артаптычнае і диплоптического лячэння касавокасці Ортоптика і диплоптика - сістэма метадаў аднаўлення бінакулярны гледжання, дакладней бінакулярны функцый, элементамі якіх з'яўляюцца: бифовеальное зліцця, фузионные рэзервы, адносная акамадацыя, стэрэа, глыбіннае ўспрыманне прасторы і іншыя функцыі. Пры гэтым Ортоптика - гэта лячэнне на прыборах з поўным штучным падзелам палёў зроку абодвух вачэй: кожнаму воку прад'яўляюць асобны аб'ект і ўсталёўваюць яго пад вуглом касавокасці; диплоптика - гэта лячэнне ў натуральных і блізкіх да іх умовах. Бінакулярны практыкаванні праводзяцца па дасягненні максімальна магчымай ?? вастрыні гледжання вочы, косіць, аднак дапушчальнай з'яўляецца вастрыня гледжання 0,3-0,4. Ратаптычнага практыкаванні звычайна выконваюць на прыборах з механічным падзелам палёў гледжання (механічная гаплоскопия), найважнейшым з якіх з'яўляецца синоптофор (аналагі - амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ і інш.). Парныя тэст-аб'екты для абодвух вачэй рухомыя і могуць быць размешчаны пад любым вуглом касавокасці. У гэтым вялікая перавага Синоптофоры перад прыборамі з нерухомымі малюнкамі. Сі-ноптофор мае дыягнастычнае і лячэбнае прызначэнне. З дыягнастычнай мэтай (вызначэнне функцыянальнай скатомы, бифовеального ўздзеяння) выкарыстоўваюць тэст-аб'екты для спалучэння ( "кураня і яйка") або дробныя (2,5 ° або 5 °) тэст-аб'екты для зліцця ( "кошка з хвастом" і "кошка з вушамі"). Для вызначэння функцыянальных рэзерваў і з лячэбнай мэтай ужываюць тэст-аб'екты для зліцця буйных памераў (7,5 °, 10 "і інш.). Мэта практыкаванняў - ухіленне функцыянальнай скатомы і развіццё бифовеального зліцця (сэнсарнай фузии). Для гэтага выкарыстоўваюць два віды практыкаванняў: альтернирующую (напераменку) або адначасовую светлавую стымуляцыю ( "мільганне"). Тэст-аб'екты неабходна ўсталёўваць пад аб'ектыўным вуглом касавокасці, тады яны праецыююцца на цэнтральныя ямкі сетчаток. Прыбор дазваляе змяняць частату мігцення ад 2 да 8 у 1 с, якую паслядоўна павялічваюць у ходзе выканання практыкаванняў. Трэці выгляд практыкаванняў - развіццё фузионных рэзерваў: гарызантальных (станоўчых і адмоўных, т. е. канвергенцыі і дывергенцыі), вертыкальных, циклорезервов (кругавых). Спачатку выкарыстоўваюць вялікія, а потым больш дробныя тэсты для зліцця. Практыкаванні прызначаюць як у перад-, так і ў пасляаперацыйным перыядзе і праводзяць курсамі па 15-20 сеансаў з інтэрвалам у 2 сакавіка мес. ратаптычнага прыборы пры ўсёй іх прывабнасці і неабходнасці (на пачатковых этапах лячэння) абмяжоўваюць магчымасць аднаўлення бінакулярны функцый у натуральных умовах і забяспечваюць лячэнне толькі ў 25-30% хворых, што абумоўлена штучнымі ўмовамі гледжання на гэтых прыборах. У сувязі з гэтым пасля дасягнення сіметрычнага становішча вачэй варта праводзіць лячэнне па аднаўленні бінакулярны функцый у "свабодным прасторы", без механічнага падзелу палёў гледжання. Адзін з такіх метадаў - метад бінакулярны паслядоўных вобразаў. Ён дазваляе аднавіць бифовеальную фузию, ліквідаваць функцыянальную быдлам і аднавіць бінакулярны зрок. Метад можна ўжываць у спалучэнні з практыкаваннямі на Синоптофор пры сіметрычным або блізкім да яго становішчы вачэй у пасляаперацыйным перыядзе. Паслядоўныя вобразы (у выглядзе круга з правага гарызантальнай адзнакай для правага вока і з левага пазнакай для левага) выклікаюць, як і пры выкарыстанні метаду Кюпперса (пры лячэнні Амбліопія), на монобиноскопе, але запальваюць абодва вочы, прычым паслядоўна: спачатку адзін, а затым іншы. Затым выкліканыя ст. кожнаму воку вобразы пацыент назірае на белым экране пры перарывістым асвятленні і аб'ядноўвае іх у адзіны вобраз. Праз 1-2 мін працэдуру запалі паўтараюць яшчэ 2 разы. Прымяненне метаду бінакулярны паслядоўных вобразаў павышае эфектыўнасць лячэння і спрыяе аднаўленню бінакулярны гледжання. Недахопы метадаў ортоптики паслужылі падставай да распрацоўкі іншай сістэмы лячэння - диплоптики. Асноўны прынцып диплоптики - ліквідаваць феномен падаўлення глядзельнай сбраза косіць вочы ў прыродных умовах шляхам парушэнні диплопии і выпрацоўкі фузионных рэфлексу бификсации. Усе диплоптического метады ўжываюць пры двух адкрытых вачах, наяўнасці, бифовеальной фузии, сіметрычным або блізкім да яго становішчы вачэй, дасягнутым з дапамогай аперацыі або аптычнай карэкцыі. Ёсць шэраг диплоптического спосабаў, пры ўжыванні якіх для распачынання диплопии выкарыстоўваюць розныя дысацыюе ( "правакацыйныя") прыёмы. Аднаўленне механізму бификсации па метадзе, распрацаваным Е. С. Аветисова і Т. П. Кашчанка (1976), ажыццяўляюць з дапамогай прызмы, рытмічна прапанаванай перад адным вокам на 2-3 з з інтэрвалам 1-2 с. Прызма адхіляе малюнак аб'екта фіксацыі на парацентральные ўчасткі сятчаткі, выклікае дваенне, якое з'яўляецца стымулам да бінакулярны зліцця - так званым фузионных рэфлексу (бификсации). Сілу прызмы паслядоўна павялічваюць з 2-4 да 10-12 дптр. Распрацавана серыя прыбораў "Диплоптик", у якую ўваходзіць набор прызмаў. Існуюць прыборы, якія дазваляюць змяняць сілу прызмы і кірунак яе заснавання то да носа, то да скроні ў аўтаматычным рэжыме. Спосаб разлучэння акамадацыі і канвергенцыі (спосаб "дысацыяцыі") "вучыць" бінакулярны зьліцьця ва ўмовах росту нагрузкі негатыўнымі лінзамі, а затым ва ўмовах паслядоўнай рэлаксацыі станоўчымі сферычнымі лінзамі. Хворы пераадольвае ўзбуджаюць пры гэтым дваенне. Метад спрыяе развіццю не толькі бификсации і фузии, але і бінакулярны (адноснай) акамадацыі, без якой бінакулярны зрок немагчыма. З дапамогай айчыннага прыбора "Форбис" можна трэніраваць бінакулярны зрок і адносную акамадацыі ва ўмовах каляровага, рэестравае і паляроідных падзелу палёў гледжання. Любое диплоптического практыкаванне выконваюць на працягу 15-25 мін, на курс прызначаюць 15-20 заняткаў. Пры выкананні практыкаванняў ажыццяўляюць кантроль за бінакулярны зрок з розных працоўных адлегласцяў - 33 см, 1 м, 5 м, у акулярах і без ачкоў. Кантралююць таксама запасы адноснай акамадацыі: велічыня пераносіце негатыўных сферычных лінзаў характарызуе станоўчыя запасы, пераносяцца станоўчых лінзаў - адмоўныя запасы. Пры выкарыстанні метаду "дысацыяцыі" на Цветотест для набліжай з 33 см (на прыборы "Форбис") адмоўныя запасы ў норме складаюць у сярэднім 5,0 дптр, станоўчыя - да 7,0 дптр; ў хворых на пачатковых этапах лячэння яны істотна менш і могуць складаць прыкладна 1,0 і -1,0 дптр. Диплоптического метад выкарыстання каляровых (чырвоных, зялёных і інш.) Святлафільтр нарастаючым шчыльнасці рэалізуюць з дапамогай спецыяльных лінеек - святлафільтраў. Шчыльнасць (ці прапускная здольнасць) святлафільтраў адрозніваецца ў сярэднім на 5%. Слабы фільтр - № 1 (5% шчыльнасці, ці высокая прапускная здольнасць - да 95%), самы шчыльны - № 15 (75% шчыльнасці).