Гангрэна ступні | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Гангрэна ступні - некроз тканак, які развіўся пасля траўмы або ў выніку парушэння кровазвароту ў гэтай галіне. Чым выклікаецца гангрэна ступні? Гангрэна ступні характарызуе тэрмінальную стадыю хранічнай артэрыяльнай недастатковасці ног. Да яе прыводзяць паступова прагрэсавальныя захворванні магістральных артэрый. Раптоўная аклюзія магістральных артэрый ніжніх канечнасцяў пры іх эмбаліі або трамбозе вядзе да вострай ішэміі. Развіццё кантрактуры ў суставах сведчыць аб гібелі мышачнай тканіны. Пры марфалагічным даследаванні ў такіх хворых выяўляюць некроз тканак ног, нягледзячы на ??адсутнасць знешніх прыкмет гангрэны. Илеофеморальный флеботромбоз, якая працякае з развіццём так званай сіняй флегмазия канечнасці; парушэнне крывацёку па дробных «немагистральных» пасудзінах (напрыклад, пры цукровым дыябеце і розных артерииты), траўма (механічная, тэрмічная, хімічная) дыстальных аддзелаў ног - усё гэта таксама вядзе да дэструкцыі і некрозу тканін. Вынікам захворвання можа стаць не толькі страта ногі, але і смерць хворага на фоне інтаксікацыі. Як часта сустракаецца гангрэна ступні? Аблетыруючае захворванні артэрый ног ?? пакутуе да 2% насельніцтва Зямлі, у пераважнай большасці мужчыны. Паступовае прагрэсаванне паталогіі на працягу 5 гадоў прыводзіць да крытычнай ішэміі ніжніх канечнасцяў у 10-40% хворых. Смяротнасць пры гэтым вар'іруе ў межах 6-35%. У 30-60% выпадкаў прычынай гангрэны становіцца вострая аклюзія магістральных артэрый, лятальнасць пры гэтым дасягае 45%. Лятальнасць пры некрозе канечнасці, выкліканым илеофеморальном флеботромбозов, досыць рэдкай, але вельмі цяжкай паталогіяй, дасягае 60%. Як предотврашается гангрэна ступні? Гангрэна ступні можа быць папярэджаная, калі своечасова праводзіць выяўленне сасудзістай паталогіі і прызначэння адэкватнага лячэння. Віды мае гангрэна ступні? У залежнасці ад рэакцыі навакольных некратычны ачаг тканін вылучаецца вільготная і сухая гангрэна ступні. Гіперэмія, азызласць тканін вакол некратычных мас у спалучэнні з характэрным смуродным пахам уласцівыя вільготнай форме. Як правіла, яе развіццё правакуюць гніласныя мікраарганізмы. Як распазнаецца гангрэна ступні? Пры абследаванні пацыента, у якога ёсць гангрэна ступні важна вызначыць вядучую прычыну яе развіцця, а таксама ацаніць жыццяздольнасць тканін ног на розных узроўнях. Пасля ўсіх даследаванняў неабходна вырашыць пытанне аб магчымасці выканання реваскуляризации канечнасці з мэтай прадухілення прагрэсавання некрозу. Для артэрыяльнай недастатковасці тыповыя здранцвенне і пастаянныя болі ў нагах, памяншаюцца пры яе апусканні. Наяўнасць у анамнезе паступова нарастаючай перамежнай кульгавасць характэрна для аблітэрацыйны трамбангыіт або неспецифигеского аорта-артериита ў маладым узросце, а ў пажылым - для Аблітэрыўны атэрасклерозу. Рэзкае пахаладанне ног, парушэнне адчувальнасці і рухальнай актыўнасці адзначаюць пры эмбаліі або трамбозе магістральных артэрый ног. Хуткае развіццё ацёку тыпова для флеботромбоза. Умераныя болю, лакалізаваныя ў зоне некрозу, уласцівыя захворванняў, у аснове якіх ляжаць микроциркуляторные парушэнні. Пры аглядзе пацыента з гангрэнай ніжняй канечнасці варта звярнуць увагу на яго становішча. Так, для хворага з декомпенсированной артэрыяльнай недастатковасцю характэрна становішча седзячы на ??ложку з апушчанай нагой, якую ён перыядычна пацірае. Наадварот, пры вянознай паталогіі пацыент, як правіла, ляжыць з паднятай ніжняй канечнасцю. Пра этыялогію некрозов можна судзіць таксама па вонкавым выглядзе канечнасці. Гипотрофия, адсутнасць валасянога покрыва, грыбковая параза ногцевых пласцін - характэрныя прыкметы хранічнай артэрыяльнай недастатковасці. Азызласць і цыяноз або бледнасць ног тыповыя для вострай вянознай або артэрыяльнай недастатковасці адпаведна. Халодныя пакровы пры пальпацыі паказваюць на ішэміі канечнасці. Ключавой этап клінічнага агляду пацыента з трафічных парушэннямі - вызначэнне артэрыяльнай пульсацыі на здзіўленай канечнасці. Калі ў дыстальных аддзелах пульс вызначаецца, то паталогію магістральнага крывацёку можна выключыць. Адсутнасць пульса ў тыповых кропках (пад пахвіннай зморшчынай, у падкаленнай ямцы, на тыле ці ззаду медыяльнай лодыжкі) сведчыць аб артэрыяльнай недастатковасці. Для цяжкай ішэміі тыповая контрактура ў голеностопном або коленном суставах. Гангрэна ступні патрабуе правядзення стандартных для хірургічных хворых тэстаў: агульны аналіз крыві біяхімічны аналіз крыві; вызначэнне ўзроўню глюкозы ў крыві. Абавязкова мікрабіялагічнае даследаванне некратычнага ачага з вызначэннем адчувальнасці мікрафлоры да розных антыбактэрыйных прэпаратаў. Інструментальнае абследаванне пацыента мэтазгодна пачынаць з ультрагукавога дуплекснай ангиосканирования. Гэты метад дазваляе адказаць на некалькі прынцыповых пытанняў. Ці значная паталогія магістральных сасудаў ног? Ці хірургічная реваскуляризация канечнасці? Суправаджаецца окклюзіонную-стенотических паразы магістральных артэрый выяўленымі гемадынамічнымі парушэннямі? Адказаць на апошняе пытанне можна, вымераўшы сісталічны на магістральных артэрыях ў ніжняй траціны галёнкі з дапамогай ультрагукавога допплеровского даследавання. Сісталічны ціск на галёначных артэрыях ніжэй за 50 мм рт. арт. або лодыжечно-плечавы індэкс менш 0,3 сведчаць аб крытычнай ішэміі дыстальных аддзелаў ног. Ангіяграфія ў пацыентаў з гангрэнай апраўданая толькі пры падрыхтоўцы да хірургічнага ўмяшання на сасудах. Адзін з самых інфарматыўных метадаў ацэнкі стану тканкавага крывацёку пры гангрэне ног - сцинтиграфия з 11Тс-пирфотехом. Гэты радиофармпрепарат мае тропностью да касцяной тканіны і ачагоў некрозу (асабліва перифокальных запаленнем). Праз 2,5 гадзіны пасля ўвядзення ацэньваюць размеркаванне ізатопа ў нагах. Ўзровень назапашвання 11Тс-пирфотеха ў здзіўленай канечнасці менш за 60% такога ў контрлатеральной "здаровай" канечнасці лічаць нізкім, што сведчыць пра цяжкую ішэміі. Лазерная допплеровского флоуметрия дазваляе дастаткова дакладна вызначыць ступень парушэння тканкавага крывацёку. Акрамя паказчыкаў базальнога крывацёку неабходна вызначаць яго рэакцыю на функцыянальныя пробы: постуральная і окклюзіонную. Пры крытычнай ішэміі базальны крывацёк мае характэрны монофазный низкоамплитудной выгляд; рэакцыя на постуральных пробу ўгадаць, на окклюзіонную - рэзка запаволеная. Пацыентаў, у якіх прысутнічае гангрэна ступні, якая развілася на фоне сістэмнага захворванні (напрыклад, атэрасклерозу, цукровага дыябету, артериита), неабходна кансультаваць ў тэрапеўта, кардыёлага, неўролага і эндакрынолага. Часам патрэбна кансультацыя гастраэнтэролага, паколькі ў 30% хворых, у якіх ёсць гангрэна ступні на фоне крытычнай ішэміі ног выяўляюць эразіўны-язвавыя паразы верхніх аддзелаў ЖКТ. Гангрэна ступні дыферэнцуецца з наступнымі хваробамі: з цяжкім дэрматытам; з некратычнай формай рожы; з сіндромам пазіцыйнага здушэння. Дыягнастычны алгарытм ўключае ацэнку стану ног і іншых органаў і сістэм. Вынікам клініка-інструментальнага абследавання пацыента з гангрэнай ніжняй канечнасці павінен стаць выразна сфармуляваныя дыягназ, які адлюстроўвае, акрамя стану і распаўсюджанасці некратычнага ачага, характар ??асноўнага захворвання. Як лечыцца гангрэна ступні? Мэта лячэння - ліквідацыя гнойна-некратычныя ачага і наступнае поўнае гаенне раны. Імкненне да максімальнага захаванню канечнасці - пастулат сучаснай хірургіі. Амбулаторнае лячэнне магчыма пры лакальным некрозе, абумоўленым микроциркуляторных парушэнняў. Паталогія магістральных сасудаў канечнасці, ускладненая некрозам, - паказанне да шпіталізацыі. Медыкаментознае лячэнне накіравана на паляпшэнне тканкавага крывацёку, а пры сімптомах інтаксікацыі - комплекснае, якое ўключае антыбактэрыйнае, супрацьзапаленчае і дезінтоксікаціонной тэрапію. Пры прызначэнні антыбіётыкаў варта ўлічваць, што ва ўсіх хворых з доўга існуючым некрозам інфікуецца рэгіянальных лімфатычных сістэма. Прычым мікрабіялагічнае даследаванне падкаленных і пахвінных лімфавузлоў, выкананае праз 20-30 сут стацыянарнага лячэння, выяўляе, як правіла, тую ж мікрафлору, якая была ў зоне трафічных парушэнняў на момант шпіталізацыі. Такім чынам, антыбактэрыйная тэрапія пры такім стане, як гангрэна ступні, працягвалася і прызначаецца з улікам адчувальнасці да прэпаратаў як існуючай ў раневой вылучэннямі (пры яго наяўнасці) мікрафлоры, так і мікраарганізмаў, выяўленых у некратычных ачагу пры шпіталізацыі. Аб'ём аператыўнага ўмяшання залежыць ад памераў некратычнага ачага, асаблівасцяў рэгіянальных гемадынамікі і агульнага стану пацыента. Развіццё некрозу на фоне микроциркуляторных парушэнняў пры захоўванні магістральным крывацёку ў дыстальных аддзелах ног дазваляе абмежавацца радыкальнай некрэктомии з накладаннем дрэнажнай-промывной сістэмы (або без яе) і першаснага шва раны. Здавальняючая перфузия навакольных некратычны ачаг тканін нават на фоне парушэнняў магістральнага крывацёку - падстава да мінімізацыі аб'ёму санирующих ўмяшання (выдаляюць толькі некратычныя масы). Пры сумневе ў жыццяздольнасці засталіся тканін першасныя швы ня накладваюць, пакідаючы рану адкрытай. У пацыентаў, у якіх ёсць гангрэна ступні на фоне ішэміі канечнасці варта ўлічваць цяжар агульнага стану, так як сасудзістыя ўмяшання пры декомпенсированной спадарожнай паталогіі характарызуюцца больш высокім узроўнем смяротнасці, чым першасная ампутацыя на ўзроўні сцягна. Пры выбары аб'ёму ўмяшання ў хворых з крытычнай ішэміі варта ацаніць, ці будзе захавана апорная функцыя ў выпадку гемадынамічнымі эфектыўнай реваскуляризации. Паказанні да ампутацыі на ўзроўні галёнкі або сцягна татальная гангрэна ступні; некроз пяточной вобласці з прыцягненнем касцяных структур; аклюзія дыстальнага аддзела артэрыяльнага рэчышча ног. Пры выбары ўзроўню ўмяшання варта арыентавацца на клінічную карціну захворвання і дадзеныя інструментальнага абследавання. Так, пры вострай сасудзістай паталогіі (эмбалія і трамбоз магістральных артэрый, трамбоз магістральных вен) ампутацыю праводзяць на 15-20 гл вышэй праксімальнай мяжы клінічных праяў ішэміі. Вызначэнне паказчыкаў тканкавага крывацёку ў розных сегментах канечнасці дазваляе выканаць ампутацыю ў галіне здавальняючай мікрацыркуляцыі. Хірургічная тактыка пры хранічнай артэрыяльнай недастатковасці ног, ускладненай некрозам, носіць дыферэнцыяваны характар. Прамая реваскуляризация ніжняй канечнасці паказана, калі аб'ём дэструкцыі і наступнай некрэктомия дазваляе разлічваць на захаванне апорнай функцыі і з'яўляюцца прыдатна для рэканструкцыі дыстальных артэрыяльны рэчышча. Санацыю ачага і сасудзістую рэканструкцыю мэтазгодна выконваць адначасова. Рэзкі некрэктомия - аптымальны аб'ём (мінімальны, так як дадатковая траўма ишемизированных тканін вядзе да прагрэсаванню некрозу) адначасовага з сасудзістай рэканструкцыяй санирующих ўмяшання. У далейшым рану вядуць адкрыта. Па дадзеных інструментальных метадаў даследавання, максімальнае аднаўленне тканкавага крывацёку адбываецца праз месяц пасля гемадынамічнымі эфектыўнай сасудзістай рэканструкцыі. Менавіта таму паўторнае ўмяшанне на стопе, што аб'ядноўвае, як правіла, этапнасць некрэктомия і пластычнае закрыццё раны, мэтазгодна выконваць не раней чым праз месяц пасля реваскуляризации. Методыкі хірургічнага лячэння Экзартикуляция пальца Гангрэна ступні і дыстальнай фалангі пальца на фоне здавальняючага тканкавага крывацёку ў стопе - асноўнае паказанне да аперацыі. Выкройваюць тыльны і падэшвеннай скурна-падскурна-фасциальные лоскуты. Капсулу і бакавыя звязкі межфалангового сустава рассякаюць, выварочваючы асноўную фалангу ў дорсальную бок. Неабходна імкнуцца не пашкодзіць сустаўную паверхню галоўкі плюсневых косткі. Пасля выдалення касцяных структур накладваюць першасныя швы і ў выпадку неабходнасці рану дрэнажуюцца. Ампутацыя пальцаў з рэзекцыяй галоўкі плюсневых косткі Сведчанні да аперацыі - гангрэна ступні і дыстальнай і асноўны фаланг пальца на фоне здавальняючага тканкавага крывацёку ў стопе. Выкройваюць тыльны і падэшвеннай скурна-падскурна-фасциальные лоскуты. Пілой Джыльі перасякаюць плюсневых косткі праксімальней галоўкі, абапіў апрацоўваюць рашпілем. Вылучаюць і максімальна высока перасякаюць сухажыллі цягліц - згінальнікаў і разгінальнікаў пальца. Завяршаюць аперацыю накладаннем першасных швоў і дрэнажавання (або без яго ў залежнасці ад клінічнай сітуацыі). Ампутацыя па Шарпу Сведчанні да аперацыі - гангрэна ступні і некалькіх пальцаў на фоне здавальняючага тканкавага крывацёку ў стопе. Выкройваюць тыльны і падэшвеннай скурна-падскурна-фасциальные лоскуты. Вылучаюць і максімальна высока перасякаюць сухажыллі цягліц - згінальнікаў і разгінальнікаў пальцаў. Асобна вылучаюць і перапілоўваюць пасярэдзіне плюсневые косткі, апілаваных апрацоўваюць рашпілем. Завяршаюць аперацыю накладаннем першасных швоў і дрэнажавання або абыходзяцца без яго ў залежнасці ад клінічнай сітуацыі. Ампутацыя па Шопару Сведчанні да аперацыі - гангрэна ступні і пальцаў, пераходзіць на дыстальным часткі на фоне здавальняючага тканкавага крывацёку ў ёй. Праводзяць два ўпрыгожваюць разрэзу ў галіне галовак плюсневых костак. Вылучаюць плюсневые косткі. Сухажыллі перасякаюць максімальна высока. Ампутацыю выконваюць па лініі папярочнага сустава предплюсны (шопарова) з захаваннем пяточной, таран костак і часткі плюсны. Куксу закрываюць падэшвеннай лапікам адразу або пасля суціхання запаленчага працэсу. Ампутацыя галёнкі Сведчанні да аперацыі - гангрэна ступні на фоне здавальняючага крывацёку ў галёнкі і нізкага - у стопе. Выкройваюць два скурна-падскурна-фасциальных лапіка: доўгі задні і кароткая пярэдняя, ??13-15 і 1-2 гл адпаведна. У папярочным кірунку перасякаюць цягліцы вакол малоберцовой косткі, вылучаюць і перасякаюць малоберцовую нерв і посуд. Распілоўванне малоберцовой косткі вырабляюць на 1-2 см вышэй за ўзровень перасячэння большеберцовой. Надкосніцы па лініі рассякання ссоўваюць толькі ў дыстальным кірунку. Спачатку перапілоўваюць малоберцовой косткі і толькі потым большеберцовую. Вылучаюць і лигируют пярэднія і заднія большеберцовой посуд. Рассякаюць мышцы. У сувязі з асаблівасцямі кровазабеспячэння мэтазгодна выдаляць камбаловидную цягліцу. Абапіў галёначных костак апрацоўваюць, мяккія тканіны сшываюць без нацяжэння, пакідаючы на ??дне раны трубчасты дрэнаж для актыўнай аспірацыі. Ампутацыя сцягна Сведчанні да аперацыі - гангрэна ступні на фоне нізкага тканкавага крывацёку ў стопе і галёнкі. Выкройваюць пярэдні і задні скурна-падскурныя шматкі. Вылучаюць і лигируют вялікую падскурную вену. Рассякаюць ўласную фасцыю сцягна, мабілізуюць і перасякаюць Кравецкая цягліцу. Затым агаляюць павярхоўную сцегнавую артэрыю і вену. Посуд мабілізуюць і, двойчы перавязаўшы, рассякаюць. У задняй групе цягліц сцягна вылучаюць сядалішчнага нерва, инфильтрируют яго растворам анестэтыка, перавязваюць рассмоктваецца ніткай і адсякаюць максімальна высока. Пасля гэтага ампутацыйная нажом перасякаюць пярэднюю і заднюю групы цягліц сцягна. Аголеную сцегнавую костка распатором чысцяць ад надкосніцы ў дыстальным кірунку і пасля праксімальным адводу цягліц ретрактором перапілоўваюць. Вострыя краю опила апрацоўваюць рашпілем, акругляюць. Праводзяць пільны гемастаз ў перасечаных цягліцах потым іх ці сшываюць, або ні пры іх азызласці, дрэнны крывацечнасці, цьмяным колеры). Абавязкова накладваюць швы на фасцыю і скуру, пакідаючы пад фасцыяй і цягліцамі трубчастыя дрэнажы для актыўнай аспірацыі. Пасляаперацыйныя ўскладненні Асноўнае пасляаперацыйнае ўскладненне ў хворых, у якіх гангрэна ступні - прагрэсаванне некрозу канечнасці, што звязана, як правіла, з памылкай у выбары ўзроўня ўмяшання. Так, ампутацыі (на фоне артэрыяльнай недастатковасці) патрабуюць реампутации больш чым у 50% выпадкаў; на ўзроўні галёнкі - у 10-18%; сцягна - толькі ў 3% хворых. Пры развіцці раневых ускладненняў (нагнаенне, некроз краёў раны) часта патрабуюцца паўторныя ўмяшання. Працяглы час не загойваецца раны, а таксама выступоўцы з мяккіх тканін касцяныя фрагменты - паказанне да реампутации. Аднак важна памятаць, што паказчыкі смяротнасці пры реампутации заўсёды вышэй такіх пасля першасных умяшанняў на тым жа ўзроўні. У хворых, у якіх ёсць гангрэна ступні на фоне атэрасклерозу часта развіваюцца востры інфаркт міякарда або вострае парушэнне мазгавога кровазвароту. Знізіць рызыку развіцця гэтых ускладненняў дазваляе антикоагулянтная тэрапія НМГ.