пузырного-мочеточниковый рэфлюкс - Лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Сучаснае лячэнне пузырного-мочеточникового рэфлюксу ўключае ў сябе комплекс мерапрыемстваў (тэрапеўтычных і аператыўных), накіраваных на ліквідацыю прычыны рэфлюксу і ліквідацыі яго наступстваў. Лячэнне пузырного-мочеточникового рэфлюксу, безумоўна, вызначаецца яго прычынай і формай. Калі прычынай развіцця хваробы паслужыў запаленчы працэс у мачавой бурбалцы, то часцей за ўсё (гэта ў першую чаргу тычыцца дзяўчынак) у хворых выяўляюць нязначныя парушэнні функцыі нырак і захворванні I-II ступені. Пры гэтым з дапамогай цистоскопии ў хворых выяўляюць характэрныя прыкметы хранічнага цыстыту, вусце размешчана ў звычайным месцы і мае шчылінападобнымі або канічную форму па Ліёне. Неабходна ацаніць эфектыўнасць раней праведзенага хворым кансерватыўнага лячэння: у выпадку нерэгулярнага прымянення прэпаратаў або адсутнасці комплекснага патагенетычным лячэння прызначаюць кансерватыўную тэрапію. Калі ж раней праведзена (на працягу 6-8 мес) тэрапія не дала эфекту і канстатавана парушэнне функцыі нырак, то працягваць яе няма сэнсу: у гэтых выпадках паказана аператыўная карэкцыя. Пры вызначэнні станоўчай дынамікі працягваюць кансерватыўнае лячэнне. У большасці хворых гэтай групы пры цистоскопии дыягнастуюць хранічны цыстыт, а таксама вызначаюць, што анатамічна вусця мачаточнікаў размешчаны ў нармальных палажэннях ў мочепузырного трыкутніку. Медыкаментознае лячэнне пузырного-мочеточникового рэфлюксу Кансэрватыўная тактыка накіравана на ліквідацыю запаленчага працэсу і аднаўленне функцыі детрузора. Комплексную тэрапію ў дзяўчынак праводзяць сумесна з дзіцячым гінеколагам. Пры планаванні тэрапеўтычных мерапрыемстваў ўлічваюць характар ??плыні хранічнага цыстыту, асабліва ў дзяўчынак і жанчын. Ліквідацыя інфекцыі мочеполовой сістэмы з'яўляецца асноўным звяном у лячэнні пузырного-мочеточникового рэфлюксу другаснай формы. Схема сучаснага антыбактэрыйнага лячэння: бэта-лактамным паўсінтэтычныя аминопенициллин: амоксіціллін з клавулановой кіслатой - 40 мг / кг у суткі, унутр 7-10 сутак цефалоспорины 2-му пакалення: цефуроксим 20-40 мг / кг у суткі (у 2 прыёму) 7-10 сутак цефаклор 20-40 мг / кг у суткі, (у 3 прыёму) 7-10 сутак цефалоспорины 3-га пакалення: цефиксим 8 мг / кг у суткі (у 1 ці 2 прыёму) 7-10 сутак цефтибутен 7-14 мг / кг у суткі (у 1 ці 2 прыёму) 7-10 сутак фосфомицин 1,0 -3,0 г / сут. Пасля выкарыстання бактэрыцыдных прэпаратаў (антыбіётыкаў) доўгім курсам прызначаецца уросептическое лячэння пузырного-мочеточникового рэфлюксу вытворныя нитрофурана: нитрофурантоин 5-7 мг / кг у суткі ўнутр 3-4 тыдняў вытворныя хинолона (нефторированные): налидиксовая кіслата 60 мг / кг у суткі ўнутр 3-4 тыдняў: пипемидовая кіслата 400-800 мг / кг у суткі ўнутр 3-4 тыдняў нитроксолин 10 мг / кг у суткі ўнутр 3-4 тыдняў: сульфаніламідныя прэпараты Ко-тримоксазол 240-480 мг / сут ўнутр 3-4 тыдняў, для павышэння эфектыўнасці лячэння цыстытаў ў дзяцей старэйшага ўзросту ўжываюць мясцовую тэрапію - внутрипуеирние інсталяцыі, якія трэба ўжываць з асцярогай ў хворых з высокімі ступенямі захворвання. Важна памятаць, што аб'ём раствораў не павінен перавышаць 20-50 мл. Растворы для внутрипузырного інсталяцый: срэбра протеинат солкосерил; гідракартызон; хлоргексідін; Нитрофурал. Курс лячэння разлічваецца на 5-10 інсталяцыі, пры Булёзны цыстыце паўтараюць 2-3 курсу. На эфектыўнасць лячэння станоўча ўплывае прыкладанне мясцовай тэрапіі фізіятэрапеўтычнага лячэннем. Калі прычынай хваробы з'яўляецца нейрогенная дысфункцыя мачавой бурбалкі, то лячэнне павінна быць накіравана на ліквідацыю парушэння функцыі детрузора. Пры гапорефлексии детрузора і детрузорно-сфинктерной диссинергии з вялікай колькасцю рэшткавым мачы нярэдка звяртаюцца да дрэнажавання мачавой бурбалкі урэтральнай катетером, на фоне якога праводзяць кансерватыўнае этыялагічнай лячэнне пузырного-мочеточникового рэфлюксу. Ліквідацыю функцыянальных расстройстваў мочэвыводзяшчіх шляхоў з'яўляецца складанай задачай і патрабуе працяглага часу. Пры гипорефлекторном детрузора рэкамендуецца: рэжым прымусовых мачавыпусканні (праз 2-3 ч) ванны з марской соллю; гліцын 10 мг / кг у суткі ўнутр 3-4 тыдняў электрафарэз з неостигмина метилсульфатом, хларыдам кальцыя ультрагукавое ўздзеянне на вобласць мачавой бурбалкі; электрастымуляцыя; стэрыльная интермиттирующая катэтарызацыя мачавой бурбалкі. Пры гіперактыўнасці детрузора рэкамендуецца: тольтеродин 2 мг / сут ўнутр 3-4 тыдняў оксибутинин 10 мг / сут ўнутр 3-4 тыдняў троспия хларыд 5 мг / сут ўнутр 3-4 тыдняў пикамилон 5 мг / кг у суткі ўнутр 3-4 тыдняў имипрамин 25 мг / сут ўнутр 4 тыдняў десмопрессин (энурэз) 0,2 мг / суткі ўнутр З-4 тыдняў фізіятэрапеўтычнае лячэнне пузырного-мочеточникового рэфлюксу: электрафарэз з атрапінам, папаверын; ультрагукавое ўздзеянне на вобласць мачавой бурбалкі; электрастымуляцыя мачавой бурбалкі па расслабляльнай методыцы; магнітатэрапія; біялагічную зваротную сувязь. Фізіятэрапеўтычнае лячэнне пузырного-мочеточникового рэфлюксу носіць дапаможны характар, аднак гуляе важную ролю ў павышэнні эфектыўнасці тэрапіі, яна ўжываецца як пры нейрогенной дысфункцыі мачавой бурбалкі. так і пры запаленчых захворваннях мочэвыводзяшчіх шляхоў. Найбольш распаўсюджанай прычынай БУ ў хворых ёсць прыроджаны клапан задняй часткі мачавыпускальнага канала. Лячэнне заключаецца ў ТУР мачавыпускальнага канала з клапанам. Аператыўнае лячэнне пузырного-мочеточникового рэфлюксу аператыўнае лячэнне пузырного-мочеточникового рэфлюксу выконваецца пры неэфектыўнасці кансерватыўнай тэрапіі, III-V ступені захворвання, зніжэнні функцыі ныркі больш за 30% ці прагрэсавальнай страты функцыі, пры ўстойлівай інфекцыі органаў мачавога сістэмы і рэцыдывавальным піяланефрыце, пры заганнай вусце мачаточніка ( прорва, латэральная дистопия, парауретеральний дывертыкул, уретероцеле, падваенне ВМП і т. п.). Ўмераная ступень зніжэння функцыі ныркі ў спалучэнні з I-II ступенню хваробы - паказанні да эндаскапічнага лячэння, якое заключаецца ў малаінвазіўнай трансуретральной падслізістага ін'екцыі биоимплантов (тефлоновая паста, сілікон, бычыны калаген, гіалуроновая кіслата, полиакриламидный гідрагель, плазменны згустак, культуры аўтагеннай фібрабластаў і хандрацытаў і інш.) пад вусце мачаточніка. Як правіла, инъецируют да 0,5-2 мл геля. Метад мае малую інвазівных. у сувязі з чым маніпуляцыя нярэдка выконваецца ў стацыянары аднаго дня, магчыма паўторнае ўвядзенне імплантанта. Гэтая аперацыя не патрабуе правядзення эндотрахеальной наркозу. Варта адзначыць, што эндаскапічная карэкцыя малаэфектыўная або нават неэфектыўная пры размяшчэнні вусця мачаточніка па-за зонай трыкутніка Лье, ўстойліваму прорва вусця, вострым запаленчых працэсе ў мачавой бурбалцы. Зніжэнне функцыі ныркі больш чым на 30% у спалучэнні з любой ступенню захворвання, дистопия вусця мачаточніка, устойлівае прорва вусця, наяўнасць дывертыкулу мачавой бурбалкі ў зоне рефлюксирующего вусця, паўторныя аперацыі на пузырного-мочеточниковом соустья, неэфектыўнасць эндаскапічнай карэкцыі вусця з'яўляюцца сведчаннямі да выканання уретероцистоанастомоза (уретероцистонеостомии). У літаратуры апісана больш за 200 спосабаў карэкцыі пузырного-мочеточникового соустья. Аператыўнае лячэнне пузырного-мочеточникового рэфлюксу выконваецца пад эндотрахеальная наркозам экстраперитонеально з разрэзаў ў падуздышных абласцях па Пірагова або доступу па Пфанненштилю. Асноўным патогенетіческім сэнсам сучасных антирефлюксных аперацый з'яўляецца падаўжэнне внутрипузырная часткі мачаточніка, што дасягаецца стварэннем падслізістага тунэля, праз які праводзяць мачаточнік. Ўмоўна рэканструктыўныя аперацыі на пузырного-мочеточниковом соустья можна падзяліць на дзве вялікія групы. Першая група аператыўных умяшанняў - аперацыі, якія выконваюцца з раскрыццём мачавой бурбалкі (интра- або трансвезикальной методыка). Да дадзенай групы ставяцца ўмяшання па Коэну, ПОЛИТАН-Леадбеттеру, Глен-Андерсону, Жыль-вернецца і інш. Да другой групы (екстравезикальная методыка) адносяць аперацыі па Лічу-Пеегуару, Бары і інш. Уретероцистоанастомоз па Cohen выконваецца праз разрэз пярэдняй сценкі мачавой бурбалкі і заснаваны на прынцыпе падаўжэнне внутрипузырная часткі мачаточніка шляхам яго реимплантации ў новасфарміраваны падслізістага тунэль. Спецыфічнымі ўскладненнямі дадзенага спосабу з'яўляецца крывацёк з мочепузырного трыкутніка (лье) і юкставезикальном аддзела мачаточніка, развіццё пасляаперацыйнага цыстыту. Пасляаперацыйнае крывацёк з трыкутніка Лье звязана з фарміраваннем падслізістага тунэля ў найбольш кровоснабжаемых зоне мачавой бурбалкі, што абумоўлена анатамічнымі асаблівасцямі. Пасляаперацыйнае крывацёк з юкставезикальном аддзела мачаточніка ўзнікае ў выніку разрыву рэгіянальных артэрыяльных і вянозных спляценняў пры яго сляпой тракции для правядзення праз падслізістага тунэль. Абодва варыянты крывацёкаў патрабуюць паўторнай рэвізіі аперацыйнай раны, гемастазу і пагаршаюць вынік рэканструктыўна-пластычнай аперацыі. Праз чреспузырной доступу асаблівасцю і слабым бокам уретероцистоанастомоза па Коэну з'яўляецца немагчымасць расправленія перагібаў пашыранага мачаточніка, выкананне яго мадэлявання перад реимплантацией. неабходнасць у якіх узнікае пры IV і V прыступках захворвання. У аснове уретероцистоанастомоза па ПОЛИТАН-Лидбеттер ляжыць стварэнне падслізістага тунэля мачавой бурбалкі. Асаблівасцю тэхнікі з'яўляецца шырокае ускрыццё мачавой бурбалкі і выкрыццё слізістай абалонкі мачавога пузыра ў трох месцах для стварэння тунэля, пры гэтым адсячэння мачаточніка праводзіцца з вонкавага боку мачавой бурбалкі, так як дадзены спосаб мяркуе рэзекцыю пашыранага мачаточніка. Спецыфічнымі ўскладненнямі аперацыі па ПОЛИТАН-Лидбеттер з'яўляецца развіццё ангуляции предпузырное аддзела мачаточніка з прычыны тэхнікі анастомозирования і адукацыі стрыктура пузырного-мочеточникового анастамозу што не паддаюцца эндаскапічнай карэкцыі. Характэрным рэнтгеналагічным сімптомам ангуляции мачаточніка з'яўляецца яго трансфармацыя ў выглядзе рыбалоўнай кручка. На практыцы гэта значна зніжае магчымасць катэтэрызацыі ныркі пры якая ўзнікае неабходнасці (напрыклад, пры мачакаменнай хваробы). У любым узросце адкрытае аператыўнае лячэнне пузырного-мочеточникового рэфлюксу выконваецца пад эндотрахеальная наркозам. Працягласць аператыўнага ўмяшання пры двухбаковым паталагічным працэсе незалежна ад вопыту хірурга складае не менш за паўтары гадзіны. Екстравезикальний спосаб уретероцистоанастомоза максімальна эфектыўным аператыўным лячэннем пузырного-мочеточникового рэфлюксу ў дзяцей. У задачы уретероцистоанастомоза ўваходзіць стварэнне надзейнага затамкавага механізму пузырного-мочеточникового соустья, фарміраванне адэкватнага прасвету мачаточніка, што не перашкаджае свабоднаму пасажу мачы. Екстравезикальная методыка уретероцистоанастомоза поўнай меры адпавядае гэтым патрабаванням. Выкарыстанне екстравезикальнои методыкі дазваляе пазбегнуць выкрыцця мачавой бурбалкі (шырокага выкрыцця детрузора) і ў той жа час дае магчымасць сфармаваць падслізістага тунэль на любым участку сценкі мачавой бурбалкі, выбраўшы бессосудистого зону. Даўжыня тунеля таксама можа быць абраная аператарам адвольна. Падваенне ВМП - адна з самых частых анамалій мачавой сістэмы. У 72% выпадкаў ён дзівіць ніжнюю палову падвоенай ныркі, у 20% - абедзве паловы, у 8% - верхнюю палову. Перавага развіцця пузырного-мочеточникового рэфлюксу у ніжнюю палову пры поўным падваенні ныркі тлумачыцца законам Weigert-Meyer. па якім мачаточнік ад ніжняй паловы адкрываецца Латэральная мочепузырного трыкутніка і мае кароткі внутрипузырного аддзел. Пры дыягнаставанні хваробы ў адну або абедзве паловы падвоенай ныркі выконваюць антирефлюксную аперацыю на адным або абодвух мачаточніках, па рэдкім сведчаннях - уретеро-уретерального анастомоз. Па зводным дадзеных розных аўтараў, пасля аператыўнага лячэння пузырного-мочеточникового рэфлюксу апошні лiквiдуецца ў 93-98% выпадкаў, функцыя ныркі паляпшаецца ў 30%, а стабілізацыя паказчыкаў назіраецца ў 55% ?? хворых. Больш высокая частата станоўчых вынікаў адзначана ў дзяцей. У пасляаперацыйным перыядзе для ўсіх пацыентаў абавязковае прафілактычнае антыбактэрыйная тэрапія на працягу 3-4 сутак з наступным пераходам на уроантисептическая тэрапію на працягу 3-6 мес. Пры станоўчым выніку лячэння пузырного-мочеточникового рэфлюксу пацыент павінен знаходзіцца на дыспансерным назіранні на працягу наступных 5 гадоў. За гэты час пацыент праходзіць кантрольныя абследавання кожныя 6 месяцаў першыя 2 гады, затым 1 раз у год. Амбулаторна праводзіцца маніторынг аналізаў мачы з частатой 1 раз у 3 месяцы. Пры катамнестического абследавання хвораму выконваецца УГД органаў мочавыдзяляльнай сістэмы, цистография, радыеізатопных даследаванне функцыі нырак. Пры выяўленні мачавы інфекцыі праводзіцца доўгі уроантисептическая лячэння пузырного-мочеточникового рэфлюксу нізкімі дозамі уроантисептиков аднакратна на ноч. Асаблівую ўвагу трэба надаваць стане органаў мачавой сістэмы ў цяжарных, якія раней мелі пузырного-мочеточниковый рэфлюкс; лячэння захворвання ў гэтай групы пацыентаў важна праводзіць, так як яны маюць павышаны рызыка развіцця нефрапатыі і ўскладненняў цяжарнасці.