карбункула ныркі: прычыны, сімптомы, дыягностыка, лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

За апошнія гады частата карбункула ныркі значна ўзрасла. Што выклікае карбункул ныркі? Карбункул ныркі ці з'яўляецца адной з формаў гнойнага піяланефрыту, ці ўзнікае ў выніку пранікнення гематагенным шляхам інфекцыі ў коркавым рэчыва ныркі пры наяўнасці якіх-небудзь гнойных ачагоў ў арганізме. Нярэдка карбункула ныркі папярэднічаюць захворванні верхніх дыхальных шляхоў, гнойнічковые паразы скуры, фурункулёз, карбункул, панариций, мастыт, паратонзиллярный абсцэс і інш. Да моманту паразы ныркі хворыя часта забываюць пра першаснае гнойным ачагу. Звычайна ў працэс залучаюцца здаровыя ныркі. Магчыма, ўзнікненне карбункула пры парушэнні пасажу мачы з прычыны обтурации мачаточніка конкременты, наяўнасці рака мачавой бурбалкі і пракаты, адэномы прастаты, цяжарнасці, стрыктуры мачавыпускальнага канала. Рака яечнікаў і маткі. Існуюць розныя механізмы фарміравання карбункула ныркі: сэптычных эмбалію трапляе ў нырачную артэрыю, выклікаючы сэптычных інфаркт ныркі і карбункул; галіна нырачнай артэрыі можа не цалкам обтурировать эмбаліі, але шмат у чым развіваецца распаўсюджваецца далей інфекцыя; інфекцыя лакалізуецца ў адным месцы, з якога распаўсюджваецца на тканіну ныркі, выклікаючы некроз і супурацию. Такім чынам, для адукацыі карбункула неабавязкова наяўнасць вялікай мікробнага эмбаліі, што закаркоўвае вялікі нырачны пасудзіна. У зоне, навакольнага здзіўлены ўчастак, узнікае запаленчы працэс з адукацыяй грануляціонной ахоўнага вала. Інфільтрат распаўсюджваецца на вобласць кубачкаў або нырачнай лаханкі. У околопочечной абалоніне развіваецца рэактыўны ацёк а затым гнойнае запаленне, нярэдка з адукацыяй паранефральной абсцэсу Ачаг запалення можа доўга не плавіцца, у выніку чаго змярцвелая выніку шырокага інфаркту з інфільтрацыі па крузе нырачная тканіна прамакаецца гноем. Развіваецца такая ж карціна, як пры карбункул скуры Гэта і дало падставу Israel (1881) назваць апісанае паражэнне карбункулам ныркі. Карбункул ныркі мае розную велічыню - ад сачавічную збожжа да курынага яйкі. Найбольш частымі ўзбуджальнікамі карбункула ныркі становіцца прадстаўнікі грамотріцательных (кішачная палачка, пратэй, сінегнойную палачкі) і змяшанай флоры. Пасля прарыву інфікаванага змесціва канальчыкаў II парадку ў злучальную тканіну ныркі пачынаецца запаленне прамежкавай тканіны. Працэс носіць выяўлены очаговый характар. У злучальнай тканіны ныркі можна ўбачыць лейкоцітарный інфільтраты, фарміраванне лейкоцітарный «муфт» вакол зборныя трубачак. У прасветах канальчыкаў і капсулах клубочкам вызначаюць вялікую колькасць мікраарганізмаў, сведчыць аб працягваецца агрэсіі. Пры своечасовым аказанні дапамогі запаленчы працэс можа заглухнуць. Калі запаленне не лячыць, у внутриорганных артэрыях, якія праходзяць праз агменю запалення, адбываецца запаленчая інфільтрацыя сценак, узнікае еластофиороз, што выклікае трамбоз артэрыёл з поўным спыненнем крывацёку. У выніку гэтага зона ныркі, забяспечваецца здзіўленай артэрыяй, падвяргаецца вострай ішэміі, аж да інфаркту. Пры звычайным плыні вострага піяланефрыту ишемизированных (некратызаваных) ўчастак зморшчваецца, у парэнхіме ныркі ўзнікае адзін з ўцягвацца рубцоў. Аднак магчыма і іншая плынь, што прыводзіць непасрэдна да ўзнікнення карбункула ныркі. На гэтым этапе ўзнікае суперинфекция ишемизированного (некратызаваных) ўчастка ныркі. Бактэрыі, якія трапілі ў некратызаваных або рэзка ишемизированные тканіны, атрымліваюць спрыяльныя ўмовы для размнажэння. Пачынаецца гнойна-некратычныя працэс прыводзіць да адукацыі конусападобнай (паўтарае будынак ишемизированной зоны ныркі), выдзеленага ад навакольнага нырачнай тканіны ўчасткі гнойна-некратычныя распаду карбункула. Істотнае значэнне ў этыялогіі карбункула прадастаўляецца узбуджальнікаў некротизирующего запалення. Укараняючы ў рэзка ишемизированную тканіна, пратэй і сінегнойную палачкі абумоўліваюць яе канчатковы гнойна-некратычныя распад. Паводле дадзеных літаратуры, карбункул ныркі ў 2 разы часцей лакалізуецца справа (пераважна ў верхнім сегменце). Запаленчы працэс у 95% хворых развіваецца ў адной нырцы, але можа быць і двухбаковым. Часам у адной нырцы ??сустракаюцца множныя карбункулы. У 84% хворых карбункул ныркі ўзнікае на фоне розных спадарожных захворванняў, якія аслабляюць ахоўныя сілы арганізма (цукровы дыябет, ішэмічная хвароба сэрца (ИБС), кардыясклероз, распаўсюджаны атэрасклероз, хранічны холецистопанкреатит, хранічнае запаленне ўнутраных палавых органаў у жанчын і інш.) Спалучэнне карбункула ныркі і апостематозного піяланефрыту назіраюць у 38% хворых. Сімптомы карбункула ныркі Захворванне можа працякаць латэнтна і бурна, з тыповымі сімптомамі карбункула ныркі. Найбольш пастаянныя сімптомы карбункула ныркі - дрыжыкі, высокая тэмпература цела, млоснасць, ваніты, хуткая стамляльнасць, адсутнасць апетыту. Рана наступаюць выяўленыя лакальныя сімптомы: тупая, ныючы боль у паясніцы, хваравітасць пры пальпацыі, станоўчы сімптом Пастернацкого нярэдка павелічэнне ныркі. Сімптомы карбункула ныркі залежаць ад вастрыні плыні запаленчага працэсу, яго лакалізацыі, стадыі захворвання, ускладненняў праходнасці мочэвыводзяшчіх шляхоў, функцыі нырак і наяўнасці спадарожных захворванняў. Калі карбункул знаходзіцца ў верхнім сегменце ныркі, інфекцыя можа распаўсюдзіцца па лімфатычных шляхах і перайсці на плевру. Раздражненне задняга ліста париетальной брушыны суправаджаецца прыкметамі, якія могуць сімуляваць клініку вострага жывата. Пры лакалізацыі карбункула ў верхнім сегменце ныркі запаленчы інфільтрат можа перайсці на наднырачнікаў, выклікаўшы сіндром гіпафункцыі наднырачнікаў. Хваравітасць, напружанне і прыпухласць ў вобласці паясніцы з'яўляюцца познімі прыкметамі захворвання. Ва ўсіх хворых павышаны ўзровень лейкацытаў (10-20х109 / л). ў хворых з першасным карбункулам мача ў ранняй стадыі захворвання стэрыльная. Пазней з'яўляецца ўмераная пиурия. Тыповыя сімптомы карбункула ныркі сустракаюцца рэдка. Сцёртыя і атыповыя формы карбункула ныркі працякае без гіпертэрміі і болю; без змен гемограммы або са зменамі, ня характэрнымі для вострых запаленчых працэсаў; без змены складу мачы або з нетыповымі парушэннямі; з перавагай сімптомаў агульных парушэнняў і папярэдніх захворванняў або станаў. У шматлікіх хворых карбункул ныркі працякае пад рознымі маскамі: сардэчна-сасудзiстых, чэраўны, гастраінтэстынальны, лёгачных, нейропсихоморфних, нефро- і гепатопатических, тромбаэмбалічных захворванняў. Пры карбункула ныркі, працякае па тыпу сардэчна-сасудзiстых захворванняў, на першы план выступаюць сімптомы паразы сардэчна-сасудзістай сістэмы. Так, пры агульнай тэндэнцыі да тахікардыі і артэрыяльнай гіпатэнзіі магчыма павышэнне артэрыяльнага ціску, брадыкардыя. Выяўленыя сімптомы вострай дыстрафіі міякарда, правожелудочковой недастатковасці. Сустракаюцца очаговые парушэнні кровазабеспячэння міякарда, внутрисердечной праводнасці, магчымыя перыферычныя ацёкі циркуляторного тыпу. Гэта ў асноўным назіраюць ў асоб пажылога і старэчага ўзросту. Звычайна яны паступаюць у тэрапеўтычныя або кардыялагічныя аддзялення з дыягназам «вострая сардэчная недастатковасць», «інфаркт міякарда» і т. Д Нярэдка канчатковы дыягназ усталёўваецца толькі пры выкрыцці. Хворыя з «чэраўной» клінічнымі праявамі скардзяцца ў асноўным на вострую пралітую або лакалізаваную боль у жываце. Часта бывае ваніты, выяўленыя перытанеальнага сімптомы. Нярэдка такія хворыя спачатку паступаюць у общехирургические аддзялення. У хворых з гастраінтэстынальны праявамі захворвання карбункул ныркі пачынаецца з болі ў падуздушнай вобласці. Адзначаецца частая балючая дэфекацыя, якая суправаджаецца млоснасцю і ванітамі. У кале ўтрымліваюцца кроў і слізь. Такіх пацыентаў нярэдка шпіталізуюць у інфекцыйныя аддзяленні з дыягназам "вострая дызентэрыя». Пры позняй дыягностыцы і неадэкватным лячэнні нярэдка назіраюць пнеўманію, лёгачную недастатковасць, ацёк лёгкіх у выніку гематагеннага токсіко-сэптычнага паразы лёгкіх. Часам лёгачная сімптаматыка можа набываць самастойнае значэнне, абумоўліваючы няправільную дыягностыку і лячэбную тактыку. Магчымая нейропсихоморфная сімптаматыка. У такіх хворых дамінуюць сімптомы рухальнай узрушанасці, трызнення, танічныя і клонические курчы, сімптомы ствалавых парушэнняў. Толькі кваліфікаваны аналіз неўралагічных сімптомаў дазваляе ўсталяваць іх другасны (интоксикационный) генеза. Часам пры слабой выяўленасці лакальных сімптомаў і без змены складу мачы на ??першы план выступаюць сімптомы цяжкага паражэння печані - востра паўстала жаўтуха, павелічэнне памераў печані. Цяжкае токсіко-сэптычных паразы печані назіраецца ў пажылых і аслабленых хворых з множнымі і двухбаковымі карбункуламі нырак. У іх на першы план часам выступаюць сімптомы вострай нырачнай недастатковасці або пячоначнай-нырачнай недастатковасці. Часам узнікае сэптычная тромбаэмбаліі лёгачнай артэрыі або галаўнога мозгу. Звычайна гэтыя хворыя гінуць. Карбункул ныркі ў іх выяўляюць толькі на выкрыцці. Дыягностыка карбункула ныркі дыягностыка карбункула ныркі цяжкая, паколькі няма патогномонічності клінічных прыкмет. Дыягназ у большасці выпадкаў ставяць як мяркуецца, на падставе вострага, сэптычнага пачатку захворвання, наяўнасці лакальнай болю і дадзеных рэнтгеналагічнага і УГД. Нярэдка ў хворых спачатку ўсталёўваюць дыягназы: бронхопневмония, пухліна ныркі, халецыстыт, панкрэатыт, апендыцыт, мачакаменная хвароба, пионефроз, востры піяланефрыт. Пры адзіночным першасным карбункула ныркі мача нармальная або ў ёй выяўляюць змены, звычайныя для вострых запаленчых працэсаў мачавой сістэмы (протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия). У крыві адзначаюць характэрныя для неспецыфічнага запаленчага працэсу змены - высокі лейкацытоз, павелічэнне СОЭ, гипохромная анемія, гіпапратэінэмія. Дыягназ палягчаецца пры паведамленні гнайніка з чашечно-лоханочной сістэмай ныркі, так як пры гэтым узнікае масіўная лейкоцитурия. Найбольшыя цяжкасці назіраюць ў тых выпадках, калі гнайнік размешчаны ў коркавым рэчыве ныркі і праходнасць верхніх мочэвыводзяшчіх шляхоў не парушаная. Найбольш аб'ектыўнымі метадамі дыягностыкі лічаць радыенукліднай сканаванне нырак, ультрасонографию і КТ. На агляднай рэнтгенаграме можна выявіць павелічэнне памераў аднаго з сегментаў ныркі, знікненне контуру паяснічнай цягліцы на боку паразы, цені мачавых конкрементов. З ускосных прыкмет - зніжэнне дыхальнай экскурсіі дыяфрагмы, часам - выпат ў діафрагмальное сінусе. Пры екскреторноиурографии адзначаюць зніжэнне функцыі адпаведнай ныркі ў 6% хворых. Відаць дэфармацыя і звужэнне нырачнай лаханкі, а ў часткі хворых зрушэнне і сціранне контуру кубачкаў. Часам на рэнтгенаграме выяўляюць прыкметы, характэрныя для пухліны ныркі. На кампутарных томограммы карбункул ныркі выглядае ў выглядзе ўчастка па шчыльнасці роўнага навакольнага тканіна або мае павышаную празрыстасць. На спіральнай камп'ютэрнай томограммы з кантраставання вызначаюць ўчасткі неаднастайны па структуры, у якой адсутнічае назапашванне кантраснага рэчывы, акружаны па перыферыі абадком падвышанай шчыльнасці. Пры правядзенні УГД вылучаюць наступныя прыкметы карбункула ныркі: павелічэнне таўшчыні коркавага пласта ў галіне фарміравання карбункула; няроўнасць і выбухне контуру ныркі ў месцы фарміравання карбункула; патаўшчэнне сценак міскі, коркавага і мазгавога слаёў; зніжэнне экскурсіі ныркі. Пры допплерографическом даследаванні ў ачагу вызначаюць значнае збядненне судзінкавага малюнка або бессосудистого зону вакол фарміруецца карбункула. Карбункул ныркі неабходна дыферэнцаваць ад інфекцыйных працэсаў. пухлін парэнхімы ныркі, нагноившейся солитарной кістой ныркі, вострага халецыстыту, поддиафрагмального абсцэсу, панкрэатыту, туберкулёзу ныркі. У невыразных сітуацыях для правядзення дыферэнцыяльнай дыягностыкі дапамагае КТ ныркі. Лячэнне карбункула ныркі Аператыўнае лячэнне карбункула ныркі Паказана экстраная аперацыя. Яе пачынаюць з люмботомию, вызваленне і агляду ныркі. Аператыўнае ўмяшанне залежыць ад характару паталагічных змен, агульнага стану хворага і функцыі процілеглага ныркі. У большасці хворых праводзяць выкрыццё і дрэнажавання карбункула. Зону карбункула рассякаюць крыжападобным разрэзам да з'яўлення ў глыбіні раны свежай крыві. У выпадках разбурэння вялікага ўчастку ныркі ці пры множным паразе праводзяць нефрэктамія. Інтэнсіўнае антыбактэрыйнае лячэнне карбункула ныркі як самастойны спосаб можа быць рэкамендавана толькі ў пачатковай стадыі захворвання пры актыўным назіранні уролага. Распрацавана методыка сочетанной прымянення антыбактэрыйнай тэрапіі з увядзеннем криопреципитата. Яго ўвядзенне спрыяе павышэнню канцэнтрацыі фибронектина ў крыві, што ў сваю чаргу прыводзіць да аднаўлення крывацёку ў зоне ішэміі, пранікненню ў ачаг запалення антыбактэрыйных сродкаў і паступовага зваротнаму развіццю запаленчага працэсу ў нырцы. Гэты спосаб лячэння ў хворых карбункулам дазваляе дасягнуць станоўчых клінічных вынікаў у 84.1%. Па дадзеных УГД, надыходзіць аднаўленне крывацёку ў зоне карбункула і знікнення прыкмет ішэміі ныркі. Як прадухіліць карбункул ныркі? Карбункул ныркі можна прадухіліць, калі своечасова і правільна лячыць востры піяланефрыт і гнойна-запаленчыя працэсы рознай лакалізацыі. У хворых з адзінкавым карбункулам і ненарушенной уродинамикой пры своечасовым аператыўным умяшанні прагноз спрыяльны. Пасля аперацыі хворыя маюць патрэбу ў дыспансерным назіранні.