жоўцевакаменная хвароба - хірургічнае лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Пры бессімптомна жоўцевакаменнай хваробы, а таксама пры адзінкавым эпізодзе жоўцевай колікі і нячастых болевых эпізодах найбольш апраўданая чакальную тактыка. Пры наяўнасці паказанняў у гэтых выпадках магчыма правядзенне пераральнай літатрыпсію. Паказанні да хірургічнаму лячэнню пры холецистолитиаза: наяўнасць буйных і дробных конкрементов ў жоўцевай бурбалцы, якія займаюць больш 1/3 яго аб'ёму; працягу захворвання з частымі прыступамі жоўцевых калацця, незалежна ад памераў конкрементов; адключаны жоўцевая бурбалка; жоўцевакаменная хвароба, ускладненая халецыстытам і / або холангітах; спалучэнне з холедохолитиаз; жоўцевакаменная хвароба, ускладненая развіццём сіндрому Мирицци; жоўцевакаменная хвароба, ускладненая вадзянкай, эмпиема жоўцевай бурбалкі; жоўцевакаменная хвароба, ускладненая перфарацыяй, пранікненнем, свіршчамі; жоўцевакаменная хвароба, ускладненая билиарным панкрэатытам; жоўцевакаменная хвароба, якая суправаджаецца парушэннем праходнасці агульнай жоўцевай пратокі. Метады хірургічнага лячэння: лапараскапічная ці адкрытая холецистэктомия, эндаскапічная папиллосфинктеротомия (паказаная пры холедохолитиаз), экстракорпоральная ударна-хвалевая літатрыпсію. Холецистэктомия. Пры бессімптомна камненосительство яна не паказаная, паколькі рызыка аперацыі перавышае рызыку развіцця сімптаматыкі або ускладненняў. Аднак у шэрагу выпадкаў правядзення лапараскапічнай холецистэктомии лічаць апраўданым нават пры адсутнасці клінічных праяў. Пры наяўнасці сімптаматыкі жоўцевакаменнай хваробы, асабліва частай, паказаная холецистэктомия. Варта аддаваць перавагу лапараскапічнага варыянту ў максімальна магчымым ліку выпадкаў (меншая выяўленасць болевага сіндрому, скарачэнне тэрмінаў знаходжання ў стацыянары, менш травматічность, больш кароткі пасляаперацыйны перыяд, лепшы касметычны вынік). Пытанне аб тэрмінах правядзення холецистэктомии пры вострым халецыстыце дагэтуль застаецца дискутабельным. Традыцыйным лічыцца адтэрмінавана (праз 6-8 тыдні) аператыўнае лячэнне пасля правядзення кансерватыўнай тэрапіі з абавязковым прызначэннем антыбіётыкаў для купіравання вострага запалення. Аднак атрыманыя дадзеныя, якія сведчаць аб тым, што ранняя (на працягу некалькіх дзён ад пачатку захворвання) лапараскапічная холецистэктомия суправаджаецца той жа частатой ускладненняў, але дазваляе істотна скараціць тэрміны лячэння. У выніку аперацыі выдаляюцца жоўцевыя камяні і фактары, якія спрыяюць іх адукацыі. У ЗША штогод вырабляюць каля 500 000 холецистэктомий, што раўнасільна бізнесу з шматмільённым абаротам. У большасці хворых выконваюць эндаскапічную холецистэктомию, укаранёную ў канцы 80-х гадоў, выцесніла «адкрытую» аперацыю. Традыцыйнай холецистэктомии звяртаюцца пры немагчымасці эндаскапічнай аперацыі, таму хірург павінен валодаць навыкамі традыцыйнай холецистэктомии. Пры планавай традыцыйнай холецистэктомии лятальнасць ў хворых маладзей 65 гадоў складае 0,03%, у хворых старэйшыя за 65 гадоў-0,5%. Традыцыйная холецистэктомия ўяўляе сабой надзейны і эфектыўны метад лячэння жоўцевакаменнай хваробы. Рэвізія агульнай жоўцевай пратокі, пажылы ўзрост (старэйшыя за 75 гадоў), экстраная аперацыя, якая прадпрымаецца часта з нагоды перфарацыі жоўцевай бурбалкі і жоўцевай перытанітам, павышаюць рызыку ўмяшання. Для зніжэння рызыкі прапанавана тактыка ранняй планавай аперацыі пры клінічных праявах жоўцевакаменнай хваробы, асабліва ў пажылых хворых. Для поспеху холецистэктомии неабходна наяўнасць вопытных асістэнтаў, зручнага доступу добрага асвятлення і магчымасцяў для интраоперационной холангиографии. Апошняя выконваецца толькі пры клінічных, рэнтгеналагічных і анатамічным прыкметах камянёў у агульным жоўцевай пратоцы (холедохолитиаз). Пасля выкрыцця агульнай жоўцевай пратокі мэтазгодна выканаць Холедохоскопия, якая зніжае верагоднасць пакідання камянёў. Параўнальная характарыстыка розных умяшанняў на жоўцевай бурбалцы пры жоўцевакаменнай хваробы. Абсалютных супрацьпаказанняў да правядзення лапараскапічных маніпуляцый практычна няма. Да адносным супрацьпаказанні адносяць востры халецыстыт пры працягласці захворвання больш за 48 ч, перытаніт, востры халангіт, обтурационная жаўтуха, ўнутраныя і вонкавыя жоўцевыя свіршчы, цыроз печані, коагулопатія, недазваляльная востры панкрэатыт, цяжарнасць, паталагічнае атлусценне, цяжкую легочно-сардэчнай недастатковасці. Лапараскапічная холецистэктомия Пад агульным абязбольваннем пасля нагнятання ў брушную паражніну вуглякіслага газу ўводзяць лапараскапіі і інструментальныя троакар. Пузырный і посуд жоўцевай бурбалкі асцярожна вылучаюць і клипируют. Для гемастазу выкарыстоўваюць электракаагуляцыі або лазер. Жоўцевая бурбалка вылучаюць з ложа і выдаляюць цалкам. Пры наяўнасці вялікіх конкрементов, якія абцяжарваюць выманне прэпарата праз пярэднюю брушную сценку, іх здрабняюць ўнутры жоўцевай бурбалкі. Эфектыўнасць Лапараскапічная холецистэктомия эфектыўная ў 95% хворых. У іншых выпадках аперацыю сканчаюць традыцыйным спосабам. Да гэтага спосабу часцей звяртаюцца пры вострым халецыстыце (34%), асабліва калі ён ускладніўся эмпиема жоўцевай бурбалкі (83%). У такіх хворых мэтазгодна спачатку выканаць лапараскапію і затым пры неабходнасці адразу перайсці да лапаратаміі. Пры вострым халецыстыце неабходна высокая кваліфікацыя эндоскописта. Вынікі Большасць даследаванняў, у якіх параўноўваліся Лапараскапічная і «міні» -холецистектомия, паказалі значнае памяншэнне часу знаходжання хворых у стацыянары, працягласці выздараўлення і тэрмінаў аднаўлення звычайнай актыўнасці пасля лапараскапічнай холецистэктомии. Першыя два паказчыкі пры лапараскапічнай холецистэктомии складалі адпаведна 2-3 суткі і 2 тыдняў, пры традыцыйнай аперацыі - 7-14 сутак і да 2 мес. Аднак у іншых даследаваннях гэтыя паказчыкі пры лапараскапічнай і «міні» -холецистектомии апынуліся прыкладна аднолькавымі. Кошт лапараскапічнай методыкі вышэй, але дзякуючы пералічаных пераваг яна становіцца метадам выбару. Клінічныя вынікі пры ўжыванні абедзвюх методык аднолькавыя. Ўскладненні ўскладненні назіраюцца ў 1,6-8% выпадкаў лапараскапічнай холецистэктомии і ўключаюць у сябе раневую інфекцыю, пашкоджанне жоўцевых параток (0,1-0,9%, у сярэднім 0,5%) і пакіданне камянёў. Частата пашкоджанні жоўцевых параток зніжаецца з павышэннем кваліфікацыі хірурга, хоць гэта ўскладненне можа адбыцца і ў дасведчанага хірурга. Лятальнасць пры лапараскапічнай холецистэктомии складае менш за 0,1%, выгодна адрозніваючыся ад такой пры традыцыйнай методыцы. Ударна-хвалевая літатрыпсію ўжываецца вельмі абмежавана, бо мае дастаткова вузкі спектр паказанняў, шэраг супрацьпаказанняў і ўскладненняў. Жоўцевыя камяні могуць быць фрагментаваныя з дапамогай электрагідраўлічнае, электрамагнітных або п'езаэлектрычных экстракарпаральнае генератараў ўдарных хваляў, падобных тым, якія выкарыстоўваюцца ў уралогіі. Рознымі спосабамі ударныя хвалі факусуюць ў адным пункце. Аптымальнае становішча хворага і прыбора, з тым каб на камень прыйшлася максімальная энергія, падбіраюць з дапамогай УГД. Хвалі праходзяць праз мяккія тканіны з мінімальнымі стратамі энергіі, але камень у сілу сваёй шчыльнасці паглынае энергію і драбніцца. Дзякуючы ўдасканаленні канструкцыі литотрипторов агульная анестэзія для паспяховага правядзення працэдуры не абавязкова. Дробныя фрагменты здольныя праходзіць праз пузырного і агульны жоўцевая пратокі ў кішачнік, іншыя могуць быць раствораны аральнымі жоўцевымі кіслотамі. Ударныя хвалі выклікаюць кровазліцця і ацёк сценкі жоўцевай бурбалкі, якія з часам падвяргаюцца зваротнаму развіццю. Вынікі У цяперашні час назапашана шмат назіранняў билиарной ударна-хвалевай літатрыпсію, вынікі якой вар'іруюць у залежнасці ад мадэлі литотриптора, клінікі і арганізацыі даследаванні. Мяркуючы па паведамленнях, толькі 20-25% хворых адпавядалі крытэрам адбору, якія ўключаюць наяўнасць не больш за тры рентгенонегативных камянёў жоўцевай бурбалкі агульным дыяметрам да 30 мм, які функцыянуе жоўцевая бурбалка (па дадзеных холецистографии), характэрныя сімптомы і адсутнасць спадарожных захворванняў. Литотриптор наводзяць на камяні з дапамогай ультрагукавога сканэра. На шляху ўдарных хваль не павінны знаходзіцца лёгачная тканіна і касцяныя структуры. У большасці выпадкаў ударныя хвалі паспяхова руйнуюць камяні, нягледзячы на ??тое што пры выкарыстанні некаторых прылад, асабліва п'езаэлектрычных, можа спатрэбіцца некалькі сеансаў. Разам з тым літатрыпсію з ужываннем п'езаэлектрычнага прылады лягчэй пераносіцца хворымі і можа прымяняцца ў амбулаторных умовах. Пры дадатковым прыёме ўнутр жоўцевых кіслот (урсодезоксихолевой кіслаты ў дозе 10-12 мг / кг у суткі) эфектыўнасць лячэння пры ацэнцы праз 6 мес павышалася з 9 да 21%. У іншых даследаваннях адъювантной тэрапіі урсодезоксихолевой кіслатой або камбінацыяй двух кіслот пачыналася за некалькі тыдняў да працэдуры і сканчалася праз 3 месяцы пасля эвакуацыі ўсіх фрагментаў. Праз 6 і 12 мес пасля працэдуры разбурэння і поўная эвакуацыя конкрементов былі дасягнуты ў 40-60 і 70-90% выпадкаў адпаведна. Гэты паказчык быў яшчэ вышэй пры адзінкавых камянях дыяметрам да 20 мм, высокай энергіі літатрыпсію і дадатковай медыкаментознай тэрапіі. Нармальнае скарачэнне жоўцевай бурбалкі пасля ежы (фракцыя выкіду больш за 60%) таксама суправаджалася лепшымі вынікамі лячэння. Як і холецистэктомия, билиарная ударна-хвалевая літатрыпсію не ўхіляе дыспепсічных парушэнняў (метэарызм, млоснасць). На працягу 5 гадоў пасля заканчэння тэрапіі жоўцевымі кіслотамі ў 30% назіранняў камяні з'явіліся зноў, прычым у 70% выпадкаў рэцыдывы выяўляліся клінічна. Рэцыдывавання жоўцевакаменнай хваробы звязана з няпоўным апаражненнем жоўцевай бурбалкі і непрапарцыйна высокай доляй дезоксихолевой кіслаты ў пуле жоўцевых кіслот. У некаторых клініках ободок кальцификации на рэнтгенаграмах не лічаць супрацьпаказаннем для літатрыпсію, але эфектыўнасць працэдуры ў такіх выпадках ніжэй. Ўскладненні Да ускладненняў билиарной ударна-хвалевай літатрыпсію ставяцца пячоначная коліка (30-60%), петехии на скуры, гематурыі і панкрэатыт (2%), звязаны з обтурацией агульнай жоўцевай пратокі фрагментамі камянёў. Экстракорпоральной ударна-хвалевай літатрыпсію ўжываюць у наступных выпадках: Наяўнасць у жоўцевай бурбалцы не больш за тры камянёў агульным дыяметрам менш за 30 мм. Наяўнасць конкрементов, «усплываючых» пры правядзенні пераральнай холецистографии (характэрны прыкмета халестэрынавых камянёў). Які функцыянуе жоўцевая бурбалка па дадзеных пераральнай холецистографии. Скарачэнне жоўцевай бурбалкі на 50% па дадзеных сцинтиграфии. Варта ўлічваць, што без дадатковага лячэння урсодезоксихолевой кіслатой частата рэцыдываў камнеобразованія дасягае 50%. Акрамя таго, метад не прадухіляе магчымасць развіцця рака жоўцевай бурбалкі ў будучыні. Чрескожная холецистолитотомия Метад быў распрацаваны па аналогіі з чрескожной нефролитотомию. Непасрэдна перад маніпуляцыяй вырабляюць аральны холецистография. Пад агульным абязбольваннем і пад кантролем рэнтгенаскапіі і УГД чрезбрюшинный катэтарызуюць жоўцевая бурбалка, пасля пашырэння хаду ўводзяць жорсткі аперацыйны цистоскоп і выдаляюць камяні, пры неабходнасці руйнуючы іх з дапамогай кантактнай электрагідраўлічнае або лазернай літатрыпсію. Метад дазваляе выдаляць камяні з нефункцыянуючага жоўцевай бурбалкі пасля яго катэтэрызацыі пад кантролем УГД. Пасля выдалення камянёў у жоўцевай бурбалцы пакідаюць катетер з балончыкам, які раздзімаюць. Гэта забяспечвае дрэнаж з мінімальнай рызыкай подтеканія жоўці ў брушную паражніну. Праз 10 сутак катетер выдаляюць. Вынікі У 90% з 113 хворых метад аказаўся эфектыўным. Ўскладненні паўсталі ў 13%, смяротных зыходаў не было. Пры сярэдняй працягласці назірання 26 мес камяні рэцыдываваць ў 31% хворых. Эндаскапічная папиллосфинктеротомия паказана ў першую чаргу пры холедохолитиаз.