Камяні агульнай жоўцевай пратокі (холедохолитиаз): прычыны, сімптомы, дыягностыка, лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

У большасці выпадкаў камяні агульнай жоўцевай пратокі мігруюць з жоўцевай бурбалкі і спалучаюцца з калькулезного халецыстытам. Працэс міграцыі залежыць ад суадносін памераў каменя і прасвету бурбалкі і агульнай жоўцевай параток. Павелічэнне памеру каменя ў агульным жоўцевай пратоцы выклікае обтюрацию апошняга і спрыяе міграцыі новых камянёў з жоўцевай бурбалкі. Другасныя камяні (ўтвараюцца не ў жоўцевай бурбалцы) звычайна звязаны з частковай обтурацией жоўцевых параток пры неудалённом камяні, траўматычнага стрыктуры, склерозирующем халангіце або прыроджаных анамаліях жоўцевых шляхоў. Пускавым звяном для адукацыі каменя можа стаць інфекцыя. Камяні маюць карычневы колер, могуць быць адзінкавымі ці множнымі, маюць авальную форму і арыентаваныя ўздоўж восі праліва. Звычайна яны ўшчамляюцца ў пячоначнай-падстраўнікавай (фатерова) ампуле. Змены пры холедохолитиаз за затамкавага эфекту обтурация каменем канчатковай частцы агульнай жоўцевай пратокі звычайна бывае частковай і часовай. Пры адсутнасці жаўтухі гістологіческая карціна ў печані не зменена; жаўтуха суправаджаецца прыкметамі халестазу. Пры хранічным холедохолитиазе знаходзяць канцэнтрычнае рубцаванне жоўцевых параток, а ў выніку развіваюцца другасны склерозирующий халангіт і билиарный цыроз халангіт. Застой жоўці спрыяе яе інфікавання, у прыватнасці кішачнай мікрафлорай, пры гэтым жоўць становіцца каламутнай, цёмна-карычневай (жёлчная абкітоўка), у асобных выпадках - гнойнай. Агульны жоўцевая пратока пашыраны, сценкі яго патоўшчаная, адзначаюцца лушчэнне і выязваўленне слізістай абалонкі, асабліва ў пячоначнай-падстраўнікавай ампулы. Халангіт можа распаўсюджвацца на внутріпеченочного жоўцевыя пратокі і пры цяжкай працяглай інфекцыі прыводзіць да фарміравання абсцэсаў печані, якія на разрэзе выглядаюць як злучаныя з жоўцевымі шляхамі паражніны, запоўненыя гноем і жоўцю. Найбольш часта пры халангіце высейваецца Escherichia coli, радзей - Klebsiella spp., Streptococcus spp .. Bacteroides spp., Clostridia spp. Ўшчамленне або праходжання конкрементов праз фатэр сасок можа выклікаць востры або хранічны панкрэатыт. Клінічныя сіндромы Холедохолитиаз можа працякаць бессімптомна і быць знойдзены толькі з дапамогай визуализационных метадаў даследавання пры холецистэктомии, прадпрымае з нагоды хранічнага калькулезного халецыстыту. У іншых выпадках холедохолитиаз ўскладняецца вострым холангітах з жаўтухай, болямі і ліхаманкай. У пажылых людзей хвароба можа праяўляцца толькі разумовай і фізічнай истощаемостью. Неудалённие камяні агульнай жоўцевай пратокі абумоўліваюць клінічныя прыкметы ў раннія або пазнейшыя тэрміны пасля аперацыі або застаюцца «нямымі». Халангіт з жаўтухай Класічная клінічная карціна характарызуецца з'яўленнем жаўтухі, болі ў жываце, дрыжыкаў і ліхаманкі ў пажылых жанчын з атлусценнем і болямі ў эпігастральнай вобласці ў анамнезе, метэарызму, дыспенсіі, непераноснасці тоўсты ежы. Холестатическая жаўтуха развіваецца не ва ўсіх хворых, можа быць слабовыраженнымі або інтэнсіўнай. Поўная обтурация агульнай жоўцевай пратокі назіраецца рэдка, з чым звязаныя ваганні ўзроўню жоўцевых пігментаў у кале. Каля 75% хворых скардзяцца на болі ў правым верхнім квадранце жывата ці эпігастральнай вобласці, якія носяць моцны схваткообразная характар ??са светлымі прамежкамі і патрабуюць прымянення анальгетыкаў. У некаторых выпадках назіраюцца пастаянныя, рэзкія інтэнсіўныя болю. Болю ірадыёўваюць у спіну і правую лапатку, якія суправаджаюцца ванітамі. Эпігастральнай вобласці пры пальпацыі балючая. У траціны хворых назіраецца ліхаманка, часам з дрыжыкамі. Мача цёмная, колер яе залежыць ад ступені обтурации агульнай жоўцевай пратокі. У пасевах жоўці адзначаецца рост змяшанай кішачнай мікрафлоры, пераважна Escherichia coli. Павышаюцца актыўнасць ЛФ, ГГТП і ўзровень кан'югаванага білірубіну ў сыроватцы, што характэрна для халестазу. Пры вострай обтурации можа назірацца кароткачасовае значнае павышэнне актыўнасці трансаміназ. Обтурация каменем галоўнага панкрэатычнага пратокі прыводзіць да хуткага павышэнню актыўнасці амілаза, часам пры наяўнасці клінічных сімптомаў панкрэатыту. Гематалагічныя змены. Колькасць полиморфноядерных лейкацытаў павялічана ў залежнасці ад вастрыні і цяжару халангіту. Пасевы крыві паўтараюць на працягу ўсяго перыяду ліхаманкі. Неабходна вызначаць адчувальнасць выяўленых мікраарганізмаў да антыбіётыкаў. Нягледзячы на ??перавагу ў пасевах кішачнай мікрафлоры (Escherichia coli, анаэробныя стрэптакокі), неабходна накіравана шукаць і іншыя, незвычайныя штамы (Pseudomonas spp.). Пры правядзенні ЭРХПГ варта ўзяць жоўць на сяўбу. На аглядных рэнтгенаграмах брушной паражніны можна ўбачыць камяні жоўцевай бурбалкі або камяні агульнай жоўцевай пратокі, якія размешчаны больш медыяльна і ззаду ад праекцыі жоўцевай бурбалкі. УГД можа выявіць пашырэнне внутріпеченочного жоўцевых параток, хоць часцей яны не пашыраны. Камяні тэрмінальнага аддзела агульнай жоўцевай пратокі выявіць з дапамогай УГД часта бывае немагчыма. Наяўнасць камянёў пацвярджаецца з дапамогай холангиографии (пажадана эндаскапічнай). Дыягназ ўсталяваць дыягназ звычайна няцяжка, калі жаўтухі папярэднічалі пячоначная коліка і ліхаманка. Аднак часта сустракаюцца клінічныя варыянты з невыразна выяўленай дыспенсіяй, але без хваравітасці жоўцевай бурбалкі, ліхаманкі, змяненняў лейкоцітарной формулы або жаўтухай (часам свербам), але без боляў. У гэтых выпадках дыферэнцыяльны дыягназ праводзяць з іншымі формамі халестазу (уключаючы халестазу, абумоўлены пухлінай) і вострым вірусным гепатытам. Пры опухолевой абструкцыі жоўцевай пратокі інфікавання жоўці і халангіт назіраюцца рэдка і звычайна развіваюцца пасля эндаскапічнай холангиографии або стэнціраванне. Неудалённие камяні агульнай жоўцевай пратокі Прыкладна ў 5-10% хворых пры холецистэктомии з рэвізіяй агульнай жоўцевай пратокі не ўдаецца выдаліць усе камяні. Часцей за іншых застаюцца незаўважанымі пры аперацыі камяні внутріпеченочного жоўцевых параток. Болю, якія ўзнікаюць пры пережима Т-падобнага дрэнажу, якія дазваляюць западозрыць наяўнасць у жоўцевых шляхах камянёў, якія на холангиограммах выглядаюць як дэфекты напаўнення. У пасляаперацыйным перыядзе могуць развіцца сэпсіс і халангіт, аднак у большасці выпадкаў неудалённие камяні жоўцевых параток не праяўляюцца на працягу многіх гадоў. Лячэбная тактыка залежыць ад клінічнай карціны, ўзросту і агульнага стану хворага, аснашчанасці медыцынскай установы абсталяваннем і наяўнасці кваліфікаванага персаналу. Прызначэнне антыбіётыкаў у большай ступені накіравана на лячэнне і прадухіленне сэптыцэміі, чым на стэрылізацыю жоўці, і пры неустранённой обтурации агульнай жоўцевай пратокі дазваляе дабіцца толькі часовага эфекту. Неабходна дрэнаваных агульны жоўцевая пратока, карэктаваць водноэлектролитных парушэнні, пры наяўнасці жаўтухі нутрацягліцава ўводзіць вітамін К. Востры гнойны обтурационный халангіт Клінічнымі праявамі гэтага сіндрому з'яўляецца ліхаманка, жаўтуха, боль, спутанность свядомасці і артэрыяльная гіпатэнзія (пентада Рейнольд). Пазней развіваюцца нырачная недастатковасць і як следства ДВС-сіндрому - тромбоцітопенія. Стан патрабуе тэрміновага медычнага ўмяшання. Лабараторныя даследаванні ўключаюць пасевы крыві, вызначэнне колькасці лейкацытаў і трамбацытаў, ПВ і паказчыкаў функцыі нырак. Пры УГД выяўляюць пашырэнне жоўцевых шляхоў, якія могуць утрымліваць камяні. Нават пры адмоўных выніках УГД неабходна зрабіць эндаскапічную холангиографию, калі сімптаматыка сведчыць аб паталогіі жоўцевых шляхоў. Лячэнне заключаецца ў прызначэнні антыбіётыкаў шырокага спектру дзеяння, экстранай дэкампрэсіі жоўцевых шляхоў і масіўнай інфузійных тэрапіі. У разліку на грамотріцательных кішачную мікрафлору мэтазгодна камбінаваць амінагліказіды (гентаміцін або нетилмицин) з уреидопенициллины (пиперациллин або азлоцилин) і метронідазол (для анаэробов). Пры наяўнасці камянёў у агульным жоўцевай пратоцы, з якімі звязана большасць выпадкаў захворвання, вырабляюць ЭРХПГ з папиллосфинктеротомия і выдаленнем каменя, калі гэтаму не перашкаджае будынак жоўцевых шляхоў і стан згортвае сістэмы. Калі выняць камень не атрымоўваецца, пакідаюць назобилиарный дрэнаж. Хірург павінен забяспечыць дэкампрэсію жоўцевых шляхоў любым даступным ёй спосабам. У цяперашні час метадам выбару лічыцца эндаскапічная дэкампрэсія, хоць яна і звязана са значным смяротнасцю (5-10%). Калі эндаскапічную дэкампрэсію правесці немагчыма, звяртаюцца да чрескожной чреспечёночному дрэнажавання жоўцевых шляхоў. Пры «адкрытым» дрэнажавання лятальнасць значна вышэй, чым пры малаінвазіўных, і складае 16-40%. Звычайна пасля дэкампрэсіі сэптыцэміі і таксемія хутка знікаюць. Калі гэтага не адбылося, трэба праверыць праходнасць дрэнажу, а таксама выключыць іншыя прычыны сепсісу, напрыклад эмпиему жоўцевай бурбалкі і абсцэс печані. Лячэнне антыбіётыкамі працягваюць на працягу тыдня, што асабліва важна пры камянях жоўцевай бурбалкі, паколькі халангіт можа ўскладніцца эмпиема жоўцевай бурбалкі. Такія ўмяшанні, як холангиография без дрэнажавання або эндапратэзавання стенозирована ўчасткі, могуць прывесці да развіцця гнойнага халангіту на фоне пухліннай стрыктуры агульнай жоўцевай пратокі. Лячэбная тактыка пры гэтых ўскладненнях таксама заключаецца ў прызначэнні антыбіётыкаў і дэкампрэсіі жоўцевых шляхоў. Востры халангіт Сімптомы вострага халангіту: недамаганне і ліхаманка змяняюцца дрыжыкамі з багатым потаадлучэннем (перамежная билиарная ліхаманка Шарко). Некаторыя складнікі трыяды Шарко (ліхаманка, боль, жаўтуха) могуць адсутнічаць. Лабараторнае даследаванне ўключае вызначэнне колькасці лейкацытаў, паказчыкаў функцыі нырак, печані і пасевы крыві. Пры УГД можна выявіць паражэнне жоўцевых шляхоў. Выбар антыбіётыкаў залежыць ад стану хворага і установак лячэбнай установы. Звычайна бывае досыць прызначыць ампіцылін, ципрофлоксацин прэпарат цефалоспоринового шэрагу. Час правядзення холангиографии вызначаюць, зыходзячы з адказу на антыбіётыкі і стану хворага. Выдаленне камянёў робяць пасля эндаскапічнай сфинктеротомии. Калі выдаліць камяні не атрымоўваецца, забяспечваюць адток жоўці па назобилиарного дрэнажу або эндопротеза незалежна ад таго, быў выдалены жоўцевая бурбалка ці не. Пытанні, якія тычацца холецистэктомии, абмяркоўваюцца ніжэй. З дапамогай шматфактарнага аналізу ў змешанай групе хворых, якім праводзілася хірургічнае і Малаінвазіўныя лячэнне, былі выяўленыя прыкметы, спалучаюцца з неспрыяльным зыходам халангіту: вострая хвароба нырак, спадарожныя абсцэс або цыроз печані, халангіт на фоне высокага пухліннага стэнозу жоўцевых шляхоў або пасля чрескожной чреспечёночной холангиографии (ЧЧХГ), халангіт ў жанчын і ўзрост старэйшыя за 50 гадоў. Холедохолитиаз без халангіту Пры холедохолитиазе без халангіту паказаны планавая эндаскапічная холангиография, папиллосфинктеротомия, выдаленне каменя і прафілактычнае прызначэнне антыбіётыкаў. Камень можна атрымаць, не звяртаючыся да папиллосфинктеротомия, часцей за ўсё з дапамогай балоннай дилатации сфінктара. У 4-10% назіранняў развіваецца панкрэатыт. Чакаюцца вынікі рандомізірованный даследаванняў, якія пакуль сведчаць аб немэтазгоднасці папиллосфинктеротомия. Жоўцевакаменная хвароба і востры панкрэатыт Трапляючы ў фатерова ампулу, камяні агульнай жоўцевай пратокі могуць паслужыць прычынай вострага панкрэатыту. Яны рэдка дасягаюць вялікіх памераў і звычайна праходзяць у дванаццаціперсную кішку, пасля чаго запаленне суціхае. Калі камяні ўшчамляюцца ў сосочка, сімптомы панкрэатыту нарастаюць. Панкрэатыт, звязаны з жоўцевымі камянямі, дыягнастуюць па зменах функцыі печані, асабліва па павышэнню актыўнасці трансаміназ і па выніках УГД. Паказана, што ранняя ЭРХПГ і папиллосфинктеротомия з выдаленнем каменя памяншаюць колькасць холангітах і іншых ускладненняў ў хворых з цяжкім панкрэатытам. Пытанне пра выбар часу гэтага ўмяшання і адборы хворых патрабуюць далейшага вывучэння. Жёлчная абкітоўка таксама можа выклікаць прыступ вострага панкрэатыту. Вялікія камяні агульнай жоўцевай пратокі Пасля папиллосфинктеротомия камяні дыяметрам больш за 15 мм бывае цяжка ці немагчыма выдаліць з дапамогай стандартнай кашы або балоннага катетера. І хоць асобныя камяні адыходзяць самастойна, хірург можа ўжыць тую ці іншую альтэрнатыўную методыку у залежнасці ад сваіх навыкаў і пераваг. Можна разбурыць камень механічна, але магчымасць выдалення фрагментаў залежыць ад іх памераў і формы, а таксама канструкцыі кошыка. З новымі мадэлямі кошыкаў механічная літатрыпсію паспяховая ў 90% выпадкаў. Самым простым метадам, асабліва ў хворых з высокім рызыкай, з'яўляецца ўвядзенне пастаяннага або часовага (для дэкампрэсіі перад «адкрытай» або эндаскапічнай рэвізіяй агульнай жоўцевай пратокі) эндопротеза. Раннія ўскладненні назіраюцца ў 12% выпадкаў, смяротнасць складае 4%. Да познім ускладненняў ставяцца жёлчная коліка, халангіт і халецыстыт. Экстракорпоральная ударна-хвалевая літатрыпсію дазваляе разбурыць 70-90% буйных камянёў агульнай жоўцевай пратокі, пасля чаго ў большасці хворых конкременты эвакуіруюцца праз сфинктеротомическое адтуліну. Смяротнасць у першыя 30 дзён пасля працэдуры не перавышае 1%. Камяні можна растварыць метилбутиловим эфірам, хоць ўвядзенне прэпарата праз назобилиарный зонд звязана з пэўнымі тэхнічнымі цяжкасцямі. Электрагідраўлічнае і лазерная літатрыпсію праз эндаскоп знаходзяцца ў стадыі распрацоўкі. Выдаленне камянёў праз канал Т-падобнага дрэнажу Праз канал Т-вобразнай дрэнажнай трубкі можна выдаліць камяні ў 77-96% хворых. У 2 4% выпадкаў маніпуляцыя ўскладняецца холангітах, панкрэатытам, разрывам канала. Т-вобразную трубку пасля аперацыі варта пакідаць на 4-5 тыдняў, з тым, каб вакол яе сфармаваўся фіброзны канал. Гэты метад выдалення камянёў з'яўляецца дадаткам да эндаскапічнай папиллосфинктеротомии і павышае яе эфектыўнасць да 75%. У пажылых хворых, а таксама пры непераноснасці Т-падобнага дрэнажу, недастатковым дыяметры або неспрыяльным кірунку яго канала выбіраюць эндаскапічную методыку. Внутріпеченочного камяні Камяні внутріпеченочного параток асабліва часта сустракаюцца ў некаторых рэгіёнах, напрыклад у Бразіліі і краінах Далёкага Усходу, дзе іх прычынай з'яўляецца паразітарныя інвазіі. Таксама камяні ўтвараюцца пры хранічнай абструкцыі жоўцевых шляхоў у сувязі з стрыктуры билиодигестивного анастамозу, першасным склерозирующий холангітах або хваробай Караль і ставяцца да тыпу карычневых пігментных камянёў. Далучэнне другаснай інфекцыі прыводзіць да адукацыі множных абсцэсаў печані. Чрескожное чреспечёночное ўвядзення катэтараў вялікага дыяметра, пры неабходнасці ў спалучэнні з «адкрытай» аперацыі, дазваляе выдаляць камяні ў 90% хворых, што ў большасці выпадкаў прыводзіць да знікнення сімптомаў. Чрескожная чреспечёночная холангиоскопия дазваляе выдаляць камяні внутріпеченочного параток больш чым у 80% хворых. У 50% хворых з стрыктуры жоўцевых параток камяні рэцыдывуюць. Сіндром Миризи Абмежаванне каменя ў пратокі або шыйцы жоўцевай бурбалкі можа привотить да частковай обтурации агульнай пячоначнага пратокі, што цягне за сабой развіццё рэцыдывавальнага халангіту. За кошт пролежня можа ўтварыцца паведамленне з агульным печеночным пратокай. Стан дыягнастуюць пры эндаскапічнай або чрескожной холангиографии. Пры УГД вызначаюцца камяні за межамі пячоначнага пратокі. Лячэнне заключаецца ў выдаленні жоўцевай бурбалкі, пратокі і камянёў. Гемобилия Крывацёк ў жоўцевыя шляхі можа развіцца пасля аперацыйнай і пункціонной біяпсіі печані, як ускладненне анеўрызмы пячоначнай артэрыі або яе галін, па-за- і внутріпеченочного пухлін жоўцевых шляхоў, жоўцевакаменнай хваробы, гельминтной інвазіі і абсцэсу печані, рэдка - варыкозна-пашыраных вен пры партальнай гіпертэнзіі і часам пры першасным раку печані. У цяперашні час 40% выпадкаў гемобилии носяць ятрогенной характар ??(пасля біяпсіі печані, чрескожной чреспечёночной холангиографии - ЧЧХГ і дрэнажаванне жоўці). Адзначаюцца болі, абумоўленыя праходжаннем па жоўцевым шляхах згусткаў, жаўтуха, крывавыя ваніты і молаты. Невялікія па аб'ёме крывацёку можа выявіць аналіз кала на ўтоеную кроў. Спалучэнне страўнікава-кішачнага крывацёку з жоўцевай колікай, жаўтухай, хваравітасцю або пальпируемым адукацыяй у правым верхнім квадранце жывата прымушае думаць пра гемобилии. Пры ЭРХПГ або ЧЧХГ могуць вызначацца згусткі ў жоўцевых пратоках. Часта гемобилия спыняецца самастойна, у іншых выпадках паказаная эмболизация пад кантролем ангіяграфіі.