Дэфіцыт ўвагі з гіперактыўнасцю - Лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Немедикаментозное лячэнне дэфіцыту ўвагі з гіперактыўнасцю На выбар лячэння ўплываюць цяжар сімптомаў, меркаванне бацькоў, выхавальнікаў, школьных работнікаў і саміх дзяцей. Ён таксама залежыць ад таго, наколькі навакольнае асяроддзе здольная змякчаць праявы захворвання, а таксама ад эфектыўнасці папярэдняга лячэння. У цяперашні час перавага аддаецца комплексным ( «мультымадальны») падыходу, які аб'ядноўвае медыкаментозную тэрапію і метады псіхасацыяльных карэкцыі. Медыкаментознае і псіхасацыяльных ўплыў ўзаемна дапаўняюць адзін аднаго. Напрыклад, псіхасацыяльных карэкцыя можа паляпшаць стан хворага ў той перыяд, калі эфект медыкаментознай тэрапіі зніжаецца. Распрацаваны розныя немедикаментозные метады, у тым ліку прадугледжваюць карэкцыю паводзінаў і ўжываюцца ў хатніх ці школьных умовах. Створаныя методыкі, прызначаныя для трэнінгу бацькоў і навучальныя іх, напрыклад, як рэагаваць у непрадбачаных сітуацыях. Вялікае значэнне могуць мець вядзення штодзённага дзённіка, які адлюстроўвае паводзіны ў школе і дома, а таксама спецыяльная сімвалічная сістэма ацэнкі паводзін. Па дадзеных Cantwell (1996), трэнінг бацькоў умацоўвае іх упэўненасць у сабе, дапамагае аслабіць праявы дэструктыўнага паводзін у хатніх умовах, памяншае напружанасць у сям'і. Cantwell таксама згадвае пра такія методыках, як псіхалагічны кансультаванне бацькоў, карэкцыя атмасферы ў школе, групавая тэрапія, накіраваная на выпрацоўку сацыяльных навыкаў, індывідуальнае кансультаванне або псіхатэрапія, накіраваныя на павышэнне самаацэнкі, памяншэнне дэпрэсіі, трывогі, узмацненне кантролю над імпульсамі, удасканаленне сацыяльных навыкаў. Важнай складнікам спрыяльнага школьнай атмасферы добра абсталявана класная пакой. Психофармакология дэфіцыту ўвагі з гіперактыўнасцю Дзіця з дэфіцытам ўвагі з гіперактыўнасцю павінен сядзець у непасрэднай блізкасці да настаўніка, каб менш адцягвацца і больш канцэнтравацца на выкананні заданняў. Паводзіны дзяцей з дэфіцытам ўвагі з гіперактыўнасцю паляпшаецца ў сітуацыі, калі яно выразна рэгламентуецца вядомымі ім правілах. Заахвочвання, заўвагі, перапынкі ў занятках павінны выкарыстоўвацца як у школе, так і ў хатніх умовах. Наведванне школы мае вельмі важнае значэнне, аднак яно можа прымаць розныя формы: навучанне ў звычайным класе, часам дапоўненае індывідуальнымі заняткамі, навучанне па спецыяльных праграмах, у спецыялізаваным класе або спецыялізаванай школе. Клініцысты гуляюць важную ролю ў прыняцці рашэння аб умовах навучання дзіцяці і патрэбы ў спецыяльных праграмах. Распрацаваны шэраг летніх праграм, задача якіх заключаецца не ў тым, каб «падцягнуць» дзяцей з нейкіх прадметаў, а ў карэкцыі іх паводзін і ўдасканалення іх навыкаў зносін. У ЗША існуюць групы падтрымкі для пацыентаў з дэфіцытам ўвагі з гіперактыўнасцю і членаў іх сем'яў. Станоўчы ўплыў на хворых могуць падаваць іх старэйшыя браты і сёстры. Выпускаецца папулярная літаратура для бацькоў, настаўнікаў і саміх дзяцей, якая змяшчае звесткі пра дэфіцыт ўвагі з гіперактыўнасцю, выкладзеныя даступным мовай. Ацэнка і карэкцыя психопатологических чорт бацькоў, дисгармоничных сямейных адносін ўзмацняюць дзейснасць лячэння. Псіхостімуляторов ў лячэнні дэфіцыту ўвагі з гіперактыўнасцю псіхостімуляторов - асноўны клас прэпаратаў, якія ўжываюцца пры дэфіцыце ўвагі з гіперактыўнасцю. З ліку псіхостімуляторов найбольш шырока выкарыстоўваюцца метилфенидат (риталин), декстрамфетамин (декседрин) ипемолин (цилерт). Акрамя декстрамфетамина выпускаецца змяшаная амфэтамінавага соль пад назаванием Аддерал, яна ўтрымлівае камбінацыю рацемического амфетаміну і декстрамфетамина. Папулярнасць пазначаў-фенидата і декстрамфетамина тлумачыцца іх хуткім драматычным эфектам і нізкай коштам. Гэта адносна бяспечныя прэпараты, якія маюць шырокае тэрапеўтычнае акно. Яны аказваюць станоўчае дзеянне галоўным чынам на неспакой, гіперактыўнасць, імпульсіўнасць, дэструктыўнае і агрэсіўныя паводзіны. Псіхостімуляторов саслабляюць празмерную актыўнасць у сітуацыі арганізаванай дзейнасці, напрыклад, на занятках у школе; яны памяншаюць негатывізм і агрэсіўнасць, падвышаючы кіравальнасць, акадэмічную паспяховасць і прадукцыйнасць. Па-за рамкамі арганізаванай дзейнасці іх эфект меней сталы. Прэпараты паляпшаюць ўзаемаадносіны дзяцей з бацькамі, братамі і сёстрамі, аднагодкамі, настаўнікамі, а таксама сямейныя адносіны ў цэлым. Дзякуючы прэпаратаў становіцца магчымым больш плённы ўдзел дзіцяці ў некаторых формах актыўнага вольнага часу, напрыклад, у спартыўных спаборніцтвах або гульнях. Коморбидность У дзяцей з дэфіцытам ўвагі з гіперактыўнасцю з высокай частатой выяўляюцца коморбидные стану, ставіць пад сумнеў правамернасць выдзялення дэфіцыту ўвагі з гіперактыўнасцю ў асобную назалагічных форму. У прыватнасці брытанскія лекары больш строга падыходзяць да дыягностыкі дэфіцыту ўвагі з гіперактыўнасцю, нават калі выкарыстоўваюць тыя ж дыягнастычныя крытэры. Больш за тое, многія брытанскія псіхіятры сумняваюцца ў тым, што дадзенае стан можна разглядаць як самастойную назалагічных адзінку. Коморбидные стану могуць аказваць істотны ўплыў на эфектыўнасць тэрапіі. Напрыклад, пры наяўнасці коморбидных трывожнага засмучэнні псіхостімуляторов аказваюцца менш эфектыўнымі і часцей выклікаюць пабочныя эфекты. Хоць у цэлым псіхостімуляторов, верагодна, больш эфектыўныя, чым метады паводніцкай тэрапіі, і, мабыць, не саступаюць па эфектыўнасці камбінацыі псіхостімуляторов з паводніцкай тэрапіяй, гэтыя вынікі ў значнай ступені залежаць ад коморбидных станаў. Выбар прэпарата Метилфенидат звычайна лічыцца прэпаратам першага выбару пры дэфіцыце ўвагі з гіперактыўнасцю, аднак декстрамфетамин не менш эфектыўна і робіць гэтак жа спрыяльнае ўздзеянне на гіперактыўнасць, парушэнне ўвагі, імпульсіўнасць. Хоць абодва прэпарата, мабыць, аднолькава эфектыўныя, прысутнічае фактар ??індывідуальнай адчувальнасці: прыкладна чвэрць хворых рэагуе толькі на адзін ці толькі на іншы прэпарат, але не на абодва. Аднак метилфенидат здаецца некалькі лепш, паколькі ў большай ступені памяншае рухальную актыўнасць. У цэлым, псіхостімуляторов значна больш эфектыўна, чым плацебо, якое выклікае паляпшэнне толькі ў 18% дзяцей з дэфіцытам ўвагі з гіперактыўнасцю. Эфектыўнасць псіхостімуляторов ў дзяцей дашкольнага ўзросту і дарослых больш варыябельная. Пемолина, верагодна, менш эфектыўны, чым два вышэйапісаных псіхостімуляторов. Да апошняга часу ён лічыўся прэпаратам трэцяга шэрагу і прызначаўся пры неэфектыўнасці метилфенидата і декстрамфетамина. Аднак пасля нядаўніх паведамленняў пра выпадкі цяжкага таксічнага паразы печані з развіццём пячоначнай недастатковасці яго пачалі ўжываць значна радзей. Адным з прэтэндэнтаў на ролю прэпарата трэцяга шэрагу з'яўляецца бупропион (Веллбутрин), які, нягледзячы на ??вядомы рызыка зніжэння парога ўзнікнення эпілептычнага прыпадку, аказвае станоўчае дзеянне пры дэфіцыце ўвагі з гіперактыўнасцю. Наступнай альтэрнатывай з'яўляецца трыціклічэскіх антыдэпрэсанты, у першую чаргу тыя з іх, якія ў меншай ступені выклікаюць кардыяльнай пабочныя эфекты (нортриптиллин або имипрамин) або агоністом альфа-адренорецепторов. Апошнія могуць быць прэпаратам выбару ў дзяцей, якія маюць палітыкі ці ўказанне ?? на цікі або сіндром Туретга ў сямейным анамнезе. У цяперашні час ужываюць два агоністом альфа-блокаторы - клонидин (выпускаецца ў форме таблетак і ў выглядзе скурнага пластыру) і гуанфацин (выпускаецца толькі ў таблеціраванай форме). Гуанфацин меншай ступені выклікае седатыўны эфект, чым клонидин. Услед за гэтым можа быць разгледжана пытанне аб прызначэнні нормотимических сродкаў - вальпроевой, соляў літыя, карбамазепина. Яны асабліва паказаны пры наяўнасці коморбидных афектыўных засмучэнняў ці указанняў на падобныя стану ў сямейным анамнезе. У адсутнасць кардыяльнай паталогіі (па дадзеных анамнезу і ЭКГ) магчыма ўжыванне дезипрамина. Аднак прызначаць яго варта з асцярожнасцю, паколькі ёсць паведамленні аб чатырох выпадках раптоўнай смерці, звязаных з яго прымяненнем. Прычым у трох выпадках ён быў прызначаны з нагоды дэфіцыту ўвагі з гіперактыўнасцю. Неабходна заўважыць, што карыснасць спецыяльных дыет і вітамінаў не даказаная, больш за тое, часам яны здольныя прынесці шкоду. Механізм дзеяння псіхостімуляторов псіхостімуляторов - симпатомиметические аміны, якія не адносяцца да катехоламінов. Яны дзейнічаюць як ускосныя аминергические агоністом і павышаюць ўзровень дофаміна і норадреналіна ў сінаптычную шчыліны шляхам блакады пресінаптіческой зваротнага захопу. Декстрамфетамин (дэкстрыны) спрыяе вызваленню цитоплазменных дофаміна і блакуе зваротны захоп дофаміна, норадреналіна і серотоніна. Метилфенидат (риталин) па будынку і фармакалагічным уласцівасцям блізкі амфетаміну, але механізм яго дзеяння некалькі іншай. Метилфенидат не спрыяе вызваленню дофаміна і больш блакуе зваротны захоп дофаміна, чым норадреналіна. Псіхостімуляторов добра ўсмоктваюцца ў кішачніку і лёгка пранікаюць праз гематоэнцефаліческій бар'ер. Адначасовы прыём ежы паляпшае іх усмоктванне. У дзяцей канцэнтрацыя ў плазме крыві дасягаецца праз 2-3 ч, перыяд полуэлиминации складае 4-6 ч, хоць маюцца значныя індывідуальныя варыяцыі. Суб'ектыўна максімальны клінічны эфект наступае праз 1-3 гадзіны пасля прыёму прэпарата - гэта значыць раней, чым канцэнтрацыя ў плазме дасягне піка. Пры прыёме метилфенидата канцэнтрацыя ў плазме крыві дасягаецца праз 1-2 ч (хутчэй, чым у выпадку декстрамфетамина), клінічны эфект выяўляецца праз 30 мін, а перыяд полуэлиминации складае 2,5 ч. Некалькі даследаванняў пацвердзілі, што эфект звычайна надыходзіць ужо ў фазе абсорбцыі . Пемолина, структурна адрозніваецца ад іншых псіхостімуляторов, таксама блакуе зваротны захоп дофаміна, хоць аказвае мінімальнае симпа-томиметический эфект. У дзяцей ён пачынае дзейнічаць гэтак жа хутка, як і іншыя псіхостімуляторов, яго канцэнтрацыя ў плазме крыві дасягаецца праз 2-4 ч, а перыяд полуэлиминации складае 12 гадзін, што дазваляе прымаць яго адзін раз у дзень. Декстрамфетамин і метилфенидат паляпшаюць выкананне нейропсихологических тэстаў на ўвагу, актыўнасць, час рэакцыі, кароткачасовую памяць, візуальнае і вербальнае ўспрыманне. Гэта можа тлумачыцца паляпшэннем стану рэгулююць функцый і павелічэннем суадносін «сігнал-шум»; дзякуючы гэтаму дзеці лепш канцэнтруюць увагу і менш адцягваюцца на староннія стымулы. Падобны эфект характэрны не толькі для пацыентаў з дэфіцытам ўвагі з гіперактыўнасцю ў здаровых дзяцей і дарослых псіхостімуляторов выклікаюць аналагічныя змены кагнітыўных і паводніцкіх функцый. Нягледзячы на ??відавочнае паляпшэнне нейропсихологических паказчыкаў, на фоне працяглага прымянення псіхостімуляторов не адзначаецца істотнага росту агульнай акадэмічнай паспяховасці або значных поспехаў у іншых галінах. Акрамя таго, не ўдалося паказаць, што псіхостімуляторов паляпшаюць сацыяльную адаптацыю ў доўгатэрміновай перспектыве, спрыяючы далейшага жыццёвага поспеху, напрыклад, набыцці больш прэстыжнай прафесіі. Паказана, што мае месца разыходжанне крывых "доза-эфект" ў дачыненні да розных паказчыкаў - паляпшэнне па адным з паказчыкаў (напрыклад, адлюстроўвае гіперактыўнасць) можа суправаджацца пагаршэннем па іншаму (напрыклад, адлюстроўвае ўвагу). Гэты феномен вядомы як эфект смагі. Ён можа тлумачыцца тым, што дозы, якія забяспечваюць максімальны паводніцкі эфект, могуць абмяжоўваць кагнітыўныя магчымасці, памяншаючы гнуткасць кагнітыўных працэсаў. У гэтых выпадках доза псіхостімуляторов павінна быць зніжана. Негатыўны ўплыў на кагнітыўныя функцыі асабліва неспрыяльныя ў дзяцей з затрымкай развіцця, ужо маюць тэндэнцыю да захрасання і персеверациям. Фізіялагічныя і псіхафізіялагічныя эфекты псіхостімуляторов псіхостімуляторов аказваюць узбуджальнае дзеянне на дыхальны цэнтр у даўгаватым мозгу, але не аказваюць колькі-небудзь значнага ўплыву на частату дыхання. Яны таксама стымулююць ратыкулярную актывуе сістэму, што часам прыводзіць да инсомнии, але, разам з тым, можа часткова растлумачыць іх станоўчы ўплыў на ўвагу і здольнасць выконваць тэсты. За кошт прамога дзеяння на сардэчна-сасудзістай сістэму магчыма лёгкае павелічэнне сісталічнага і дыясталічнага ціску, які, аднак, рэдка бывае клінічна значным. Псіхостімуляторов расслабляюць гладкую мускулатуру бронх, выклікаюць скарачэнне сфінктара мачавой бурбалкі, часам - непрадбачаныя страўнікава-кішачныя засмучэнні. Паведамлялася аб здольнасці дектрамфетамина душыць начную сакрэцыю пролактіна. Пабочныя эфекты псіхостімуляторов Да найбольш частым кароткатэрміновым пабочным эфектам псіхостімуляторов адносяцца: инсомния, анарэксія і зніжэнне масы цела. Падаўленне апетыту, верагодна, тлумачыцца уплывам на латэральныя аддзелы гіпаталамуса, якія опосредствуют пачуццё насычэння. Часам гэта прыводзіць да рикошетной ўзмацненню пачуцця голаду ў вячэрні час. Хоць лічыцца, што запаволенне росту пры прыёме псіхостімуляторов мае часовы характар, ёсць паведамленні аб статыстычна значным запаволенні росту і набору вагі пры працяглым лячэнні декстрамфетамином і метилфенидатом. Гэтая акалічнасць асабліва важна ўлічваць у тых выпадках, калі хвораму можа быць цяжка прымірыцца з магчымым абмежаваннем росту. Паколькі Декстра-мфетамин мае больш працяглы перыяд полуэлиминации і здольны душыць сакрэцыю пролактіна, яго ўплыў на рост і вага можа быць больш значным. Радзей сустракаюцца такія пабочныя эфекты, як галавакружэнне, галаўны боль, млоснасць, боль у жываце, потлівасць - звычайна яны кароткачасовыя і рэдка патрабуюць адмены прэпарата. Боль у страўніку, млоснасць, зніжэнне апетыту можна скорриги ваць зніжэннем дозы, прыёмам прэпарата падчас ежы, пераходам на прэпарат з запаволеным вызваленнем або прызначэннем антацыды. Як правіла, пабочныя эфекты рэдка ўзнікаюць, калі доза метилфенидата не перавышае 1 мг / кг, а доза декстрамфетамина - 0,5 мг / кг. Адмысловая праблема, звязаная з прымяненнем псіхостімуляторов, заключаецца ў іх здольнасці правакаваць, «дэмаскаваць» палітыкі і сіндром Туретта або выклікаць іх абвастрэнне. Хоць апісаны выпадкі, калі псіхостімуляторов змяншалі не толькі праявы ДВГ, але і палітыкі. Іншыя пабочныя эфекты псіхостімуляторов - дисфория, «прытупленне» афекту, раздражняльнасць, асабліва часта ўзнікаюць у дзяцей з затрымкай развіцця. Важнай праблемай з'яўляецца магчымасць рикошетного ўзмацнення паводніцкіх сімптомаў на фоне спынення дзеяння чарговай дозы або адмены прэпарата. У гэтых выпадках сімптаматыка можа станавіцца больш выяўленай, чым была да лячэння. Праз 5-15 гадзін пасля прыёму апошняй дозы развіваюцца моўнае ўзбуджэнне, раздражняльнасць, непаслушэнства, инсомния, якія могуць захоўвацца паўгадзіны і больш. Рикошетной ўзмацнення паводніцкіх парушэнняў асабліва часта назіраецца ў дзяцей дашкольнага ўзросту. Гэта праява можна аслабіць, калі прызначыць прэпарат з запаволеным вызваленнем ці дадаць у дзённы час невялікую дозу метилфенидата. Да рэдкіх пабочных эфектаў псіхостімуляторов адносяцца: лейкацытоз, таксічны псіхоз тактыльнымі і глядзельнымі галюцынацыямі, маніі, параноя, хореоатетоза (пры ўжыванні пемолина), парушэнні сардэчнага рытму (асабліва рэдка пры прыёме пемолина), гіперчувствітельность, стэнакардыя. Мяркуюць, што метилфенидат можа змяншаць парог ўзнікнення эпілептычнага прыпадку, тады какдекстрамфетамин аказвае супрацьлеглае дзеянне. Аднак пры прыёме ў тэрапеўтычных дозах псіхостімуляторов не робяць значнага ўплыву на эпілептычнага актыўнасць, асабліва калі эпілептычныя прыпадкі ў хворага добра кантралююцца антиконвульсантами. Але галоўнае непакой выклікае небяспеку ўзнікнення залежнасці ад псіхостімуляторов. Хоць эйфарыя, якая ўзнікае ў здаровых дарослых, якія ўжываюць псіхостімуляторов, у здаровых або гіперактыўных дзяцей у предпубертатном узросце, мабыць, не ўзнікае. Хоць рызыка развіцця залежнасці сапраўды існуе, рэалізуецца ён у асноўным у дарослых, якія маюць схільнасць да развіцця наркаманіі і антысацыяльныя засмучэнне асобы, прычым яны, як правіла, ўводзяць метилфенидат і декстрамфетамин нутравенна. арт.