пазабальнічную пнеўманіі ў дзяцей: распаўсюджанасць, дыягностыка, лячэнне і прафілактыка

00: 00Оксана Міхайлаўна Драпкина, прафесар, доктар медыцынскіх навук: У нас секцыя педыятрыі працягваецца. Наступны лектар прафесар Волкаў Ігар Канстанцінавіч. Сёння яму давялося гаварыць аб дыягностыцы і лячэнні пазабальнічную пнеўманій ў дзяцей. Нацыянальная навукова-практычная праграма. Ігар Канстанцінавіч Волкаў, прафесар, доктар медыцынскіх навук: Паважаныя дамы і спадары! Расійскае рэспіраторнае грамадства, Федэрацыя педыятраў краін СНД і Маскоўскае таварыства дзіцячых лекараў падрыхтавалі навукова-практычную праграму, прысвечаную пнеўманіі ў дзяцей. (Дэманстрацыя слайда). Чаму мы звярнулі ўвагу на гэтае захворванне. Захворванне на пнеўманію застаецца досыць высокай. Акрамя таго, гэта жизнеугрожающих захворвання. На жаль, лятальнасць застаецца таксама досыць высокай. Таму быў падрыхтаваны сапраўдны праект, які фактычна з'яўляецца клінічнымі рэкамендацыямі па гэтым захворванні. Кіраўніком праекта з'яўляецца акадэмік Чучалин. У падрыхтоўцы гэтага праекта удзельнічалі амаль 50 дзіцячых рэспіраторных цэнтраў, якія даслалі свае дадзеныя па лячэнні і дыягностыцы гэтага захворвання. Былі выкарыстаныя замежныя стандарты, прысвечаныя гэтаму захворванню, клінічныя рэкамендацыі. Гэта абагульненыя дадзеныя, якія мы прапанавалі увазе нашых паважаных калегаў. (Дэманстрацыя слайда). Дадзена азначэнне гэтага захворвання. Яно ўведзена ў класіфікацыю хвароб лёгкіх у дзяцей, які быў апублікаваны ў 2009 годзе. Гэта вызначэнне перад вамі. Пнеўманія вострае інфекцыйнае захворванне лёгкіх, пераважна бактэрыяльнай этыялогіі, якое характарызуецца очаговым паразай рэспіраторных аддзелаў внутриальвеолярной эксудацыя. (Дэманстрацыя слайда). Што тычыцца эпідэміялогіі пнеўманіі ў дзяцей. Па дадзеных Міністэрства аховы здароўя і апошні час захворванне некалькі павялічваецца. Тут апошнія дадзеныя 2009 года. У 2010-м годзе яшчэ трошкі вышэй захворванне. Цяжка сказаць пакуль, з чым гэта звязана, але ў многіх рэгіёнах рэгіструюць рост захворвання пазабальнічную пнэўманію. (Дэманстрацыя слайда). Гэты праект прысвечаны менавіта пнеўманіі. Ня ўсёй пнеўманіі, а менавіта пазабальнічную. Па вызначэнні пазабальнічную пнеўманіі гэта і пнеўманія, якая ўзнікла па-за стацыянара. У адрозненне ад шпітальнай, нозокомиальной, якая развіваецца на працягу 48-і гадзін пасля шпіталізацыі або на працягу двух сутак пасля выпіскі дзіцяці з стационара.02: 44 (Дэманстрацыя слайда). Вызначаны фактары рызыкі ўзнікнення гэтага захворвання: затрымка фізічнага развіцця; нізкая маса цела пры нараджэнні; штучнае гадаванне; адсутнасць вакцынацыі ад адзёру; забруджванне паветра ў памяшканні; перанаселенасць. Для педыятраў відавочныя гэтыя фактары, я не буду на іх падрабязна спыняцца. (Дэманстрацыя слайда). Ёсць яшчэ так званыя магчымыя фактары рызыкі: курэнне бацькоў; дэфіцыт цынку; уменне маці даглядаць за дзіцём; спадарожныя захворванні (дыярэя, астма і хваробы сэрца). (Дэманстрацыя слайда). Што тычыцца патагенезу захворвання, то пранікненне ўзбуджальніка ў лёгкія можа адбывацца рознымі шляхамі. Гэта можа быць інгаляцыя, аспірацыя, гематагеннага распаўсюд. Прычым шлях пранікнення ўзбуджальніка залежыць ад выгляду ўзбуджальніка. Напрыклад, для пневмококка (асноўнага ўзбуджальніка) характэрная аспірацыя сакрэту з насаглоткі. Для мікоплазмы, хламідіі, легионеллы характэрна ўдыханне аэразоля. Для гематагеннага распаўсюджвання характэрна інфікавання Staphylococcus aureus (залацістым стафілакокам). (Дэманстрацыя слайда). Этыялогія захворвання залежыць ад некалькіх фактараў. Яна залежыць ад узросту дзіцяці, ад месца яго інфікавання, ад папярэдняй антыбактэрыйнай тэрапіі. Калі за два месяцы да захворвання пнеўманіяй дзіця атрымлівала некаторыя антыбіётыкі, то флора можа быць значна зменена, якая выклікала захворванне. Залежыць ад спадарожных захворванняў, доследнага субстрата, вядома. А таксама якасці мікрабіялагічнай дыягностыкі, з'яўляецца вельмі важным аспектам. Звярніце ўвагу на апошнюю радок. Прыкладна ад 30 да 50% хворых з пазабальнічную пнэўманію маюць змешаную этыялогію захворвання. Захворванне можа быць выклікана некалькімі микроорганизмами.04: 54 (Дэманстрацыя слайда). Што тычыцца дзяцей рознага ўзросту. У дзяцей першых 6-ці месяцаў жыцця асноўныя ўзбуджальнікі захворвання кішачная палачка, стафілакок, гемафільнай палачка. Падзяляюць два варыянты плыні пнеўманіі ў маленькіх дзяцей: так званая звычайная пнеўманія, якая працякае з высокай ліхаманкай, з очаговым паразай лёгкіх, атыповая з пераважна дыфузнымі зменамі ў лёгкіх, працякаючая пры невялікім павышэнні тэмпературы цела. Гэта характэрна звычайна для Chlamydia trachomatis, пневмоцистами і іншых узбуджальнікаў. (Дэманстрацыя слайда). У дзяцей больш старэйшага ўзросту (ад 6-ці месяцаў да 5-ці гадоў) ужо на першы план выходзіць пневмококк гэта амаль 80% усіх выпадкаў захворвання. Акрамя таго, ролю адыгрывае Haemophilus influenzae тып b гэта мікоплазма і хламідія. Вірусная інфекцыя можа гуляць пэўную ролю: РС-вірусная інфекцыя і некаторыя іншыя віды віруснай інфекцыі. (Дэманстрацыя слайда). У дзяцей старэй 5-ці гадоў пневмококк працягвае займаць вядучую ролю (35-40%), але таксама павялічваецца колькасць пацыентаў, у якіх захворванне выклікана мікоплазмой і хламідій. Флора, якая раней называлася атыповай флорай, у гэтай узроставай групе выходзіць на першы план. (Дэманстрацыя слайда). Рэзістэнтнасць флоры да антыбіётыкаў. У нашай краіне быў праведзены так званы праект "Пе ГАС" ( "Пегас-1», «Пегас-2» і «Пегас-3»), па якім вызначалася адчувальнасць флоры да антыбіётыкаў у розных рэгіёнах нашай краіны. У асноўным ён быў прысвечаны пнеўмакокі. Трэба сказаць, што рэзістэнтнасць флоры, вядома, у розных рэгіёнах розная. Гэта залежыць ад таго, якія антыбіётыкі аддаюць перавагу нашы калегі ў гэтых рэгіёнах. А ў закрытых калектывах, такіх як дома дзіцяці, інтэрнаты, рэзістэнтнасць можа быць вельмі высокай. На гэтым слайдзе паказана, якая рэзістэнтнасць пневмококка ў дамах дзіцяці. Вы бачыце, што да некаторых прэпаратаў, такім як «Тэтрацыклін» ( «Tetracycline"), "Пеніцылін" ( "Penicillin"), рэзістэнтнасць вельмі высокая. Вядома, яны не актуальныя ў лячэнні гэтага захворвання ў дзяцей у гэтых коллективах.07: 24 (Дэманстрацыя слайда). Асноўныя крытэрыі дыягностыкі гэтага захворвання добра вядомыя: высокая ліхаманка дыхавіца кашаль, фізікальныя змены ў лёгкіх; інтаксікацыя. Мы лічым, што неабходна правядзенне рэнтгеналагічных даследаванняў для пацверджання захворвання гэта рэкамендацыя Сусветнай арганізацыі аховы здароўя. А таксама запаленчыя змены ў гемограммы. Што тычыцца тэмпературы. Тут роля гуляе не столькі вышыня самай тэмпературы, колькі яе працягласць. Для пнеўманіі характэрна больш доўгі працягу ліхаманкі. Вы бачыце, што больш за тры дні характэрна для пнеўманіі. (Дэманстрацыя слайда). Дыхавіца таксама з'яўляецца вельмі важным крытэрыем. Тут паказаны крытэры дыхавіцы ў дзяцей да 3-х гадоў. Быў вялікі праект праведзены Сусветнай арганізацыяй аховы здароўя па вызначэнні частоты дыхання ў дзяцей рознага ўзросту. Гэтыя рэкамендацыі прадстаўлены на слайдзе. Звярніце ўвагу, што гэта павінна фіксавацца пры адсутнасці прыкмет бронхообструктивного сіндрому, які, вядома, павялічвае частату дихания.08: 39 (Дэманстрацыя слайда). Кашаль характэрны для гэтага захворвання. Звычайна ў першыя суткі захворвання ён сухі, затым становіцца вільготным. Інтэнсіўнасць яго ў значнай ступені змяняецца ў залежнасці ад узросту дзіцяці, ад наяўнасці ў яго кашлявога рэфлексу, наколькі ён выяўлены. А таксама ад этыялогіі пнеўманіі і наяўнасці ускладненняў. (Дэманстрацыя слайда). Калі мы параўнаем інфарматыўнасць розных метадаў дыягностыкі пнеўманіі ў дзяцей, то найбольш інфарматыўным з'яўляецца наяўнасць дыхавіцы ў дзіцяці. Дыхавіца з удзелам дапаможнай мускулатуры гэта больш інфарматыўны метад, чым наяўнасць аускультативных феноменаў. Пры аўскультацыі першыя суткі звычайна пнеўманія НЕ хрыпіць. На працягу двух-трох сутак. А наяўнасць дыфузных хрыпаў звычайна з'яўляецца прыкметай бранхіту. (Дэманстрацыя слайда). Што тычыцца лабараторнай дыягностыкі, то інфармацыйную каштоўнасць мае высокі лейкацытоз (вышэй за 15 тысяч). Больш нізкія паказчыкі лейкацытоз могуць быць і пры віруснай інфекцыі, могуць быць звязаныя не з пнеўманіяй, а, дапусцім, з бранхітам. Што да іншых неспецыфічных маркераў запалення, такіх як З-рэактыўны пратэін, СОЭ, некаторыя іншыя маркеры запалення, то яны маюць вельмі абмежаваную інфарматыўнасць. Можа быць, за выключэннем прокальцитонинового тэсту, інфарматыўнасць якога дастаткова высокая, асабліва пры бактэрыяльнай інфекцыі. (Дэманстрацыя слайда). Рэнтгеналагічныя дадзеныя добра вядомыя пры пнеўманіі. Тут паказана верхнедолевая правабаковая пнеўманія, відаць инфильтративные змены, якія пацвярджаюць наяўнасць гэтага заболевания.10: 31 (Дэманстрацыя слайда). Дыферэнцыяльная дыягностыка. У маленькіх дзяцей асабліва гэта актуальнае пытанне. Дыферэнцыяльную дыягностыку прыходзіцца праводзіць з рознымі захворваннямі. З рэспіраторныя вірусныя інфекцыі, у першую чаргу, бранхітам, бронхиолита, астмай. З аспірацыяй іншароднага цела. З абвастрэннямі хранічных захворванняў лёгкіх і з сухотным працэсам таксама даводзіцца праводзіць дыферэнцыяльную дыягностыку. (Дэманстрацыя слайда). Асноўныя варыянты плыні гэта няўскладненай працягу, калі тэмпература падае ў першыя двое-трое сутак на фоне абгрунтаванай тэрапіі. Фізікальныя сімптомы памяншаюцца на працягу тыдня, а рэнтгеналагічнае дазвол праходзіць на працягу двух-трох тыдняў. (Дэманстрацыя слайда). Важнае пытанне: дзе лячыць пнеўманію? Увогуле-то, даецца спіс паказанняў для шпіталізацыі. Якіх дзяцей неабходна шпіталізаваць у стацыянар ў любым выпадку: вядома, гэта дзеці, якія знаходзяцца ў цяжкім стане; гэта дзеці з выяўленымі праявамі гіпаксіі, дэгідратаціі; гэта маленькія дзеці першага паўгоддзя жыцця; дзеці з ускладненай пнеўманіяй; а таксама дзеці, якія не могуць лячыцца дома з-за шэрагу абставінаў. Яшчэ адно са сведчанняў для шпіталізацыі гэта адсутнасць эфекту ад тэрапіі на працягу двух сутак лячэння. Маецца на ўвазе, што хвораму прызначаная абгрунтаваная тэрапія і не атрыманы эфект. (Дэманстрацыя слайда). У лячэнне ўваходзіць у асноўным пасцельны рэжым, адэкватная гідратацыі (што вельмі важна, асабліва для маленькіх дзяцей) і, вядома, антыбактэрыйная тэрапія. (Дэманстрацыя слайда). Віды антыбіётыкаў і паказанні да іх залежаць ад узросту дзяцей. Як я раней казаў, у розным узросце характэрная розная патагенная флора. Калі для нованароджаных яна адна, то для дзяцей, старэйшых за 5-ці гадоў яна крыху іншая. Стартавая тэрапія ў нованароджаных. Магчыма прымяненне «ампіцыліну» ( «Ampicillin") у спалучэнні з аминогликозидным прэпаратам. Досыць унікальная сітуацыя: толькі ў гэтым выпадку прызначаюцца аминогликозидные прэпараты з нагоды пнеўманіі. А таксама магчымая стартавая тэрапія з амоксіціллін-клавулановой кіслаты або камбінацыі «ампіцыліну» з «сульбактама» ( «Sulbactam»). У дзяцей больш старэйшага ўзросту на першы план выходзіць «амоксіціллін». Камбінацыя «амоксіціллін» з клавулановой кіслатой магчымая ў тым выпадку, калі мы падазраём наяўнасць рэзісцентный флоры. А што тычыцца прэпаратаў з макролидами, ёсць рэкамендацыі аб тым, што ў некаторых выпадках стартавая тэрапія можа ўтрымліваць «амоксіціллін» і макролидный прэпарат. Гэта ў тым выпадку, калі гаворка ідзе пра камбінаванай флоры, калі некалькі мікраарганізмаў выклікаюць гэта захворванне. Што тычыцца альтэрнатыўных прэпаратаў яны таксама паказаныя ў наступнай колонке.13: 47 (Дэманстрацыя слайда). Што тычыцца доз перорально прызначаюцца аминопенициллин і цефоласпаринов пры пнеўманіі ў дзяцей. Арыенціровачныя дозы паказаны на гэтым слайдзе. Хацеў бы звярнуць вашу ўвагу на тое, што доза «амоксіціллін», у прыватнасці, павінна складаць ад 45-ці да 90 мг на кг масы цела ў суткі. Ніжняя мінімальная доза 45 мг. У нас у краіне быў праведзены спецыяльны праект пад назвай «Эра». Ён быў прысвечаны вызначэнню аптымальных доз ўжывання «амоксіціллін», у прыватнасці, наогул аминопенециллинов. Было паказана, што ўсё ж такі прымяненне нізкіх доз, на жаль, прыводзіць да нізкай эфектыўнасці і росту рэзістэнтнасці флоры. На гэта трэба звярнуць асаблівую ўвагу. Тое ж датычыцца і іншых формаў «амоксіціллін». У прыватнасці камбінацыі з клавулановой кіслатой. (Дэманстрацыя слайда). Чаму быў выбраны ў якасці стартавай тэрапіі «амоксіціллін». Гэта звязана ў асноўным з біодоступность прэпарата, а таксама яго адносна невысокай цане. Што тычыцца біодоступность. У параўнанні з «ампіцыліну» біодоступность «амоксіціллін» амаль у паўтара раза вышэйшы. Растваральныя формы «амоксіціллін» прэпарата «Флемоксин Солютаб» ( «Flemoxin Solutab") складаюць амаль 100%. Гэта, вядома, вельмі прывабна для лячэння пацыентаў, асабліва маленьких.15: 27 (Дэманстрацыя слайда). Яшчэ адно важнае пытанне. Растваральныя формы амоксіціллін-клавулановой кіслоты маюць больш нізкі рызыка развіцця пабочных эфектаў, у прыватнасці антыбіётык-асацыяванай дыярэі. Нярэдка даводзіцца спыняць тэрапію антыбіётыкам менавіта з-за ўзнікнення пабочных эфектаў. (Дэманстрацыя слайда). Што датычыцца прымянення макролидов пры пнеўманіі, то асноўныя паказанні пералічаныя на гэтым слайдзе. Гэта неэфектыўнасць стартавай тэрапіі бэта-лактамам. Камбінаваная флора, якая выклікала захворванне. А таксама магчыма прызначэнне гэтых прэпаратаў, калі захворванне выклікана хламідыі, мікоплазмы або легионелла. (Дэманстрацыя слайда). Што тычыцца шляхоў ўвядзення. Сучасныя антыбіётыкі пры ўвядзенні ўнутр досыць эфектыўныя. Калі пнеўманія працякае без ускладненняў, антыбіётык цалкам паспяхова можа прызначацца ўнутр. (Дэманстрацыя слайда). Працягласць антыбактэрыйнай тэрапіі пры няўскладненай пнеўманіі складае 5-7 дзён. Ёсць меркаванне, што магчымыя і больш кароткія курсы прымянення антыбіётыкаў. Ёсць прыхільнікі гэтых метадаў лячэння. Але варта адзначыць, што пры кароткіх курсах тэрапіі рызыка ўзнікнення рэзісцентный флоры досыць высокі. Таму большасць экспертаў ўсё ж лічаць, што працягласць тэрапіі павінна быць цалкам вызначанай і складаць ад 5-ці да 7-мі дзён. Ўскладнена пнеўманія лечыцца даўжэй, 10-15 дзён у залежнасці ад плыні захворвання. (Дэманстрацыя слайда). Ўскладненні пнеўманіі могуць быць лёгачныя і ня лёгачныя. Яны тут показани.17: 17 (Дэманстрацыя слайда). Лятальнасць. У краіне каля тысячы дзяцей у год гіне ад пнеўманіі. У асноўным гэта тычыцца дзяцей ранняга ўзросту. Асноўныя прычыны смяротнасці ад пнеўманіі: позні зварот па медыцынскую дапамогу; позняя дыягностыка; неспрыяльны преморбидный фон. (Дэманстрацыя слайда). Што тычыцца прафілактыкі пнеўманіі, то вельмі важную ролю адыгрывае, вядома, папярэджання рэспіраторных вірусных інфекцый. Гэта вакцынацыя ў першую чаргу, ад гемафільнай палачкі, ад пневмококка, ад грыпу. А таксама прымяненне прэпаратаў, павышаюць устойлівасць да віруснай інфекцыі. (Дэманстрацыя слайда). У заключэнне прыклад фармулёўкі дыягназу ў хворых пазабальнічную пнэўманію. Унізе паказаны тры варыянты пнеўманіі. Паказваецца, што гэта менавіта пазабальнічную пнеўманіі. Паказваецца магчымая этыялогія захворвання. Калі этыялогія не вызначана, пішацца «неўсталяванай этыялогіі». Далей вызначаецца, очаговая, сегментарна або долевая пнеўманія. Правабаковая або левабаковая. Цяжар плыні захворвання: сярэднецяжкая або цяжкі. Магчыма наяўнасць ускладненняў такіх, як, напрыклад, синпневмонический плеўрыт. Дзякуй за ўвагу.