алкагольнае паражэнне печані лячэнне

Аксана Міхайлаўна Драпкина, прафесар, доктар медыцынскіх навук: - Мы пачынаем да секцыі «Наркалогія». У нас першы раз такая секцыя, на самай справе, мы чакаем нешта. Напэўна, прафесар сівалапых Юрый Паўлавіч нас нечым здзівіць, мне так здаецца, на працягу дваццаці хвілін - «Алкагольнае паражэнне печані як праблема наркалагічнай практыкі». Юрый Паўлавіч сівалапых, прафесар, доктар медыцынскіх навук: - Баюся, што мне няма чым вас здзівіць, тым больш, што ў гэты свой выступ я хутчэй ўрываюся ў чужую для мяне вобласць як нарколаг ў вобласць гепаталогіі, гэта значыць у тую вобласць, якая традыцыйна адносіцца да кампетэнцыі интернистов, у прыватнасці, паважанага мной калегі прафесара Агурцова. Такім чынам, я павінен адразу абмовіцца, што мая прэзентацыя замоўлена ?? і падтрымана кампаніяй ABBOТТ. У чым заключаецца актуальнасць праблемы, чаму паразы печані так важна для наркалагічнай практыкі? У наркалагічнай клініцы ёсць дзве катэгорыі пацыентаў. Першая - алкогозалежности - F10 па МКБ-10, і другая катэгорыя пацыентаў - гэта хворыя з Опіоідные залежнасцю, F11. Большая частка пацыентаў наркалагічнай клінікі - гэта, зразумела, хворыя на алкагалізм. Меншая частка - гэта хворыя з Опіоідные залежнасцю, гэта спажыўцы ін'екцыйных наркотыкаў. Практычна ва ўсіх у іх ёсць тое ці іншае паражэнне печані, прычым розны па паходжанні. Як правіла, хворыя на алкагалізм - гэта розныя формы алкагольнага паразы печані, а хворыя з Опіоідные залежнасцю - гэта вірусныя гепатыты З і В. Трэба сказаць, што сярод пацыентаў, якія пакутуюць ад алкагольнай залежнасці распаўсюджанасць гепатыту С вышэй, чым у папуляцыі ў цэлым. Таму, зразумела, мы можам лічыць, нават не вельмі спрашчаючы, што кожны пацыент наркалагічнай клінікі мае хворую печань. Алкагольнае паражэнне печані мае наступную сістэматыцы. Пачатковая форма - тлушчавая дыстрафія або гепатостеатоз, алкагольны гепатыт, фіброз, і, нарэшце, цыроз печані. У прынцыпе, гэта не столькі стадыі, колькі клініка-марфалагічныя варыянты паразы печані, але яны маюць пэўную стадыйнасці. Спачатку развіваюцца найбольш дабраякасныя формы, і вынікам з'яўляецца алкагольны цыроз печані ў тых выпадках, калі ён наогул можа развіцца. Зразумела, у секцыйных даследаваннях або пры прыжыццёвых марфалагічных даследаваннях можна часта бачыць, калі на фоне алкагольнага цырозу печані маюцца і прыкметы тлушчавага гепатозе, і прыкметы алкагольнага гепатыту адначасова. Некаторыя фактары павялічваюць рызыка развіцця алкагольнага паразы печані. Для таго каб пры алкагалізме развілося паражэнне печані, трэба мець да гэтага схільнасць. Лічыцца, што жаночы пол, спадчыннасць, натуральна, то ёсць пэўная ўспрымальнасць пячоначнай тканіны да таксічнага дзеяння алкаголю, і, нарэшце, дэфіцыт харчавання. У аснове патагенезу ляжаць розныя фактары, не буду на гэтым занадта падрабязна спыняцца, у тым ліку, і парушэнні метабалізму метионина, эсэнцыяльных амінакіслоты, якая мае сваё досыць шырокае фізіялагічнае прызначэння. Алкагольнае паражэнне печані дыягнастуецца на падставе клінічных сімптомаў, на падставе марфалагічных прыкмет, і на падставе лабараторных знакаў. І, як правіла, мы бачым у пацыента пры алкагольным паразе печані - гэта павелічэнне печані, што, дарэчы, бывае не заўсёды. Пры фіброзе, напрыклад, печань можа не павялічвацца або нават памяншацца. Нярэдка павелічэнне печані суправаджае павелічэнне селязёнкі, выходныя змены часта назіраюцца і ў падстраўнікавай залозе. І раўналежнасць працэсаў: вядома павышаны эхосигнал, і калі працэс зайшоў далёка, то парэнхімы можа быць не аднастайная - гэта відаць пры ўльтрагукавым даследаванні. Дарэчы кажучы, калі яна рэзка неаднастайная, гэта можа прымушаць нас меркаваць развіццё цырозу печані. Як правіла, падвышаная сыроватачная актыўнасць гама-глютамилтранспептидазы і трансаміназ. І гэта са школьнага падручніка псіхіятрыі і наркалогіі: калі АСТ да АЛТ ставіцца як два да аднаго - гэта, хутчэй за ўсё, менавіта алкагольнае паразу. Нярэдка павялічаны сярэдні карпускулярна аб'ём эрытрацытаў - макроцитоз, што адлюстроўвае парушэнне функцыі крыватвору, так ці інакш звязана з парушэннем бялкова-сінтэтычнай функцыі печані. І тромбоцітопенія, па меншай меры, паралельны феномен, калі не звязана патогенетіческім. Якія два аспекты дыягностыкі я лічу вельмі важнымі? Па-першае, калі мы ўбачым у пацыента любое паражэнне ўнутраных органаў, у тым ліку і печані, звязаных з алкаголем, то гэта зусім не абавязкова азначае дыягностыку алкагольнай залежнасці. Чалавек можа выпіваць з гастранамічнымі мэтамі, і можа залежнасці не быць, ён проста шмат п'е. Ці ён досыць успрымальны да паразы печані, і пры невялікіх дозах алкаголю яна можа ўжо ў яго развівацца. У практыцы интернистам: калі, скажам, кардыёлаг, гепаталогіі, лекар агульнай практыкі, або неўролаг знаходзяць у пацыента прыкметы паразы ўнутраных органаў або нервовай сістэмы, для таго каб дапамагаць такому пацыенту пераадолець алкагольныя праблемы, зусім неабавязкова ставіць яму дыягназ алкагалізму. Неабавязкова вешаць на яго непрыемнае стыгмы, досыць паказаць пацыенту, што ў яго ёсць праблемы з алкаголем, а калі ён сам так лічыць, то такому пацыенту можна дапамагчы і без таго, каб дыягнаставаць ў яго алкагалізм. Прынцыпы лячэння алкагольнага паразы печані ўсім добра вядомыя. Галоўны прынцып - гэта змест - галоўнае пажаданне, іншая справа, што яно далёка не заўсёды выканальна. Зразумела, нармалізацыя харчавання. Кортікостероіды, калі працэс зайшоў далёка і дасягнуў ступені цырозу. 4. Перасадка печані, калі без яе не абысціся. Гепатопротекторы, як першы эшалон дапамогі пацыентам на любых стадыях хваробы. Да пытання пра змест - наколькі дасягальна? Міжнароднае даследаванне паказвае, што тры чвэрці нашых пацыентаў на працягу першага года лячэння не ў стане перастаць прымаць алкаголь. Паважаныя калегі, звярніце, калі ласка, увагу: не пасля лячэння, а падчас лячэння, падчас лячэння, нягледзячы на ??яго, насуперак яму. Ці такая вельмі значная лічба: кожны другі пацыент, які перанёс трансплантацыю печані ў сувязі з алкагольным цырозам, зноў пачынае выпіваць. Узнікае пытанне: што з гэтымі пацыентамі рабіць? Зразумела, што залежнасць - гэта даволі зла штука, якую досыць цяжка пераадолець. Але ў Амерыцы, у Вялікабрытаніі ёсць брыгады, куды ўключаны лекары, псіхолагі, іншыя спецыялісты, якія дапамагаюць гэтым пацыентам спраўляцца з праблемамі, хоць бы мінімізаваць спажыванне алкаголю для выжывання, для захавання жыцця. Гэта пытанне неадназначнае, гэта для медычнай аўдыторыі, ні ў якім разе гэта не варта казаць нашым пацыентам. Ёсць такія дадзеныя, што пры некаторых формах цырозу, калі пацыент спыняе ўжываць алкаголь (алкаголь - гэта магутны иммуносупрессор), тут жа пачынаюць больш разрастацца ілжывыя дзелькі, узмацняецца паталагічная рэгенерацыя пячоначнай тканіны - цыроз можа нават ўзмацняцца. У некаторых выпадках адмову ад алкаголю ўзмацняе працэс. Бываюць у розных сферах медыцыны такія з'явы часам. Што тычыцца метионина, пра які я ўжо казаў. Ёсць прэпарат адеметионин - таксама біягеннае рэчыва, якое таксама ёсць у арганізме кожнага сысуна. Гэта ключавы метабаліт метионина, галоўны донатора метильных груп, крыніца метильных груп у арганізме. У якасці коэнзима ўдзельнічае ў больш чым сотні біяхімічных рэакцый і з'яўляецца папярэднікам глутатиона, магутнага антыаксіданта ў жывым свеце, у жывой клетцы. Калі мы эксперыментальным шляхам у лабараторных жывёл прыбіраем адеметионин і глутатион, то ў іх узнікае спантанна алкагольная гепатодистрофия. А калі ўжо ёсць алкагольнае паражэнне печані, то дэфіцыт адеметионина пагаршае і правакуе больш паскоранае развіццё пячоначнага працэсу. Паколькі адеметионин, гептрал ўдзельнічае ў функцыянаванні клеткавай мембраны, у прыватнасці, ён протезируют фосфатидилхолин, то ён спрыяе рэгенерацыі абалонак клетак, не толькі пячоначных, але і клетак нейрона, у прыватнасці. Ён памяншае ступень пашкоджання печані і паляпшае функцыю печані. І за кошт таго, што гептрал і метеонин павышае пераноснасць лекавых прэпаратаў, ён у цэлым палягчае груз, які стварае ў наркалагічнай клініцы фармакатэрапія. Нярэдка фармакатэрапія бывае досыць агрэсіўная, без гэтага, на жаль, не абысціся. Асабліва калі лечаць ад псіхатропных прэпаратаў, многія з якіх з'яўляюцца гепатотоксичными. Што робіць адеметионин ў наркалагічнай клініцы? Падаўленне сінтэзу алкагольнага гиалина або цяля Мэллори. Ёсць асобнае назіранне, ён валодае здольнасцю душыць опухолевых рост. Пры алкагольным цырозе печані, калі праводзіцца тэрапія гептралом, то памяншаецца ступень цяжару працэсу, і павышаецца выжывальнасць гэтых пацыентаў. Паколькі адеметионин ўплывае не толькі на пячоначную парэнхіму, але і на іншыя паренхиматозные органы, у прыватнасці, галаўны мозг, які таксама адносіцца да гэтай катэгорыі, паляпшаюцца кагнітыўныя працэсы. Прэпарат мае нейропротективными, не толькі гепатопротективное ўласцівасцямі, але і нават мякчэюць кагнітыўныя засмучэнні, у тым ліку, і пры хваробы Альцгеймера. Ёсць цікавыя назіранні, гептрал (адеметионин) не толькі гепатопротекторы, але і мяккім антыдэпрэсантам з памяркоўнымі ўласцівасцямі. Яго не параўнаць з вялікімі антыдэпрэсантамі, нават з селектыўнымі інгібітарамі, не кажучы пра класічную трыядзе трыціклічэскіх антыдэпрэсантаў. Ён дабратворна ўплывае на сінтэз серотоніна, павышае, мабыць, яго ўтрыманне ў сінаптычную шчыліны. І паказана ў чатырох кантраляваных даследаваннях, ён памяншае праява вялікай дэпрэсіі. Анатоль Баляслававіч Смулевича прадэманстраваў эфектыўнасць «Гептрала» пры дистимии. І паколькі гэта биогеннное рэчыва, гэта метабаліт эсэнцыяльных амінакіслоты, то пабочных дзеянняў мы практычна не назіраем, хоць любы прэпарат не свабодны ад магчымай ?? алергіі. Такім чынам, зноў вяртаюся да актуальнасці праблемы. Часта бывае так, што пацыент паступае ў клініку па неадкладных паказаннях: у запою або ў стане гераінавай ломкі - ён паступае ў суботу ці ў пераднавагоднія дні. Трэба прызнаць, што псіхіятрычная, наркалагічная служба дрэнна фінансуецца, няма ў нас магчымасці экспрэс дыягностыкі. Пацыент нярэдка прыходзіць з паразай печані, якое пры досыць выяўленай цяжару мяркуецца бессімптомна. Гэта маскіруецца яго асноўным пакутай, і мы не ведаем, што ў такога пацыента могуць быць за тысячу паказчыкаў трансаміназ і параўнанні велічыні гама-глутамилтранспептидазы. У пацыента востры гепатыт - алкагольны або вірусны. І калі мы такому пацыенту праводзім досыць агрэсіўную фармакатэрапіі, то мы можам зрабiць яму дастаткова сур'ёзны ўрон. Калі ў нас няма магчымасці своечасова правесці дыягностыку стану яго печані, то, па меншай меры, прызначэнне гепатопротекторы, у тым ліку, «Адеметионин» - гэта павышае бяспеку нашай тэрапіі, гэта памяншае магчымы рызыка ускладненняў і пабочных дзеянняў тэрапіі. Дзякуй за ўвагу. Драпкина О. М.: - Дзякуй вялікі, Юрый Паўлавіч, але можна ўсё-ткі пытанне задаць? Што робяць нарколагі для таго, каб гэтую залежнасць абсекчы? Ёсць нейкія хітрасці? Некалькімі падзяліцеся. Сівалапых Ю. П.: - Гэта дастаткова адкрытая інфармацыя. Ёсць тры прэпарата, якія рэкамендаваны СААЗ для лячэння алкагольнай залежнасці - гэта «Дысульфірам», «Акампросат» і «налтрексон». Усе тры прэпарата дзейнічаюць па-рознаму. Найбольш слабае звяно з гэтай трыяды - гэта «Дисульферам», які быў уключаны FDA не на падставе доказаў даследаванні, а на падставе фармакалагічных уласцівасцяў. Прэпарат найменш ўдалы, без кантролю з боку сваякоў, часцей за ўсё, гэта жонкі нашых пацыентаў, эфектыўнасць вельмі невялікая, магчымы досыць сур'ёзная рызыка ўскладненні тэрапіі. Што тычыцца «Акампросата», гэты прэпарат памяншае або цалкам ліквідуе цягу да алкаголю, не ва ўсіх пацыентаў, на жаль, далёка. Ён у нашай краіне нават не зарэгістраваны, у нас яго няма. І «налтрексон», які блакуе Опіоідные рэцэптары. Пры паступленні алкаголю звонку не адбываецца выкіду эндорфінов, і не ўзнікае задавальненне, няма падмацавання. Чалавек п'е і не атрымлівае задавальнення, ён піць па задумах распрацоўшчыкаў дадзенага падыходу перастае. Гэта ВОЗовских трыяда. Ёсць яшчэ кадавання - метад не празрысты і таму забаронены практычна ва ўсіх краінах за межамі Расійскай Федэрацыі. Метад, які не бездакорны з пункту гледжання этычнай, з пункту гледжання юрыдычнай. Ёсць псіхатэрапія. Але трэба сказаць, што далёка не заўсёды можна абсекчы захворвання. Большая частка нашых пацыентаў не ў стане перастаць піць. І тады мы павінны дамагацца хаця б таго, каб нашы пацыенты пілі менш, радзей, менш шкоднымі наступствамі. Драпкина О. М.: - І нешта больш якаснае ці гэта ўсё роўна? Сівалапых Ю. П.: - Вядома, лепш, калі пацыент п'е якасны алкаголь. Хаця трэба сказаць, што нават калі алкаголь змяшчаецца ў добрым аўтэнтычным спіртным напоі (якасны віскі, каньяк), у любым выпадку этылавы спірт - досыць агрэсіўная субстанцыя. Як бы чыстая яна ні была, яна наносіць вельмі сур'ёзную шкоду арганізму. Калі піць шмат, то ніякай якасны алкаголь не ўратуе. Драпкина О. М.: - Самае жудаснае - гэта тыя дадзеныя, калі рэзка спыніць піць, і фіброз трохі нават расце. Такія неадназначныя дадзеныя. Пацыенты часта прыходзяць і кажуць: «Я курыў-курыў, калі я кіну паліць, мне будзе дрэнна. Я піў-піў, зараз кідаць мне нельга піць, калі ўжо я піў сорак гадоў, трэба працягваць ». Сівалапых Ю. П.: - На рахунак курэння: зараз гэты міф абскарджаны. Лепш паліць кідаць адразу, і не будзе ніякіх ускладненняў. Што тычыцца рэзкага спынення ўжывання алкаголю пасля масіўнага ўжывання - тут ёсць рызыкі. І, у першую чаргу, гэта рызыка адмены развіцця делирия, белай гарачкі - гэта небяспечна. Делирий - гэта не проста вар'яцтва, гэта мазгавая атрафія, гэта рызыка развіцця сур'ёзных кагнітыўных парушэнняў, гэта высокая смяротнасць. У лепшых клініках свету да 8% лятальнасць ад делирия. Драпкина О. М.: - Дзякуй вялікі.