Новыя магчымасці ў противоболевой і замяшчальнай тэрапіі хранічнага панкрэатыту.

Алена Аляксандраўна Полуэктова, лекар, кандыдат медыцынскіх навук: - Мы вяртаемся да гастраэнтэралогіі, і паведамленне зробіць доктар медыцынскіх навук, прафесар Алег Самуілавіч Шыфрын «Новыя магчымасці ў противоболевой і замяшчальнай тэрапіі хранічнага панкрэатыту». Алег Самуілавіч Шыфрын, прафесар, доктар медыцынскіх навук: - Паважаныя калегі, рабочай групай Расійскай гастраэнтэралагічнае асацыяцыі былі распрацаваны рэкамендацыі па вядзенні пацыентаў з хранічным панкрэатытам. Звярніце ўвагу, чырвоным колерам пазначаныя вельмі важныя прынцыповыя палажэнні, якія павінен улічваць лекар у падпарадкаванні падобнага роду пацыентаў. Гэта вызначэнне прычыны болю, чэраўной болю пры хранічным панкрэатыце і яе лячэння. Другім важным напрамкам выступае лячэння замежнасакрэтарнай недастатковасці падстраўнікавай залозы. Вось гэтыя пытанні і пакладзены ў аснову майго паведамленні. Такім чынам, пры дэбюце хранічнага панкрэатыту боль у жываце займае вельмі важнае месца, гэта кардынальны прыкмета. Яна сустракаецца значна часцей, чым праявы замежнасакрэтарнай недастатковасці, сімптомы панкреатогенный дыябету, жаўтуха і інш. Амаль у 90% хворых пры розных формах панкрэатыту, незалежна ад этыялогіі, боль займае цэнтральнае вядучае месца пры дэбюце захворвання. Пры разгорнутай стадыі захворвання на першы план можа выступаць замежнасакрэтарнай недастатковасць, і гэта важна ўлічваць. Клінічны прыклад. Да нас у клініку звярнуўся мужчына 54 гадоў са скаргай на выяўленыя чэраўны болю ў верхніх аддзелах жывата полуопоясивающего характару, часцей узнікаюць недзе праз 30-40 хвілін пасля ежы, на выяўленае хваравітае ўздуцце жывата і на якая з'явілася дыярэю (неаформленых крэсла каля 2 - 3 разы на дзень). Варта адзначыць, што пацыент на працягу 2-3 дзясяткаў гадоў злоўжываў алкаголем, выпіваў дзесьці 2-3 бутэлькі моцных спіртных напояў у тыдзень, шмат курыў. Індэкс курца 240 балаў. Мы спынімся крыху пазней на ўзаемадзеянні гэтых двух вельмі важных панкреотоксических фактараў: алкаголь і курэнне. Такім чынам, у аналізах мачы ў пацыента апыняўся 2-3-кратны ўзровень гиперамилазурии. Тэрапія дротаверином, блокаторы сакрэцыі, фесталом апынулася неэфектыўнай. Пытанні варта задаць, беручыся лячыць дадзенага пацыента? Па-першае, варта ўдакладніць дыягназ: панкрэатыт Ці гэта. Не сакрэт, што панкрэатыт, на жаль, вельмі часта як недодиагностируется, так і гипердиагностируется. Далей, пры пацверджанні дыягназу трэба задаць пытанне: які гэта панкрэатыт? Вельмі важна вызначыць этыялогію і марфалагічнае форму захворвання. Неабходна выявіць, вылучыць асноўныя клінічныя сіндромы захворванні. І, нарэшце, пры наяўнасці чэраўной болю, а ў нашага пацыента выяўленая боль у жываце, варта ўсталяваць яе характар. Гэта прынцыпова важна ў далейшым пры прызначэнні аптымальнай тэрапіі. Варта сказаць, што па Хайдельбергского класіфікацыі, так званай класіфікацыі M-ANNHEIM, нямецкія калегі вылучаюць полиэтиологичность часцей за ўсё прычыну развіцця панкрэатыту. Г.зн., розныя фактары спалучаюцца ў рознай прапорцыі, і вельмі рэдка мы сутыкаемся з моноетиологичной формай захворвання. У нашага пацыента выразна (ужо пры распыталі яго) вылучаюцца два панкреотоксических фактары: гэта злоўжыванне алкаголем і курэнне. Пры ўзаемадзеянні гэтыя фактары ўзаемна ўзмацняюць адзін аднаго, выклікаюць хуткае развіццё і прагрэсаванне захворвання. Пры аб'ектыўным статусе адзначалася хваравітасць у праекцыі падстраўнікавай залозы, ўздуцце жывата. У іншым якіх выяўленых змяненняў выяўлена не было. У аналізах звяртала ўвагу двухразовае павышэнне ўзроўню амілаза мачы. Звярніце ўвагу, што, нягледзячы на ??відавочныя праявы замежнасакрэтарнай недастатковасці, фекальныя эластазы ў межах нормы. Пры кампутарнай тамаграфіі звяртае ўвагу неаднастайная структура падстраўнікавай залозы, але нейкіх выяўленых лакальных змяненняў тыпу псевдокист выяўлена не было. Кажучы пра прычыны болю ў пацыента, варта вылучыць боль, звязаная з уласна запаленнем тканіны падстраўнікавай залозы, няважна пераважаюць Ці працэсы эксудацыя, калі запаленчы ацёк здушвае нервовыя гангліі, або пры перавазе ў запаленчым субстраце альтэрнатыўных працэсаў, калі біялагічна актыўныя рэчывы ўплываюць на абалонку нервовых гангліяў і руйнуюць яе. У гэтых выпадках вядучае значэнне ў генезіс болю мае ўласнае запалення. Гэта боль тыпу А, на ёй мы спынімся крыху пазней. У выпадку ж ускладненняў уласна запаленне тканіны падстраўнікавай залозы пры развіцці псевдокист, у якіх агрэсіўны панкрэатычны сок ўплывае на аголеныя нервовыя канчаткі, пры здушванні павялічанай з прычыны запалення галоўкай падстраўнікавай залозы жоўцевых параток або 12-перстной кішкі ці з прычыны здушэння вирсунгова праліва ўчасткамі фіброзу, узнікае боль у -тыпу. У чым жа іх адрозненне? Боль А-тыпу, то ёсць боль, выкліканая уласна запаленнем тканіны падстраўнікавай залозы, адрознівае адносна непрацяглыя працягласць, звычайна дзесьці менш за два тыдні, працяглыя светлыя прамежкі па некалькі месяцаў. І эфект наступае ад кансерватыўнай тэрапіі, усё роўна, няхай гэта будзе прызначэнне некалькіх таблетак парацэтамолу або шпіталізацыя пацыента ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі з правядзеннем комплексу мерапрыемстваў па лячэнні цяжкага абвастрэння панкрэатыту. Але вылячэнне, паляпшэнне стану ў дадзеным выпадку прыносіць кансерватыўная тактыка, гэта значыць такія пацыенты знаходзяцца ў падпарадкаванні гастраэнтэролагаў і тэрапеўтаў. Боль У-тыпу. Клінічна яе адрознівае працяглы перыяд абвастрэння, звычайна не менш за два месяцы, кароткія светлыя прамежкі і эфект надыходзіць або ад хірургічных або эндаскапічных метадаў лячэння. Іншы механізм чэраўной болю пры хранічным панкрэатыце. Ужо на адносна ранніх этапах захворвання памяншаецца выпрацоўка падстраўнікавай залозай (падстраўнікавая жалеза, нагадаю, важыць дзесьці ўсяго толькі 60-80 грам) раствора бікарбанату. А здаровая падстраўнікавая жалеза выпрацоўвае ў суткі паўтара-два літры раствора бікарбанату. З прычыны памяншэння выпрацоўкі раствора бікарбанату адбываецца ацидификация пачатковых аддзелаў 12-перстной кішкі, у выніку закісленію асяроддзя ў кішачніку инактивируются ферменты, узнікаюць праявы экзакрынныя недастатковасці. І ўсё гэта суправаджаецца цяжкімі парушэннямі маторыкі і развіцця метэарызму, якія часам пацыенты не могуць адрозніць ад пачуцця чэраўной болю. Нагадаю, што ў нашага пацыента выяўлены метэарызм, рэзка зніжае якасць яго жыцця. Такім чынам, якія асноўныя напрамкі лячэння болю, кансерватыўныя напрамкі? Я падкрэсліваю, гэта лячэнне болі А-тыпу. Адмова ад курэння і ўжывання алкаголю пры любой форме панкрэатыту, не абавязкова пры таксічных формах, і пры билиарном, і пры спадчынным, пры любым панкрэатыце варта адмовіцца ад дадатковых панкреотоксических фактараў, выдаліць іх. Першым этапам прызначаюцца лёгкія анальгетыкі, далей могуць прызначацца «лёгкія» опіоіды тыпу трамадола, але гэта рэдка бывае, і яшчэ радзей у выключных выпадках пры панкрэатыце, у адрозненне ад раку падстраўнікавай залозы, прызначаюцца ўжо класічныя наркатычныя прэпараты. Гэта крайні сродак, кожны раз дадзены падыход патрабуе вельмі ўважлівага абмеркавання і ацэнкі ўсёй глыбіні сітуацыі з канкрэтнага пацыента. Трыціклічэскіх антыдэпрэсанты - так званая лекавая денервация падстраўнікавай залозы - эфектыўны метад лячэння чэраўной болю А-тыпу. Вось звярніце ўвагу, інгібітары сакрэцыі, якія мы вельмі часта выкарыстоўваем у лячэнні чэраўной болю пры хранічным панкрэатыце, а таксама сандостатин, не паказваюць сваю эфектыўнасць пры лячэнні болевага панкрэатыту пры кантраляваных даследаваннях. Відавочна, гэта звязана з тым, што ў доследную групу трапляюць пацыенты як з А-болем, так і з Па-болем, гэта значыць адбываецца змешванне розных тыпаў болю. І адпаведна пры апрацоўцы статыстычных дадзеных не ўдаецца атрымаць дакладных вынікаў. Хоць усе мы, клініцысты, цудоўна ведаем, што лячыць боль у жываце мы пачынаем, перш за ўсё, спалучэннем ферментных прэпаратаў і інгібітараў сакрэцыі. Такім чынам, спынімся на ферментных прэпаратах. Класічнымі працамі канца мінулага стагоддзя было паказана, што традыцыйныя таблеткі Панкрэацін валодаюць большай эфектыўнасцю ў лячэнні чэраўной болю А-тыпу пры хранічным панкрэатыце, а таксама яны пэўна зніжаюць ціск у пратоках падстраўнікавай залозы. У той жа час капсулированных, Микрогранулированная прэпараты Панкрэацін не змяншаюць пэўна ўзровень чэраўной болю А-тыпу і не памяншаюць пэўна падвышаны ціск у протоковой сістэме панкреас. За адсутнасцю часу я не буду спыняцца на патагенезе дзеянні таблетаваных і микрогранулированных прэпаратаў. Але сутнасць у тым, што ў таблетках прэпараты ў большай ступені задзейнічаюць рилизинг-сістэму, механізм зваротнай сувязі, так як панкрэатын, які ўтрымліваецца ў таблетках, протеазы пачынаюць дзейнічаць раней у пачатковых аддзелах 12-перстной кішкі, дзе, уласна, і ажыццяўляецца механізм зваротнай сувязі, дзе функцыянуе рилизинг-сістэма. Вернемся да нашага пацыенту. Хранічны панкрэатыт ў стадыі абвастрэння, абумоўлены таксічнымі фактарамі (алкаголь і курэнне), першая стадыя па кембрыджскай класіфікацыі. Сіндром залішняга росту бактэрый у тонкай кішцы. Экзагенных-канстытуцыйнае атлусценне першай ступені, гэта таксама нярэдка сустракаецца пры панкрэатыце. Не трэба абавязкова думаць, што ўсе гэтыя пацыенты павінны быць абавязкова вельмі асунутым. Якія напрамкі лячэбнай тактыкі? Мы пераканалі пацыента, паўплываўшы, у тым ліку, і на яго сваякоў, яму цалкам неабходна адмовіцца ад алкаголю і курэння. Пацыенту праводзілася дезінтоксікаціонной тэрапія ў дастатковым аб'ёме. Мы прызначылі яму прэпарат мезім 20000 па дзве таблеткі 3 разы на дзень да паляпшэння яго стану, у далейшым мы некалькі паменшылі гэтую дазоўку, і омепразол. Дадам, што кароткім курсам з улікам сіндрому залішняга росту бактэрый быў прызначаны таксама сямідзённы лячэння рифаксимина, антыбактэрыйным прэпаратам. У нашай клініцы было праведзена даследаванне, параўноўвалі анальгезіруючых ўплыў класічных таблетак Панкрэацін мезім 10000 і капсулированной Панкрэацін ў выглядзе мікрасферы, які змяшчае такое ж колькасць ліпазы - 10000 у адной капсуле. Адзначана, што мезім 10000 часцей эфектыўна памяншаў ўзровень болю і нават зусім не спыняў, мезім 10000 радзей выклікаў развіццё завал і досыць эфектыўна мезім 10000 зніжаў ўзровень метэарызму, часта турбуюць нашых пацыентаў. Такім чынам, мезім 10000 і зноў з'явіўся дзе-то каля года таму на рынку мезім 20000 дазваляюць эфектыўна купіраваць боль у жываце А-тыпу, і яны забяспечваюць пры ўмерана выяўленай замежнасакрэтарнай яе эфектыўнае нівелявання. Акрамя таго, варта адзначыць, што на фоне таблетаваных прэпаратаў Панкрэацін ў выглядзе мезім 10000 і мезім 20000 радзей ўзнікае такое ўскладненне ферментатыўнай тэрапіі як завалы. Яшчэ раз вернемся да асноўных напрамках лячэння хранічнага панкрэатыту. Акрамя ліквідацыі таксічных фактараў мы павінны прызначаць ферментныя прэпараты ў адэкватнай дозе, гэта пры лячэнні чэраўной болю, перш за ўсё, таблеціраванай прэпаратамі. Калі ж боль у жываце спалучаецца з цяжкай ступенню экзакрынныя недастатковасці, далучаюцца ўжо капсулированных прэпараты. Я хачу сказаць, што вось зараз на нашым рынку з'яўляецца новы прэпарат Панкрэацін - микротаблетки Панкрэацін заключаны ў капсулы - Пангрол прэпарат. Ён будзе прадстаўлены 10000-мі капсуламі Панкрэацін па змесце ліпазы і, адпаведна, Пангрол 25000 адзінак, якія змяшчаюць ліпазу ў 2,5 разы больш. Мы спынімся крыху пазней больш падрабязна на гэтым прэпараце. Акрамя таго, абавязкова выкарыстоўваюцца блокаторы пратонны помпы. Тут варта ўлічваць, што пры наяўнасці, скажам, билиарного панкрэатыту октреотид, які выклікае згушчэнне жоўці, павінен выкарыстоўвацца з асцярожнасцю, але тым не менш ён валодае добрым антисекреторным уплывам у плане самой падстраўнікавай залозы. Пры лячэнні спастычных расстройстваў (яны часцей за ўсё маюць месца пры панкрэатыце) безумоўна трэба выкарыстоўваць спазмалітыкі, лекавыя денервации падстраўнікавай залозы, прызначаем трыціклічэскіх антыдэпрэсанты. І абавязковае лячэнне трофологической недастатковасці, сіндрому залішняга мікробнага росту, які вельмі часта спалучаецца з хранічным панкрэатытам, і, нарэшце, антіоксідантным тэрапія. Якую перавагу прэпарата мезім 20000? Ён утрымлівае больш эфектыўны Ферментатыўнай комплекс у параўнанні з мезім 10000, дазваляе паменшыць колькасць таблетак, якое мы прызначаем пацыенту, а гэта вельмі важна, паколькі ў дадзеным выпадку ў пацыента павышаецца жаданне прытрымлівацца ўказанням лекара. Пацыенты не любяць прымаць вялікую колькасць таблетак, павышаецца комплаентность пацыентаў, настрой іх на лячэнне. Прэпарат Пангрол ўяўляе, як я ўжо сказаў, капсулы напоўнены минитаблетками. Кожная минитаблетка змяшчае 500 адзінак ліпазы. Дзве формы выпуску - гэта капсулы 10000 адзінак і капсулы 25000 адзінак. Вельмі важна, што минитаблетки пакрытыя не толькі кішачна-растваральнай абалонкай, устойлівай да дзеяння кіслага страўнікавага соку, але і функцыянальнай мембранай. Вось гэтая функцыянальная мембрана, выкананая на аснове дэрыватаў метакриловой кіслаты, дазваляе вылучацца прэпарата ў тонкай кішцы раўнамерна. Гэта значыць вы бачыце, праводзілася параўнанне, як вылучаюцца ферменты, у прыватнасці ліпаза, з минитаблеток і з минимикросфер. Аказалася, што з минитаблеток ферменты вылучаюцца больш раўнамерна, што вельмі важна ў дачыненні да лячэння замежнасакрэтарнай недастатковасці падстраўнікавай залозы. Акрамя таго, минитаблетки забяспечваюць раўнамернае перамешванне з ежай, і адбываецца аптымальнае актывацыя ферментаў у розных участках тонкага кішачніка. Аказалася, што Пангрол пэўна зніжае стеаторею ўжо на 5 дзень лячэння, прычым у пацыентаў з цяжкай формай замежнасакрэтарнай недастатковасці падстраўнікавай залозы. Вельмі важна, што на фоне тэрапіі ў большасці пацыентаў да шостага месяца лячэння нармалізуецца маса цела, нармалізуецца ўзровень сыроватачна альбуміна. І заключыць свой выступ я хацеў тым, што, нягледзячы на ??тое, што з'явіліся новыя сучасныя прэпараты ў лячэнні хранічных панкрэатытаў, у прыватнасці ферментатыўныя прэпараты, праца гастраэнтэролага, праца тэрапеўта не стала менш цяжкай. Але тое, што з'явіліся новыя эфектыўныя прэпараты, дазваляе зрабіць яе больш эфектыўнай, то ёсць дапамагчы большай колькасці нашых пацыентаў.