Асноўныя прынцыпы лячэння гнойных працэсаў - кафедра шпітальнай хірургіі - паслядыпломную адукацыю лекараў

Асноўныя прынцыпы лячэння гнойных працэсаў Згодна прыроду ўзнікнення гнойныя працэсы можна падзяліць на дзве группи.1. Пры першасных гнойных захворваннях грубага механічнага паразы тканін няма. Мікраарганізмы пранікаюць звычайна ў натуральныя паражніны (валасяная сумка, лоевыя і потовые залозы) або праз нязначныя павярхоўныя дэфекты тканін трапляе праз лімфатычныя шляху ў глыбока залягаюць тканіны. Класічнымі захворваннямі гэтай групы з'яўляюцца: фурункул, карбункул, абсцэс, панариций, флегмоны, але сюды ж могуць быць аднесены апендыцыт і холецистит.2. У групе другасных гнойных захворванняў механічнае пашкоджанне тканін «адкрывае вароты» для ўварвання бактэрый. Да гэтай групы адносяць нагнаенне траўматычных і аперацыйных ран. Незалежна ад тыпу патагеннага агента, спосабу яго пранікнення і віду развіцця нагнаення мэтай праведзеных мерапрыемстваў з'яўляецца ўзмацненне абароны тканін, якія падвергліся бактэрыяльнай інвазіі, і прадухілення суправаджаюць паражэнняў. Для дасягнення гэтай мэты выкарыстоўваюць як консерватипное, так і аператыўнае лячэнне. Мясцовае кансерватыўнае лячэнне Першым і найбольш важным элементам мясцовага кансерватыўнага лячэння з'яўляецца забеспячэнне запалёнай частцы (вобласці) целы стану супакою. Не варта забываць аб тым, што выкарыстанне гіпсавай шыны з'яўляецца прывілеем не толькі траўматалогіі, шына шырока можа быць выкарыстана і пры раневой інфекцыі. Нярэдка дзякуючы своечасоваму забеспячэнню здзіўленай вобласці стану супакою атрымоўваецца дамагчыся зваротнага развіцця запаленчага працэсу. У арсенале кансерватыўных метадаў лячэння ёсць і такія сродкі, як лакальнае астуджэнне і лакальны абаграванне. З іх дапамогай, пры неабходнасці, можна пашырыць або звузіць са суды запалёнай вобласці. Халодныя кампрэсы, лёд запавольваюць развіццё запаленчага працэсу і гноеобразование; нельга забываць і пра абязбольвальным дзеянні холаду. Цёплыя кампрэсы, паравыя павязкі дзякуючы развіццю гіперэмія паскараюць адукацыю гною, палягчаючы тым самым ранняе актыўны хірургічнае ўмяшанне. І ў нашы дні сапраўды старое правіла: «Ubi pus, ibi evacua», якое, уласна, для нас азначае: «дзе гной, там быў падзяліў і открой». У апошні час для лячэння гнойнай раны сталі ўжываць абактэрыяльнае (гнотобиотическую) камеру, уяўляе пэўны практычны цікавасць у лячэнні паверхневых шырокіх ран. Аператыўнае лячэнне Абсцэс і флегмоны Асноўным метадам мясцовага аператыўнага лячэння інфікаванай раны з'яўляецца сячэнне гнойнага агменю, яго шырокае ўскрыццё, выпуск назапашанага гною і забеспячэнне яго вольнага заканчэння. Грубай памылкай з'яўляецца спроба выдалення абсцэсу дапамогай пункцыі. Пункцыя дапушчальная толькі ў мэтах ўзяцця матэрыялу для бактэрыялагічнага аналізу ці ў мэтах лакалізацыі працэсу. Нават у нашу эру антыбіётыкаў немагчыма вылечыць абсцэс адсмоктваннем яго ўтрымання. Пры выкрыцці гнайніка атрымліваецца большасць патагенных мікробаў, маса загінулых лейкацытаў і значная колькасць таксічных рэчываў. З'яўляецца магчымасць выдалення нежыцьцяздольных тканін. Дэкампрэсія, якое ўзнікае пасля выкрыцця, палягчае пранікненне антыбіётыкаў і свежых антырэчыва ў інфікаваную вобласць. Аперацыйнае ускрыццё гнойнага працэсу варта праводзіць пры строгім захаванні правіл асептыкі. Дэзінфекцыі і ізаляцыі аперацыйнага поля, выкананне неабходных правілаў апрацоўкі рук хірурга, стэрыльныя інструменты - усё гэта прадухіляе развіццё ятрогенных суперинфекции. Ускрыццё вобласці нагнаення заўсёды варта праводзіць пад анестэзіяй. Боль, выкліканая запаленчым працэсам, і без таго наносіць хвораму шмат непрыемнасцяў, і ў нас няма права ўзмацняць гэты стан хворага грубым умяшаннем. У сувязі з тым, што ін'екцыя анестэзуе прэпарата ў вобласць запалення суправаджаецца далейшым распаўсюджваннем інфекцыі, мясцовае абязбольванне звычайна не ўжываецца, замест яго выкарыстоўваюць агульнае абязбольванне. Ускрыццё осумкованного гнойнага навалы (абсцэсу) або флегмоны праводзіцца з дапамогай сячэння. Яго велічыня павінна забяспечыць свабоднае заканчэнне гною. Варта звярнуць увагу на неабходнасць шырокага выкрыцця спрыяюць застою кішэняў, мёртвага прасторы. Калі абсцэс падзелены на часткі перагародкамі, а ўнутры флегмоны ёсць фрагменты, асобныя пласцінамі фасцыі і злучальнай тканіны, то ўсе гэтыя перагародкі варта разбурыць. Калі ў выніку анатамічных прычын гэта немагчыма, то варта забяспечыць асобны выхад гною з кожнай часткі паражніны (сустрэчныя адтуліны). Рассяканне павінна даходзіць да здаровых тканін, аднак не падзець іх, таму што гэта вядзе да далейшага распаўсюджванню інфекцыі. Пры выкрыцці гнойнага працэсу варта высветліць, што хаваецца за інфекцыяй. Лячэнне схаванага схаванага захворвання або выдалення іншароднага цела паскорыць працэс лячэння інфікаванай вобласці. Пры сячэнні нагноившейся аперацыйнай раны неабходна выдаліць усе адмерлыя тканіны, усе выяўленыя ніткі і іншыя іншародныя цела. Аўтар неаднаразова назіраў такія нагноившиеся аперацыйныя раны, якія «лячылі» перавязкамі працягу многіх месяцаў і якія зажылі праз некалькі дзён пасля таго, як з раны выдалілі знаходзіліся ў глыбіні ніткі. Аб неооходимо паўнавартаснай рэвізіі і хірургічнай апрацоўкі гнойнай раны пісаў у сваёй вядомай працы «Нарысы гнойнай хірургіі» (1956) яшчэ В. Ф. Война-Ясенецкий. Важным момантам аперацыйнага лячэння з'яўляецца забеспячэнне пастаяннага апаражнення гнойнага экссудата. Пры выкрыцці павярхоўнага нагнаення дастаткова запоўніць паражніну абсцэсу палоскамі бінта, добра ўбірае вадкасць, на 3-4 дня, пасля чаго яны бязбольна выпадаюць. Пры больш глыбокім размяшчэнні гнайніка і яго выкрыцці або пры вымушаным накладання сустрэчных адтулін, пастаяннае апаражненне гнойных вылучэнняў забяспечваюць гумовымі пласцінамі, гумовымі трубкамі, дрэнажам Penrose ці яшчэ лепш дрэнажавання з адсмоктваннем. Гнойныя, запалёныя, траўматычныя (у тым ліку і аперацыйныя) раны варта раскрываць як мага раней. Пры чакання запаленне і нагнаенне распаўсюджваюцца, ахопліваючы ўсё новыя і новыя, часам вельмі важныя ў функцыянальным дачыненні да тканіны. Пры цяжкім, агрэсіўнай інфікаванні ранняе выкрыццё можа выратаваць хвораму жыццё. Асабліва тэрміновай аперацыя па шырокім раскрыццём і выдаленнем загінуўшых тканін пры газавай гангрэны і інфекцыі, выкліканай анаэробных стрэптакокам. Насупраць, строгім сведчаннем да кансерватыўнай тэрапіі з'яўляецца фурункул вусны і твар (злаякасны фурункулёз). Выцісканьне гною, рассяканне фурункула забараняецца. Прызначаецца пасцельны рэжым, забараняецца гаварыць і жаваць ежу і ўводзіцца адпаведнае антыбіётыкаў шырокага спектру дзеяння. Карбункулы раней лячылі зоркападобнымі разрэзамі або поўным выдаленнем гнайнікоў. Аднак падобныя працэдуры непрымальныя ў цяперашні час, так як лячэнне адбываецца вельмі павольна, і акрамя таго на месцы карбункулаў застаюцца грубыя рубцы. Найлепшыя вынікі атрыманы пасля выкрыцця гнайнікоў электрычным нажом (Lazarits), што дапаўняецца Антібіотікотерапіі і лячэннем фонавых захворванняў. Пры мясцовым лячэнні раскрытай раны многія выкарыстоўваюць антысептычныя растворы, Антыбах-цікаў растворы, парашкі, мазі і пратэялітычныя сродкі. Аўтар лічыць усё гэта лішнім і рэкамендуе для прамывання інфікаваных ран выключна толькі ізатанічны раствор паваранай солі. Любое хімічнае рэчыва, якое трапляе ў рану, мяняе г. Н тканін. вядзе да парушэння нармальных тканкавых рэакцый, на тых участках цела, дзе шырокае выкрыццяў нагноившейся раны немагчыма з анатамічных прычын (напрыклад, пры нагнаенні раны пасля сярэдняй стернотомии), выдатна зарэкамендаваў сябе т. зв. дрэнаж з прамываннем, пры якім праводзіцца пастаяннае прамыванне паражніны раны. Метастатическим абсцэс і востры гематагеннага астэаміэліт Сярод ускладненняў, выкліканых інфекцыямі гноеродных бактэрый, і ў цяперашні час добра вядома адукацыю метастатического абсцэсу і вострага гематагеннага (эндагеннага) астэаміэліту. Гематагеннага інфекцыя касцявога мозгу ў 90-95 ° / аб выпадкаў выклікаецца гемалітычная стафілакокам, радзей - стрэптакокамі або грамотріцательных бактэрый (калі, протея, сінегнойную палачкай). Крыніцай інфекцыі з'яўляецца звычайна здаваўся нязначным гнойны працэс (напрыклад, фурункул, карбункул, піядэрмія, нагнаенне зубной ячэйкі або Тонзиллярные-перы-Тонзиллярные нагнаення). Патрапілі ў крывацёк мікраарганізмы з токам крыві заносяцца праз касцяную пажыўную артэрыю ў касцяны мозг, дзе ўзнікае абмежаваную гнойнае запаленне. У патагенезе вострага гематагеннага астэаміэліту важную ролю гуляюць як анатамічныя (канчатковыя галіны сілкавальнай артэрыі робяць пятлю ў метафизе, пераходзячы ў вянозныя сінус), так і іммуннологіческого (алергічныя) фактары. У цяперашні час востры гематагеннага астэаміэліт страціў сваё значэнне, так з дапамогай ранняга лячэння антыбіётыкамі свядома прадухіліць трапленне гноеродных бактэрый з патэнцыйных ачагоў інфекцыі (гнайнікоў) у крывацёк. Экзагенны астэаміэліт можа развіцца пасля траплення гноеродных бактэрый з навакольнага асяроддзя непасрэдна ў рэчыва косткі пры адкрытых пераломах, аперацыях остеосинтеза або фіксацыі эндопротеза. Лячэнне вострага гематагеннага астэаміэліту залежыць ад часу, які прайшоў ад пачатку разьвіцьця працэсу. Пры раннім распазнанні працэс можа быць спынены з дапамогай накіраванай антібіотікотерапіі і імабілізацыі канечнасці з дапамогай шыны. Субпериостальный або утварыўся ў масе косткі абсцэс неабходна своечасова выдаліць, дзякуючы гэтаму захоўваецца надкосніцы, а акрамя таго - памяншаецца рэзорбцыя таксіну і палягчаецца ревіталізація косткі. Шырокае ўскрыццё і адкрытае лячэння абсцэсу пры астэаміэліт ў цяперашні час ужо не ўжываецца. У яе адкрытую пры аперацыі паражніну ўводзіцца тонкая поліэтыленавая трубка, скурны полаг раны зашываюць, і выдаленні утвараецца ў паражніны экссудата вырабляецца з дапамогай доўгага прамывання і адсмоктвання праз дрэнаж. Сістэма прамывання з адсмоктваннем можа быць закрытай, полуоткрытого або адкрытай. Доўга працякаючая вадкасць разрэджвае гной, адсмоктвання лёгка адводзіць дэтрыт разам з масай бактэрый. На працягу першых 2-4 дзён у вадкасць варта дадаваць антыбіётыкі шырокага спектру дзеяння, не якія аказваюць шкоднага ўздзеяння на касцяную тканіну (неоміцін, бацитрацин, полимиксин У). Пасля гэтага прамывання вядзецца выключна растворам Рингера. Пры прагрэсавальным запаленні касцявога мозгу на пярэдні план выступае гібель касцяной тканіны. На гэтай стадыі ўжываюць класічнае правіла: загінулая касцяная тканіна (секвестр) павінна быць выдаленая найбольш радыкальна, а "паражніна запаўняецца губчатай тканінай згодна з метадамі пластычнай хірургіі костак. Эфектыўнасць касцяной пластыкі залежыць ад якасці падрыхтоўкі дапамогай адсмоктвае дрэнажу і прамывання. Агульная лячэнне ў лячэнні гнойных працэсаў побач з мясцовым лячэннем раны важную ролю адыгрывае таксама антібіотікотерапіі, аднак яна толькі дапаўняе хірургічнае ўмяшанне. Антыбіётыкі варта прызначаць мэтанакіравана, на досыць працяглы перыяд і ў неабходным дазоўцы. Цэлы шэраг хірургаў спрабуе папярэдзіць пасляаперацыйнае інфікаванне раны з дапамогай прафілактычнага ўвядзення антыбіётыкаў да аперацыі. Пры падобнай прафілактыцы антыбіётыкамі бактэрыяльная суперинфекция развіваецца прыкладна ў 30% выпадкаў, тады як без гэтага - толькі ў 15% іх! Такім чынам, абарона вядзе хутчэй да ўзмацнення рэзістэнтнасці бактэрый. прафілактыку варта ўжываць толькі тады, калі стан хворага з'яўляецца цяжкім, патагенны агент вядомы і антібіотікотерапіі з'яўляецца мэтанакіраванай. Нароўні з хірургічным лячэннем і ўвядзеннем антыбіётыкаў не варта забываць і аб агульным стане хворага. З дапамогай інтаксікацыі цяжкія або працяглыя нагнаення зніжаюць рэзістэнтнасць арганізма. Арганізм губляе вялікую колькасць бялкоў, вадкасці і электралітаў. У выніку развіваецца гіпапратэінэмія, парушаецца водна-солевы баланс, да чаго далучаецца гіпавітаміноз. Усё гэта патрабуе хуткай кампенсацыі, інтэнсіўнага лячэння. Хворы павінен атрымліваць высокакаларыйную ежу, пераліванне крыві і плазмы, гаммаглобулин, вітаміны. Варта кампенсаваць страту вадкасці і электралітаў. Карацей кажучы, варта ўмацаваць супраціўляльнасць арганізма. «Хірургічнае лячэнне анаэробнай інфекцыі Чэраўны сэпсіс»