Рак страўніка: лячэнне

Рак страўніка: лячэнне I. Агульныя звесткі. Адзіны спосаб дамагчыся лячэння - полноеудаление пухліны разам з рэгіянальных лімфавузлы. Аднак гэта оказиваетсявозможним менш чым у траціны хворых (у ЗША - у 25-30%). Пры локализацииопухоли ў пилорическому аддзеле метадам выбару з'яўляецца субтотальная резекцияжелудка, у іншых выпадках - гастрэктомия. Прагноз пасля аперацыі зависитот глыбіні інвазіі, паражэнне рэгіянальных лімфавузлоў, прарастанне пухліны Вкрупних посуд і долі анеуплоидные опухолевых клетак. У ЗША верагоднасць пережитьпятилетний тэрмін пасля радыкальнай аперацыі пры лакалізацыі пухліны впилорическом аддзеле складае прыкладна 20%, у іншых выпадках - менш за 10%. Рэцыдывы ўзнікаюць на працягу 8 гадоў пасля аперацыі. Калі приревизии брушной паражніны становіцца зразумелым, што радыкальная операцияневозможна, аднак ні асцыту, ні обширногометастатического паразы печані і брушыны няма, праводзяць паллиативнуюрезекцию страўніка. Памяншэнне пухліннай масы палягчае стан больногои дазваляе палепшыць вынікі прамянёвай і хіміятэрапіі. Рак желудкасравнительно ўстойлівы да апрамянення. Для эфектыўнага ўздзеяння на негонеобходимы дозы, якія перавышаюць пераносяцца навакольнымі тканінамі, у тым числеспинним мозгам і слізістай кішачніка. Таму прамянёвую тэрапію пры ракежелудка праводзяць у асноўным для палягчэння болю. Прамянёвая тэрапія, якая праводзіцца пасля радыкальнай аперацыі, не ўплывае на выжывальнасць. У одномиз даследаванняў пры неаперабельныя рака страўніка, не выходзіць за пределиепигастральной вобласці, апрамяненне ў дозе 35-40 АС не павялічвае выжывальнасць, аднак у спалучэнні з фторурацилом прыводзіла да небольшомуувеличению працягласці жыцця. Магчыма, гэта обьясняетсярадиосенсибилизирующим эфектам фторурацила. Паказана, чтополихимиотерапия пры неаперабельныя рака страўніка ў 30-50% хворых приводитк частковай рэмісіі - змяншэнне пухліннай масы больш чым на 50% созначительним паляпшэннем самаадчування. Звычайна ўжываюць фторурацил і доксорубицин ў спалучэнні з митомицином, цисплатином або высокімі дозамі метотрексата. Нягледзячы на ??тое чтоопухоль амаль ніколі не знікае цалкам, а працягласць ремиссииневелика, гэтыя вынікі, безумоўна, абнадзейваюць. Пытанне аб влиянииполихимиотерапии на выжывальнасць застаецца спрэчным. Адъювантная хіміётэрапія (хіміётэрапія, якая праводзіцца пасля радыкальнай аперацыі з мэтай устранениявозможних микрометастазов) апынулася неэфектыўнай. Разрабативаютсяновие метады камбінаванага лячэння, у тым ліку - схемы неоадъювантной (г.зн. перадаперацыйнай) хіміятэрапіі. II. ПРАКТЫЧНЫЯ РЭКАМЕНДАЦЫІ. Аперацыя: - Радыкальная аперацыя, якая ўключае субтотальных рэзекцыю страўніка (вокругопухоли павінна быць 3-4 см вонкава нязменным тканін) і удалениерегионарних лімфавузлоў, - адзіны метад, які дае шанец на выздараўленне. Гастрэктомия не падвышае верагоднасць лячэння ў параўнанні з субтотальнойрезекцией страўніка і паказана толькі пры значным мясцовым распространенииопухоли. Пашыраная лимфаденэктомия (так званая D2, з удалениемчревних і шэрагу іншых лімфавузлоў), выдаленне вялікага сальніка испленектомия больш не рекомендуются.- Паліятыўная аперацыя бывае паказана пры крывацёку, стенозепривратника, язве, распад і інфікаванні пухліны. У гэтых целяхбивает дастаткова абмежаванай рэзекцыі страўніка. Палегчыць состояниебольного атрымоўваецца прыкладна ў палове случаев.- Дэфіцыт вітаміна B12 ў адсутнасць замяшчальнай тэрапіі развіваецца ва ўсіх хворых праз 6 меспосле гастрэктомия і ў 20% хворых праз 10 гадоў пасля субтотальных резекциижелудка. Хіміётэрапія: - Неоадъювантная хіміётэрапія. Ва II фазе клінічных выпрабаванняў ў хворых соперабельним на рак страўніка Неоадъювантная хіміётэрапія, прамянёвая тэрапія ііх спалучэнне былі эфектыўныя, у некаторых выпадках адзначаліся морфологическиполние рэмісіі. Аднак неабходныя рандомізірованный выпрабаванні, чтобиустановить, дазваляюць гэтыя метады павысіць операбельным і улучшитьобщую і безрецидивную виживаемость.- адъювантной хіміятэрапіі. Амаль усе працы з выкарыстаннем фторурацила (у спалучэнні з доксорубицином, эпирубицином, митомицином або цитарабином) прынеслі адмоўны вынік. Метааналізе 14 выпрабаванняў паказаў, чтоадьювантная хіміётэрапія не дае пераваг у параўнанні з назіраннем іне можа быць рэкамендавана ў якасці стандартнага лячэння. Рандомізірованное выпрабаванне INT116, уключыўшы 660 хворых, показалодостоверное павелічэнне агульнай і безрецидивной выжывальнасці на фонеадьювантной хімія-і прамянёвай тэрапіі (фторурацил і фолинат кальцыя) у параўнанні з назіраннем. Праходзяць выпрабаванні з выкарыстаннем болееактивних схем химиотерапии.- ўнутрыбрушны хіміётэрапія. Паколькі рэцыдывы рака страўніка часцей всеговозникают ў зоне рэзекцыі, у некаторых цэнтрах практыкуецца внутрибрюшиннаяхимиотерапия - интраоперационная і адьювантная.- ўнутрыбрушны интраоперационная хіміётэрапія. У японскім исследованиивнутрибрюшинное ўвядзення 50 мг митомицина пэўна падвышала выжывальнасць у параўнанні з адной аперацыяй. Побочниееффекты былі лёгкімі і добра переносились.- ўнутрыбрушны адъювантная хіміётэрапія. Вывучаецца внутрибрюшинноевведение цисплатина і фторурацила з наступным в / у увядзеннем фторурацила (з митомицином або без яго). Асноўныя пабочныя эфекты - нейтропения і выяўлены знітавальных працэс (пазней ўскладненне) .- Паліятыўная хіміётэрапія. Монохимиотерапия рэдка вядзе да рэмісіі полихимиотерапия больш эфектыўная, але павялічвае таксічнасць і стоимостьлечения. Сучасныя схемы звычайна ўключаюць цисплатин: ён увеличиваетчастоту рэмісій, аднак рызыка цяжкіх пабочных дзеянняў перавышае 10%. Монотерапіі фторурацилом выклікае рэмісію прыкладна ў 20% выпадкаў, полихимиотерапия - у 10-50% выпадкаў; медыяна выжывальнасці складае 5-11мес. Нягледзячы на ??20 гадоў выпрабаванняў полихимиотерапии - з уключэннем митомицина, доксорубицина, эпирубицина, этопозида, метотрексата, иринотекана, таксанов, цисплатина і вытворных нитрозомочевины, - адзін з схем нельга лічыць стандартнай. Добрыя вынікі показаласхема ECF (эпирубицин, цисплатин і фторурацил), у нядаўнім испитаниипревзошедшая схему FAMtx (фторурацил, доксорубицин і метотрексат): эпирубицин 50 мг / м2 ў першы дзень; цисплатин 50 мг / м2 ў першы дзень; фторурацил, 200 мг / м2 / суткі (у / у інфузорыя на працягу 21 сутак); курс проводяткаждие 3 тыдні. Прамянёвая тэрапія: - Раннія стадыі. Адна прамянёвая тэрапія малаэфектыўная. Пры неоперабельномраке страўніка спалучэнне апраменьвання (40 Гр за 4 тыдні) і хіміятэрапіі (фторурацил, 15 мг / кг / сут у / ў ў першыя 3 сутак апрамянення) паказала увеличениевиживаемости у параўнанні з адной прамянёвай тэрапіяй. Интраоперационноеоблучение дазваляе падвесці высокую дозу ў зону рэзекцыі або остаточнойопухоли, адвядучы з поля апрамянення печань і кішачнік. Аднак выпрабаванні такойметодики праводзіліся толькі ў асобных цэнтрах, і абагульняць іх результатисложно. У асобных выпадках интраоперационное апрамяненне дае хорошийеффект, асабліва ў спалучэнні з звычайным дыстанцыйным апрамяненнем ихимиотерапией. Паведамлялася пра неблагія аддаленых выніках пасля такоголечения з нагоды рэшткавым опухоли.- Познія стадыі. Аденокарцинома страўніка адносна ўстойлівая да прамянёвай тэрапіі: патрэбныя высокія дозы выклікаюць пашкоджанні навакольных органаў. Апрамяненне можа дапамагаць пры болі ў жываце, страўнікавых крывацёках, ванітах праз стэнозу брамніка, а таксама пры метастазах ў косці і галаўны мозг.