гемалітычная хвароба нованароджаных | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Чым выклікаецца гемалітычная хвароба нованароджаных? Ўзнікненне імуннага канфлікту, які ляжыць у аснове гемолітіческой хваробы нованароджаных, магчыма, калі мець антыген-адмоўная, а плён - антыген-станоўчы. Пры развіцці ГБПи Н па рэзус-фактару эрытрацыты маці рэзус-адмоўныя, а плёну - рэзус-станоўчыя, т. Е Ўтрымліваюць У-фактар. Рэалізацыя канфлікту (развіццё ГБПи Н) ажыццяўляецца звычайна пры паўторных цяжарнасці, паколькі неабходная папярэдняя сенсібілізацыя. Гемалітычная хвароба нованароджаных па групавой несумяшчальнасці развіваецца пры 0 (1) групай крыві ў маці і А (II) або, радзей, Ў (III) групы крыві ў плёну. Рэалізацыя канфлікту магчымая ўжо пры першай цяжарнасці. ГБПи Н можа паўстаць і пры несумяшчальнасці па іншых рэдкім антыгеннай сістэме: Кэлі, лютэран і інш. Класіфікацыя У залежнасці ад выгляду канфлікту адрозніваюць гемолітіческой хваробы нованароджаных: пры несумяшчальнасці эрытрацытаў маці і плёну па Rh-фактару; пры несумяшчальнасці па сістэме АВО (групавая несумяшчальнасць) пры несумяшчальнасці па рэдкім фактараў крыві. Па клінічных праявах вылучаюць: азызлая форму (анемія з вадзянкай) желтушності форму (анемія з жаўтухай) Анемічны форму (анемія без жаўтухі і вадзянкі). Па ступені цяжкасці желтушності форму класіфікуюць як лёгкую, сярэдняй цяжкасці і цяжкую. Акрамя таго, адрозніваюць абцяжараную ў (ядзерная жаўтуха, сіндром згушчэння жоўці, гемарагічны сіндром, паражэнне нырак, наднырачнікаў і інш.) І няўскладненай формы гемолітіческой хваробы нованароджанага. Як развіваецца гемалітычная хвароба нованароджаных? Для развіцця гемолітіческой хваробы нованароджанага неабходна траплення антыген-станоўчых эрытрацытаў плёну ў крывацёк антыген-адмоўнай цяжарнай. Пры гэтым вялікае значэнне мае не столькі сам факт трансплацентарно пераходу эрытрацытаў плёну, колькі колькасць пладовай крыві, якая трапляе ў арганізм маці. Да фактараў, якія спрыяюць изоиммунизации, асабліва па рэзус-фактару, адносяць: папярэднія медыцынскіх і немедыцынскага аборты; папярэднія міжвольныя (адзін або некалькі) выкідкі; папярэднюю пазаматкавую цяжарнасць; папярэднія роды (заўчасныя і тэрміновыя) інвазівные дыягнастычныя метады (амниоцентез, кордоцентез, хорионбиопсии) пагрозу перапынення цяжарнасці. У аснове захворвання ляжыць гемолізу (разбурэнне) эрытрацытаў, абумоўлены несумяшчальнасцю крыві маці і плёну па рэзус-фактару, групе і іншым фактарам крыві, узнікае на 3-4 месяцы унутрычэраўнага развіцця і рэзка ўзмацняецца пасля нараджэння. Пры трапленні антыген-станоўчых эрытрацытаў плёну ў крывацёк антыген-адмоўнай жанчыны ў яе арганізме выпрацоўваюцца антирезусные або групавыя антыцелы. У выпадку, калі антыцелы ставяцца да класа Ig G, то яны трансплацентарно пераходзяць у крывацёк плёну, звязваюцца з антыген-станоўчымі эрытрацытамі плёну, выклікаючы іх гемолізу. Рэзус-Антыгенная сістэма складаецца з шасці асноўных антыгенаў: З, с, D, d, Е і е. Рэзус-станоўчыя эрытрацыты ўтрымліваюць D-фактар, а рэзус-адмоўныя эрытрацыты яго не ўтрымліваюць, хоць у іх часта выяўляюць іншыя антыгены сістэмы рэзус. Праніклі ў крывацёк Rh-адмоўнай цяжарнай эрытрацыты плёну маюць D-антыген, прыводзяць пры першай цяжарнасці да сінтэзу спачатку Rh-антыцелаў, якія адносяцца да імунаглабулінаў класа М, якія не пранікаюць праз плацэнту. Затым вырабляюцца імунаглабуліны класа G, здольныя пераадолець плацентарный бар'ер. -За Малой колькасці эрытрацытаў плёну і імунасупрэсіўную механізмаў першасны імунны адказ у цяжарнай паніжаны. Вось чаму рэалізацыі канфлікту пры рэзус-несумяшчальнасці пры першай цяжарнасці практычна не адбываецца, і дзіця нараджаецца здаровым. Пры паўторных цяжарнасці развіццё канфлікту магчыма, і дзіця нараджаецца з гемолітіческой хваробай нованароджаных. А-і В-антыгены размешчаны на знешняй паверхні плазменнай мембраны эрытрацыту. Изоиммунные анты-А і анты-У групавыя антыцелы ставяцца да класа Ig G, у адрозненне ад прыродных групавых антыцелаў - аер, якія адносяцца да класа Ig M. изоиммунные антыцелы могуць злучацца з адпаведнымі антыгенам А і В і фіксавацца на іншых тканінах, у тым ліку і на тканінах плацэнты. Вось чаму гемалітычная хвароба нованароджаных па сістэме АВО можа развіцца ўжо пры першай цяжарнасці, але толькі прыкладна ў 10% выпадкаў. Пры магчымасці рэалізацыі абодвух варыянтаў канфлікту часцей узнікае канфлікт з сістэмай АВ (0). Але не толькі рэзус-фактар ??з'яўляецца прычынай развіцця захворвання. Яна можа ўзнікаць пры несумяшчальнасці крыві і па іншых фактараў. Акрамя таго, гемалітычная хвароба плёну можа ўзнікнуць пры неадпаведнасці крыві маці і плёну па асноўных групах крыві сістэмы AB0. Антыгены A і B, атрыманыя ў спадчыну ад бацькі, могуць выклікаць у маці з групай крыві 0 адукацыя няпоўных агглютининов, якія, у адрозненне ад звычайных? - І? -агглютининов, могуць праходзіць праз плацентарный бар'ер і выклікаць гемолізу эрытрацытаў плёну. Канфлікт на глебе неадпаведнасці па сістэме AB0 сустракаецца ў 10% выпадкаў і працякае, як правіла, дабраякасна. Неабходна адзначыць, што неадпаведнасць крыві плёну і маці не заўсёды прыводзіць да развіцця захворвання. Напрыклад, рэзус-несумяшчальнасць ўзнікае ў 5-10% выпадкаў цяжарнасці, а рэзус-канфлікт - у 0,8%. Патагенез пры азызлай форме гемолітіческой хваробы нованароджаных азызлая форма, або вадзянка плёну, узнікае, калі гемолізу пачынаецца яшчэ ўнутрычэраўна, прыкладна з 18-22 тыдняў цяжарнасці, мае інтэнсіўны характар ??і прыводзіць да развіцця выяўленай анеміі плёну. У выніку гэтага ўзнікае цяжкая гіпаксія плёну, якая выклікае глыбокія метабалічныя парушэнні і пашкоджанні сасудзістай сценкі. Павышэнне пранікальнасці судзінкавай сценкі прыводзіць да таго, што альбумін і вада перамяшчаюцца з крыві плёну ў интерстиций тканін. Адначасова зніжаецца сінтэз альбуміна ў печані маляняці ўзмацняе гіпапратэінэмія. У выніку яшчэ ўнутрычэраўна фармуецца агульны азызлая сіндром, развіваецца асцыт, назапашваецца вадкасць у плеўральнай паражнінах, у паражніны перыкарда і т. Д Зніжэнне дрэнажнай функцыі лімфатычнай сістэмы ўзмацняе развіццё асцыту і назапашвання вадкасці ў іншых паражнінах арганізма. Гіпапратэінэмія, назапашванне вадкасці ў паражнінах ў спалучэнні з пашкоджаннем сасудзістай сценкі прыводзяць да развіцця сардэчнай недастатковасці. У выніку эритроидного метаплазии ў органах і выяўленага фіброзу ў печані фармуецца гепато- і спленомегалия. Асцыт і гепатоспленомегалия служаць прычынай высокага стаяння дыяфрагмы, што прыводзіць да Гіпаплазія лёгкіх. Утворыцца пры гемолізу падвышаная колькасць непрамога білірубіну выводзіцца з крыві і тканак плёну праз плацэнту ў арганізм маці, таму пры нараджэнні жаўтуха адсутнічае. Патагенез пры желтушності форме гемолітіческой хваробы нованароджаных желтушності форма хваробы развіваецца, калі гемолізу пачынаецца незадоўга да родаў. У выніку разбурэння эрытрацытаў хутка і значна павышаецца канцэнтрацыя непрамога (неконъюгированного) білірубіну, што прыводзіць да наступных зменам: назапашванне непрамога білірубіну ў ліпідных рэчывах тканін абумоўлівае жаўтушнае афарбоўванне скуры і склер - жаўтуху, а таксама ў выніку назапашвання непрамога білірубіну ў ядрах падставы мозгу, што прыводзіць да яго паразы з развіццём некрозу нейронаў, глиозом і фармаванню билирубиновой энцэфалапатыі (ядзернай жаўтухі) павелічэнне нагрузкі на глюкуронилтрансфераз печані, што прыводзіць да знясілення гэтага фермента, сінтэз якога пачынаецца ў клетках печані толькі пасля нараджэння, і ў выніку падтрымліваецца і ўзмацняецца гипербилирубинемия; павышэнню экскрэцыі кан'югаванага (прамога) білірубіну, што можа прывесці да парушэння экскрэцыі жоўці і развіцця ўскладненні - халестазу. Гэтак жа як і пры азызлай форме, развіваецца гепатоспленомегалия. Патагенез Анемічны формы гемолітіческой хваробы Анемічны форма развіваецца пры паступленні ў крывацёк плёну незадоўга да родаў невялікіх колькасцяў матчыных антыцелаў. Пры гэтым гемолізу ня носіць інтэнсіўны характар, а печань нованароджанага досыць актыўна выводзіць непрамы білірубін. Дамінуе анемія, а жаўтуха адсутнічае або выказана мінімальна. Характэрная гепатоспленомегалия. Сімптомы гемолітіческой хваробы нованароджаных гемалітычная хвароба нованароджанага і плёну мае тры клінічныя формы: анэмічнай, жаўтушная і азызлая. Сярод іх самая цяжкая і прагнастычныя неспрыяльная - азызлая. Агульныя клінічныя прыкметы ўсіх формаў гемолітіческой хваробы нованароджанага: бледнасць скурных пакроваў і бачных ?? слізістых абалонак з прычыны анеміі, гепатоспленомегалия. Разам з гэтым азызлая, жаўтушная і Анемічны формы маюць свае асаблівасці. Азызлая форма Найбольш цяжкая форма гемолітіческой хваробы нованароджанага. Клінічная карціна, акрамя пералічаных вышэй сімптомаў, характарызуецца распаўсюджаным азызласць сіндромам: анасарка, асцыт, гидроперикард і т. Д Магчыма з'яўленне гемарагіі на скуры, развіццё ДВС-сіндрому як следства гіпаксіі, гемадынамічнымі парушэнні з сардэчна-лёгачнай недастатковасцю. Адзначаюць пашырэнне межаў сэрца, прыглушаныя яго тонаў. Часта пасля нараджэння развіваюцца дыхальныя засмучэнні на фоне Гіпаплазія лёгкіх. Жаўтушная форма гемолітіческой хваробы Гэта найбольш часта сустракаемая форма гемолітіческой хваробы нованароджанага. Акрамя агульных клінічных праяў, да якіх адносяць бледнасць скурных пакроваў і бачных ?? слізістых абалонак, як правіла, вельмі умеранае і умеранае павелічэнне селязёнкі і печані, адзначаюць таксама жаўтуху пераважна цёплага жоўтага адцення. Пры нараджэнні дзіцяці могуць быць прокрашены околоплодной вады, абалонкі пупавіны, першароднага змазка. Характэрна ранняе развіццё жаўтухі: яна ўзнікае або пры нараджэнні або ў першыя 24-36 ч жыцця нованароджанага. Па ступені выяўленасці жаўтухі адрозніваюць тры ступені желтушності формы гемолітіческой хваробы нованароджанага: лёгкую: жаўтуха з'яўляецца да канца першага або ў пачатку другіх сутак жыцця дзіцяці, змест білірубіну ў пупавіннай крыві не перавышае 51 мкмоль / л, пагадзіннай прырост білірубіну - да 4-5 мкмоль / л, павелічэнне печані і селязёнкі умеранае - менш за 2,5 і 1,0 гл адпаведна; сярэднецяжкая: жаўтуха ўзнікае адразу пры нараджэнні або ў першыя гадзіны пасля нараджэння, колькасць білірубіну ў пупавіннай крыві перавышае 68 мкмоль / л, пагадзіннай прырост білірубіну - да 6-10 мкмоль / л, павелічэнне печані - да 2,5- 3,0 гл і селязёнкі да 1,0-1,5 см; цяжкую: дыягнастуюць па дадзеных УГД плацэнты, паказчыкамі аптычнай шчыльнасці білірубіну околоплодных вод, атрыманых пры амниоцентезе, колькасці гемаглабіну і значэннем гематокріта крыві, атрыманай пры кордоцентез. Пры несвоечасова пачатым або неадэкватным лячэнні жаўтушная форма можа суправаджацца развіццём наступных ускладненняў. Ядзерная жаўтуха Пры гэтым адзначаюць сімптомы, якія паказваюць на паразу нервовай сістэмы. Спачатку ў выглядзе билирубиновой інтаксікацыі (млявасць, паталагічная пазяханне, зніжэнне апетыту, адрыжка, цягліцавая гіпатанія, знікненне II фазы рэфлексу Мора), а затым і билирубиновой энцэфалапатыі (вымушанае становішча цела з опистотонусом, «мазгавой» крык, выбрынянне вялікага крынічкі, знікненне рэфлексу Мора, курчы, паталагічная вокарухальныя сімптаматыка - сімптом «заходзячага сонца», ністагм і інш.). Сіндром згушчэння жоўці, калі жаўтуха набывае зялёнае, печань некалькі павялічваецца ў параўнанні з папярэднімі днямі, з'яўляецца тэндэнцыя да Ахола, павялічваецца насычанасць афарбоўкі мачы. Анэмічнай форма гемолітіческой хваробы нованароджаных Найменш распаўсюджаная і найбольш лёгкая форма захворвання. На фоне бледнасці скурных пакроваў адзначаюць млявасць, дрэннае смактанне, тахікардыю, гепатоспленомегалию, магчымыя прыглушаных тонаў сэрца і сісталічны шум. Разам са зменамі ў арганізме плёну, ёсць змены і ў плацэнце. Гэта выяўляецца ў павелічэнні яе масы. Калі ў норме суадносіны масы плацэнты да масы плёну складае 1: 6, то пры рэзус-канфлікт - 1: 3. Павелічэнне плацэнты адбываецца ў асноўным за кошт яе ацёку. Але гэтым не абмяжоўваецца паталогія пры рэзус-канфлікт. Акрамя пералічанага, пры рэзус-канфлікт адзначаюцца антенатальная (дародавая) гібель плёну і паўторныя самаадвольныя перапынення цяжарнасці. Прычым пры высокай актыўнасці антыцелаў самаадвольныя аборты могуць наступаць у раннія тэрміны цяжарнасці. У жанчын, якія перанеслі рэзус-канфлікт, часцей развіваюцца таксікозы цяжарнасці, анемія, парушаецца функцыя печані. Дыягностыка гемалітычная хвароба нованароджаных дыягностыка гемолітіческой хваробы нованароджаных заснавана на іммунологіческой абследаванні цяжарнай, УГД, допплерометрия пладова-плацентарного і маткавых-плацентарного крывацёку, электрафізіялагічныя метады абследавання, даследаванні околоплодных вод (пры правядзенні амниоцентеза), кордоцентез і даследаванні крыві плёну. Іммунологіческой даследаванне дазваляе вызначыць наяўнасць антыцелаў, а таксама змяненне іх колькасці (павышэнне або зніжэнне тытра). УГД дазваляе вымераць аб'ём плацэнты, вызначыць павелічэнне яе таўшчыні, выявіць мнагаводдзі, павелічэнне памераў печані і селязёнкі плёну, павелічэнне памераў жывата плёну ў параўнанні з памерамі галавы і грудной клеткі, асцыт ў плёну. Допплерометрия дазваляе выявіць павышэнне сістолы-дыясталічнага адносіны і індэкса рэзістэнтнасці ў артэрыі пупавіны і павышэнне хуткасці крывацёку ў сярэдняй мазгавой артэрыі плёну. Электрафізіялагічныя метады (кардиотокография з вызначэннем паказчыка стану плёну) дазваляюць выявіць манатонны рытм пры сярэднецяжкая і цяжкай формах захворвання і «сінусоідны» рытм пры азызлай форме ГБП. Даследаванне околоплодных вод (пры правядзенні амниоцентеза) дазваляе вызначыць павышэнне аптычнай шчыльнасці білірубіну ў околоплодных водах. Нарэшце, кордоцентез і даследаванні крыві плёну дазваляюць выявіць памяншэнне гематокріта, зніжэнне гемаглабіну, павышэнне канцэнтрацыі білірубіну, правесці ускосную пробу Кумбса і вызначыць групу крыві плёну, наяўнасць рэзус-фактару. Паколькі прагноз пры захворванні залежыць ад утрымання білірубіну, то ў які нарадзіўся дзіцяці з падазрэннем гемолітіческой хваробы нованароджаных для выпрацоўкі далейшай медычнай тактыкі ў першую чаргу неабходна зрабіць біяхімічны аналіз крыві з вызначэннем канцэнтрацыі білірубіну (агульнага, ўскоснага, прамога), вавёрка, альбуміна, ACT, AЛT, а затым правесці абследаванне для высвятлення этыялогіі гипербилирубинемии. З гэтай мэтай нованароджанаму робяць агульны аналіз крыві, вызначаюць рэзус-прыналежнасць пры магчымай Rh-сенсібілізацыі і групу крыві пры магчымай АВО-сенсібілізацыі, праводзяць вызначэнне тытра антыцелаў і прамую рэакцыю Кумбса. Дыферэнцыяльная дыягностыка дыферэнцыяльная дыягностыка гемолітіческой хваробы нованароджаных праводзяць з іншымі анеміі. Да іх адносяць спадчынныя анеміі, абумоўлены наступнымі парушэннямі: парушэнне марфалогіі эрытрацытаў (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз) дэфіцыт ферментаў эрытрацытаў (глюкоза-6-фасфат дэгідрагеназ, глутатион редуктазы, глутатион пероксидазы, пируваткиназы) анамаліяй сінтэзу гемаглабіну (а-талассемия). Для выключэння гэтых захворванняў варта старанна сабраць анамнез аб наяўнасці ў сям'і іншых носьбітаў дадзенай паталогіі і правесці наступныя даследаванні: вызначэнне марфалогіі эрытрацытаў; вызначэнне асматычнага ўстойлівасці і дыяметра эрытрацытаў; вызначэнне актыўнасці ферментаў эрытрацытаў; вызначэнне тыпу гемаглабіну. Лячэнне гемолітіческой хваробы нованароджаных Перш за ўсё, калі гаворка ідзе пра рэзус-канфлікце, неабходна дыягнаставаць захворванне яшчэ ў перыяд унутрычэраўнага развіцця плёну, ацаніць яго цяжар і адпаведна прагноз захворвання і праводзіць лячэнне да тэрміну дасягнення плёнам жыццяздольнасці. Усе лячэбна-прафілактычныя метады, якія выкарыстоўваюцца ў гэты перыяд жыцця плёну, падпадзяляюць на неинвазивные і інвазівные. Неинвазивные метады Да неинвазивным метадам адносяць плазмаферэз і ўвядзенне цяжарнай ўнутрывеннага імунаглабуліну. Плазмаферэз цяжарнай праводзяць з мэтай детоксікаціі, реокоррекции і іммунокоррекціі. Супрацьпаказанні да правядзення плазмафереза: цяжкая параза сардэчна-сасудзістай сістэмы; анемія (гемаглабін менш за 100 г / л); гіпапратэінэмія (менш за 55 г / л); гипокоагуляция; імунадэфіцытны стан; алергічныя рэакцыі ў анамнезе на бялковыя і коллоідных прэпараты, антыкаагулянты. Імунаглабулін для ўнутрывеннага ўвядзення ўжываюць для інгібіравання прадукцыі уласных матчыных антыцелаў і блакады Rh-звязаных антыцелаў пры іх плацентарная транспарце. Выкарыстоўваюць імунаглабулін для ўнутрывеннага ўвядзення ў дозе 0,4 г на кілаграм масы цела цяжарнай.