Востры і хранічны стэноз гартані і трахеі - Лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Лячэнне вострага і хранічнага стэнозу гартані і трахеі падпадзяляюць на кансерватыўнае і хірургічнае. Кансерватыўныя метады лячэння выкарыстоўваюць пры выяўленні вострага стэнозу сярэдняй ступені з невыраженной клінічнымі праявамі; вострай траўме, не суправаджаецца значным пашкоджаннем слізістай абалонкі; ранніх постинтубационних зменах у гартані і трахеі без тэндэнцыі да прагрэсіўнага звужэнне іх прасвету. Таксама дапускаецца кансерватыўнае вядзенне хворых з вострым і хранічным стэнозам I-II ступені пры адсутнасці выяўленых клінічных праяў. Для лячэння хранічнага Рубцова стэнозу гартані і трахеі, уключае шырокі спектр пашкоджанняў верхніх дыхальных шляхоў ад надголосового аддзела гартані да Карыне, існуюць розныя метады хірургічнага лячэння. У цяперашні час вылучаюць два асноўныя напрамкі аднаўленчай хірургіі гартані і трахеі: гартанна-трахеальная рэканструкцыя і цыркулярная рэзекцыя паталагічнага ўчастку. Выбар метаду залежыць ад наяўных у хворага паказанняў і супрацьпаказанняў. Мэты лячэння вострага і хранічнага стэнозу гартані і трахеі Асноўная мэта лячэння - аднаўленне структуры і функцыі полых органаў шыі шляхам хірургічнай рэканструкцыі і пратэзаванне пашкоджаных гартанна-трахеальных структур. Канчатковы этап лячэння - деканюляции хворага. Паказанні да шпіталізацыі паказанні для тэрміновай шпіталізацыі - наяўнасць вострага стэнозу гартані і трахеі, дэкампенсацыі хранічнага стэнозу. Планавую шпіталізацыю ажыццяўляюць для правядзення этапнага хірургічнага лячэння. Медыкаментознае лячэнне вострага і хранічнага стэнозу гартані і трахеі Медыкаментозная тэрапія вострага стэнозу гартані накіравана на хуткае падаўленне запалення і зніжэння ацёку слізістай абалонкі гартані і трахеі. Для гэтых мэтаў выкарыстоўваюць прэпараты, якія памяншаюць інфільтрацыю тканін, ўмацоўваюць сасудзістую сценку (гармоны, анцігістамінные прэпараты, прэпараты кальцыя, діуретікі лекавыя сродкі). Стэроідныя гармоны прызначаюць ў вострым перыядзе на працягу 3-4 дзён, а затым па - 7-10 дзён перорально з паступовым зніжэннем дозы да суціхання запаленчых з'яў і нармалізацыі дыхання. Пры прызначэнні гарманальных прэпаратаў пасля рэканструктыўнай аперацыі больш спрыяльна працякаюць репаратівные працэсы, фарміравання грануляциоиной тканіны, эпітэлізацыі раневой паверхні; павышаецца верагоднасць прыжыўлення ауто і аллотрансплантатов. Пытанне паказанняў і тэрмінаў лячэння розных формаў стэнозаў варта вырашаць з улікам магчымасці паразы ўнутраных органаў. Наяўнасць працяглага стэнозу лічаць падставай для прыняцця мер да папярэджання развіцця або лячэння ўжо развіліся паражэнняў адпаведных органаў і сістэм арганізма. Пры адсутнасці экстранных паказанняў у перадаперацыйнай перыядзе праводзяць комплекснае абследаванне, па сведчаннях - кансультацыі спецыялістаў (кардыёлага, тэрапеўта, эндакрынолага, нейрахірурга) і карэкцыю наяўных парушэнняў. Антибиотикопрофилактику прызначаюць за 48 гадзін да меркаванай планавай аперацыі. Для прадухілення гнойна-сэптычных ускладненняў і інфіцыравання трансплантаты пры тэрміновай трахеостомии антыбіётыкі ўводзяць интраоперационно. Асноўныя прычыны паўторных аператыўных умяшанняў ў хворых з хранічным гартанна-трахеальным стэнозам - гнойна-запаленчыя ўскладненні, якія выклікаюць экструзіі трансплантаты, рестенозов сфармаванага гартанна-трахеального прасвету. Этиотропную і патагенетычным тэрапію прызначаюць з улікам вынікаў мікрабіялагічнага даследавання раневого і адчувальнасці мікраарганізмаў да антыбіётыкаў. Прэпараты ўводзяць парэнтэральных ці нутравенна на працягу 7-8 дзён. Пасля паляпшэння стану пацыентаў пераходзяць на пероральном прыёме антыбіётыкаў на працягу 5-7 дзён. Ўсе аперацыі з выкарыстаннем імплантаў лічаць "бруднымі", якія суправаджаюцца высокім рызыкай развіцця інфекцый у галіне хірургічнага ўмяшання. З пункту гледжання эфектыўнасці і бяспекі найбольш прымальныя цефалоспорины I-II пакалення (цефазолин, цефуроксим) і ингибиторозащищённие аминопенициллин (амоксіціллін + клавулановой кіслата, ампіцылін + сульбактам). Тэрміны правядзення супрацьзапаленчай тэрапіі карэктуюць у залежнасці ад спадарожных захворванняў. Так, у хворых з віруснымі гепатытамі pепаративние ўласцівасці тканін значна зніжаны. Пасляаперацыйны перыяд, як правіла, ўскладняецца запаленнем ў зоне аперацыі і залішняй адукацыяй рубцоў. Сімптаматычную тэрапію такім хворым прызначаюць у залежнасці ад выказваньня запаленчых з'яў, адначасова з прызначэннем гепатопротекторов. Для прадухілення некантралюемага Рубцова працэсу неабходна выкарыстоўваць лекавыя сродкі, якія стымулююць рэгенератарны здольнасць тканін і перашкаджаюць адукацыі грубых рубцоў. Сімптаматычная тэрапія заключаецца ў правядзенні 8-10 сеансаў гіпербарычнай аксігенацыі, агульнаўмацавальнай тэрапіі. Для ліквідацыі запаленчых з'яў у зоне аперацыі выкарыстоўваюць прэпараты мясцовага дзеяння мазі з фузидовой кіслатой, МУПИРОЦИН, гепариноида, а таксама змяшчаюць гепарын натрыю + бензокаин + бензилникотинат або алантаін + гепарын натрыю + цыбулі рэпчатай экстракт. Для паляпшэння рэгенератыўных здольнасцяў тканін гартані і трахеі прызначаюць лекавыя сродкі, якія паляпшаюць тканкавай крывацёк (пентоксифиллин, актовегин), антыаксіданты (зтилметилгидроксипиридина сукцинат, рэтынол + вітамін Е, мельдоний), комплекс витаминок групы В (полівітаміны), гликозамин у парашках (10-20 дзён) і фізіятэрапеўтычнае лячэнне (фонофорез і электрафарэз, магнитолазерная тэрапія на працягу 10-12 дзён). На працягу першых 3 сутак пасля аперацыі штодня праводзяць санацыйныя ендофибротрахеобронхоскопию з увядзеннем антыбіётыкаў і муколитических лекавых сродкаў (раствор гндроксиметилхиноксилиндиоксида 0,5%, ацетилцистеин, трыпсінаў + химотрипсин, солкосерил). Пасля ендофибротрахеобронхоскопию неабходна праводзіць кожныя 5-7 дзён для ажыццяўлення санацыі і кантролю лячэння да поўнага суціхання запалення трахеобронхиального дрэва. Хірургічнае лячэнне вострага і хранічнага стэнозу гартані і трахеі Пры гортанпо-трахеальной рэканструкцыі ўжываюць ўмяшання, сутнасць якіх заключаецца ў змене структуры элементаў храстковага каркаса дыхальнай трубкі, замяшчэнні эпітэліяльных структур слізістай абалонкі трахеі і імплантацыі або транспазіцыя структур, якія забяспечваюць галасавую і ахоўную функцыю. Развіццё хірургіі гартані і трахеі ўключае два асноўных напрамкі: удасканаленне хірургічнай тэхнікі і папярэджання ускладненняў; прафілактыку стенозирования ў раннім і познім пасляаперацыйным перыядзе. Аб'ём аператыўнага ўмяшання вызначаюць у кожным канкрэтным выпадку ў залежнасці ад этыялогіі асноўнага захворвання, з умовай максімальнай радыкальнасці аперацыі. Магчымы миоаритеноидхордектомия з латерофиксацией процілеглага галасавой зморшчыны, редрессация перстневидного храстка, фарміраванне структур гартані і трахеі з дапамогай аллохрящ. Гартанна-трахеальная рэканструкцыя ў першапачатковым варыянце ўяўляе сабой сукупнасць маніпуляцый, у выніку якіх ствараюць дыхальны контур ад вестыбулярнага аддзела гартані да груднога аддзела трахеі. Фармуюць адсутнічаюць ўчасткі сценак гартані і трахеі (за кошт аўта- і аллотканей) і ажыццяўляюць функцыянальнае пратэзаванне. Вылучаюць наступныя спосабы рэканструкцыі гартані і трахеі: рэзекцыя аркі перстневидного храстка і пачатковага аддзела трахеі з тиреотрахеальним анастамозамі; фарміраванне пашкоджаных структур гартані і трахеі з интерпозицией храстковага імпланты; пластыка дэфекту васкуляризированной вольным лапікам; структурная пластыка цягліцавымі лапікамі і аллотканями; пластыка дэфектаў з дапамогай периостальиих або перихондриальних лоскутов; кругавая цыркулярная рэзекцыя з анастамозамі "канец у канец"; ендонротезирование рэканструяванай гартані з выкарыстаннем стэнтаў - пратэзаў рознай канструкцыі. Развіццё і ўдасканаленне гибковолоконной оптыкі дазволіла досыць шырока выкарыстоўваць эндаскапіі як для дыягностыкі, так і для лячэння стэнозу гартані і трахеі. Як правіла, гэтыя ўмяшання ўжываюць пры рубцовай-грануляціонной фарміруецца стэнозе, папілломатоза гартані, для эндоларингеально миоаритеноидхордектомии, а таксама рассяканне пасляаперацыйных рубцоў пры абмежаваных стэнозу працягласцю не больш за 1 см. Часцей эндаскапічнае ўмяшанне выкарыстоўваюць у спалучэнні з радыкальнымі і этапнымі рэканструктыўна-пластычныя аперацыі. Для павышэння эфектыўнасці аперацый на гартані і трахеі прытрымліваюцца шэрагу правілаў. Па-першае, хірург павінен быць знаёмы з інфармацыяй па Горган-трахеальной хірургіі і мець дастатковую колькасць назіранняў иассистенций ў аперацыях. Вялікае значэнне надаюць дбайным дааперацыйны абследавання і выбару аптымальнага хірургічнага падыходу, спланаванага пакрокава. Интраоперационные знаходкі часта сур'ёзна ўплываюць на вынік аперацый, таму неабходна памятаць, што абследаванне не дае поўнай карціны захворвання. У ацэнцы пашкоджанняў гартані і шыйнага аддзела трахеі важныя наступныя крытэрыі: размяшчэнне, ступень, памер, шчыльнасць і межы пашкоджанні, ступень звужэння паветранага слупа і яго характар; рухомасць галасавых складак; ступень разбурэння храстковых кольцаў; акасцянення храсткоў; ступень парушэння функцый. Пытанне аб аб'ёме хірургічнага ўмяшання вырашаюць строга індывідуальна. Асноўная задача першага этапу хірургічнага лячэння - аднаўленне дыхальнай функцыі. Часам першы этап абмяжоўваецца толькі трахеостомией. Калі дазваляе стан пацыента, трахеостомию сумяшчаюць з трахеопластикой або ларинготрахеопластикой, імплантацыяй аллохрящ, пластыкай дэфекту перамешчанымі скурным лапікам, слізістай абалонкай. Колькасць наступных этапаў таксама залежыць ог шматлікіх фактараў - плыні параненага працэсу, характару другаснага рубцавання, агульнай рэактыўнасці арганізма. Для нармалізацыі дыхання пры вострай абструкцыі верхніх дыхальных шляхоў праводзяць трахеостомию, пры немагчымасці яе ажыццяўленні ў асобных выпадках дастасоўная коникотомия. У адсутнасць умоў для інтубацыі вмшательство вырабляюць пад мясцовай анестэзіяй. Пры аднаўленні прасвету дыхальных шляхоў ў хворых з вострым стэнозам магчымая деканюлизация або закрыцця трахеостомы хірургічным шляхам. Пры хранічных стэноз гартані і трахеі трахеостомия - першы этап хірургічнага лячэння. Яе выконваюць з дбайным захаваннем хірургічнай тэхнікі і ў адпаведнасці з прынцыпам максімальнай захаванасці элементаў трахеі. Тэхніка аперацыі фарміравання трахеостомы Пры правядзенні трахеостомии неабходна ўлічваць ступень гіпаксіі, агульны стан хворага, індывідуальныя канстытуцыянальнага параметры яго целаскладу (гіпер-, а-небудзь нормостенического), магчымасць разгінанне шыйнага аддзела хрыбетніка для доступу да пярэдняй сценцы трахеі. Складанасці пры правядзенні трахеостомии могуць узнікаць ў хворых з кароткай тоўстай шыяй, дрэнна разгінаецца шыйных аддзела пазваночніка. Перавагу аддаюць агульнай абязбольвання (зндотрахеальная камбінаваны наркоз з увядзеннем міярэлаксанты), аднак часцей выкарыстоўваюць мясцовую анестэзію 1% растворам лідокаіна. Становішча хворага ў зваротнай позе Тренделенбурга - на спіне з максімальна адведзенай канцы галавой і валікам пад плячыма. Празмернае запрокидывания галавы прыводзіць да змешвання трахеі ў краниальном кірунку і змены анатамічных арыенціраў. У такой сітуацыі магчыма выкананне празмерна нізкай трахеостомии (на ўзроўні 5-6 полуколец). Пры переразгибании шыі таксама не выключана зрушэнне плечеголовного артэрыяльнага ствала вышэй яремной выразкі, што суправаджаецца рызыкай яго пашкоджанні пры выдзяленні пярэдняй сценкі трахеі. Вырабляе сярэдні разрэз скуры і падскурнай клятчаткі шыі ад ступені перстневидного храстка да яремной выразкі грудзіны. Выгнутымі заціскамі тупым шляхам шляхам папластова вылучаюць пярэднюю сценку трахеі. Не варта рабіць гэтага на вялікім працягу, асабліва па бакавых сценках, паколькі існуе верагоднасць парушэння кровазабеспячэння гэтага ўчастка трахеі і пашкоджанні зваротных нерваў. У пацыентаў з доўгай тонкай шыяй ў такім становішчы пярэсмык шчытападобнай залозы зрушаны ўверх; ў хворых з тоўстай кароткай шыяй і загрудинной размяшчэння шчытападобнай залозы - уніз па грудзі. Пры немагчымасці зрушэння пярэсмык шчытападобнай залозы перасякаюць паміж двума заціскамі і прашываюць сінтэтычнымі рассмоктваецца ніткамі на атравматической ігле. Трахеостому фармуюць іа ўзроўні 2-4 полуколец трахеі. Велічыня разрэзу павінна адпавядаць памеру канюлі; павелічэнне даўжыні можа прывесці да развіцця падскурнай эмфізэмы, памяншэнне - да некрозу слізістай абалонкі і прылеглых храсткоў. Для фарміравання трахеостомы краю скуры без асаблівага нацяжэння падводзяць да бакоў разрэзу і ашалёўваюць па межхрящевая прамежкі. У прасвет трахеі ўводзяць трахеостомические адно-або двух-манжеточной термопластичные трубкі адпавядае дыяметра. Асноўныя адрозненні гэтых трубак складаюцца ў тым, што іх кут складае 105 °. Такі анатамічны выгіб дазваляе мінімізаваць рызыку развіцця ўскладненняў, звязаных з раздражненнем, што выклікаецца сутыкненнем дигтального канца трубкі з стеикой трахеі. Адразу пасля заканчэння трахеостомии выконваюць ендофибротрахеобронхоскопию з мэтай санацыі прасвету трахеі і бронх. Для аднаўлення прасвету полых органаў шыі выкарыстоўваюць розныя віды ларинготрахеопластики і пратэзаванне гартані і трахеі. Рэканструктыўныя ўмяшання на гартані адрозніваюцца складанасцю і неабходнасцю тэхнічнага забеспячэння ўсіх этапаў аперацыі. Асаблівую ролю ў працэсе рэабілітацыі функцый гартані гуляе пратэзаванне. У залежнасці ад канкрэтных паталагічных змяненняў і плана хирургичекой рэабілітацыі усе варыянты пратэзавання подразделнют на дна выгляду - часовыя і пастаянныя. Асноўныя задачы пратэзавання: падтрыманне прасвету спадзіста органа: забеспячэнне фарміравання сценак дыхальных шляхоў і стрававальнага гасцінца: дилатация сфармаванага прасвету гартані і трахеі. Гартанна-трахеальных пратэзы падзяляюць на здымныя (шматразовага выкарыстання) і сталыя, якія ўшываць або ўводзяць у прасвет полых органаў і здабываюць пасля дасягнення функцыянальнага выніку лячэння. Да выкарыстоўваным гартанна-трахеальным пратэзаў прад'яўляюць наступныя патрабаванні: адсутнасць таксічнасці; біялагічная сумяшчальнасць; ўстойлівасць да ўздзеяння тканін і асяроддзяў арганізма; магчымасць стварэння неабходнай геаметрыі шчыльнасць і эластычнасць: непранікальнасць для паветра, вады і мікраарганізмаў; магчымасць хуткай і надзейнай стэрылізацыі. Функцыянальнае пратэзаванне з мэтай правільнага фарміравання і гаення аперацыйнай раны прадугледжвае выкарыстанне трахеотомическую трубак з сучасных термопластичных матэрыялаў неабходнага памеру. Працягласць нашэння пратэза вызначаецца індывідуальна ў залежнасці ад выказваньня паталагічнага працэсу і аб'ёму рэканструктыўнай аперацыі. Этап пасляаперацыйнага пратэзаванне лічаць завершаным пасля поўнай зпителизации усіх раневых паверхняў. Да гэтага моманту асноўныя фізіялагічныя функцыі полых органаў шыі кампенсаваныя, або для ажыццяўлення гэтага неабходна доўгі часовае пратэзаванне. У якасці доўгатэрміновага пратэзавання выкарыстаюць Т-вобразныя сіліконавыя трубкі адпаведнага памеру. Лячэнне хворых з двухбаковым паралічам гартані залежыць ад этыялогіі захворвання, працягласці і выяўленасці клінічнай сімптаматыкі, ступені функцыянальных расстройстваў, характару адаптацыйных і кампенсаторных механізмаў. Адзінай тактыкі лячэння двухбаковага паралічу гартані цяпер не існуе. Хірургічныя метады лячэння пры двухбаковым паралічы гартані дзеляцца на дзве групы. Метады, накіраваныя на фіксаванае пашырэнне прасвету галасавой шчыліны залежнасці ад падыходу да галасавых складках вылучаюць: трансларингеальние; эндоларингеально; екстраларингеальние. Метады, якія дазваляюць аднавіць рухомасць галасавых складак Пры трансларингеальних метадах доступ да здзіўленай галасавой зморшчыне ажыццяўляюць з дапамогай ларингофиссуры, рассяканне ўнутранай мембраны гартані, падслізістага выдалення галасавой зморшчыны з цягліцавым масівам і частковым або поўным выдаленнем черпаловидного храстка.