каралавідныя нефролитиаз (каралавідныя камяні ў нырках): прычыны, сімптомы, дыягностыка, лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Эпідэміялогія каралавідныя камянёў у нырках каралавідныя камяні ў нырках сустракаюцца даволі часта (па розных дадзеных, у 3-30% выпадкаў выяўлення звычайных камянёў нырак). Захворванне дыягнастуюць ў 2 разы часцей у жанчын, чым у мужчын; у 68% выпадкаў - у людзей у ?? ўзросце 30-50 гадоў. Класіфікацыя каралавідныя камянёў у нырках залежнасці ад памераў і размяшчэння каралавідныя каменя ў чашечно-лоханочной сістэме і яго канфігурацыі вылучаюць чатыры стадыі каралавідныя нефролитиаза: каралавідныя нефролитиаз-1 - конкременты выконвае дзяжу, і адну з кубкаў; Каралавідныя нефролитиаз-2 - размешчаны ў лаханкі внепочечного тыпу з атожылкамі ў двух і больш кубачках; Каралавідныя нефролитиаз-3 - размешчаны ў лаханкі внутрипочечного тыпу з атожылкамі ва ўсіх кубачках; Каралавідныя нефролитиаз-4 - мае атожылкі і выконвае ўсю дэфармаваную лоханочной-чашечно сістэму. Ретенционные змены пры каралавідныя нефролитиазе разнастайныя: ад ўмеранай пиелоэктазии да татальнага пашырэнне не толькі лаханкі, але і ўсіх кубачкаў. Асноўным фактарам у выбары метаду лячэння з'яўляецца ступень парушэння функцыі нырак. Чатыры фазы парушэння функцыі нырак адлюстроўваюць дэфіцыт іх сакраторнай здольнасці: I фаза - дэфіцыт канальцевой сакрэцыі 0-20%; II фаза - 21-50%; III фаза - 51-70%: IV фаза - больш за 70%. Такім чынам, з дапамогай дадзенай класіфікацыі, якая дазваляе ацэньваць у комплексе памер і канфігурацыю каменя, эктазия лоханочной-чашечно сістэмы, ступень парушэння функцыі нырак і стадыю запаленчага працэсу, вырабляюць паказанні да таго ці іншага метаду лячэння. Што выклікае каралавідныя камяні ў нырках? Каралавідныя камяні ў нырках развіваюцца на фоне парушэння гема- і уродинамики і ўскладняецца піяланефрытам, што вядзе да прагрэсіўнага зніжэннем функцый ныркі. Узнікненню каралавідныя нефролитиаза ў найбольшай ступені спрыяюць розныя прыроджаныя і набытыя тубуло- і гломерулопатии, у аснове якіх ляжаць энзимопатии. Найбольш распаўсюджаная пры каралавідныя нефролитиазе энзимопатия вядзе да аксалурыі (85,2%); значна радзей сустракаюцца тубулопатии, якія прыводзяць да фруктозурия, галактозурия, канальцевый ацыдоз, цистинурии. Калі гэтыя фактары з'яўляюцца вызначальнымі ў развіцці захворвання, то ўсе астатнія экзагенныя і эндагенныя фактары выступаюць толькі як спрыяюць развіццю хваробы, т. Е Менш значныя. Істотнае значэнне маюць кліматычныя ўмовы, асабліва для асоб, якія змянілі месца жыхарства на гарачыя краіны, вада, харчовыя прадукты, забруджванне атмасферы. Камнеобразованія спрыяюць захворвання ЖКТ, печані, гіперфункціі парашчытападобных залоз, пераломы костак, якія патрабуюць працяглага пасцельнай рэжыму. У некаторых выпадках адзначана фарміраванне каралавідныя камянёў падчас цяжарнасці, што выклікана парушэннем водна-электролітного ўвагу уродинамики, гарманальнымі зрухамі. Шэраг даследчыкаў звяртае ўвагу на ролю спадчынных фактараў у развіцці захворвання, якія складаюць амаль 19%. Многія аўтары этыялагічным фактарам нефролитиаза. дзеючым ў 38% выпадкаў, лічаць гиперпаратиреоз. Нягледзячы на ??відавочныя змены ў арганізме хворага пры першасным гиперпаратиреозе, давесці вядучую ролю змены функцыі околощитовидных залоз ва ўзнікненні камянёў у нырках не ўдаецца. Трыяда сімптомаў першаснага гиперпаратиреоза (гиперкальциемия, гипофосфатемия і гиперкальциурия) характэрная далёка не для ўсіх хворых каралавідныя нефролитиазом, і не ва ўсіх хворых гиперпаратиреозом з'яўляецца каралавідныя камень. Для дыягностыкі адэномы околощитовидных залоз часцей за ўсё выкарыстоўваюць УГД і радыеізатопных сцинтиграфию. Разам з тым прычына адукацыі ў нырцы ??камянёў наогул і каралавідныя у прыватнасці застаецца нявырашаным пытаннем, што стварае цяжкасці ў распрацоўцы тактыкі лячэння хворых каралавідныя нефролитиазом, дзейснай прафілактыкі камнеобразованія і яго рэцыдываў. Як развіваюцца каралавідныя камяні ў нырках? Ядро большасці камянёў сфарміраваны арганічнай субстанцыяй. Аднак пры даследаванні хімічнага складу камянёў ўстаноўлена, што іх фарміраванне можа пачацца і на неарганічнай аснове. У любым выпадку для камнеобразованія, нават пры перанасычэнні мачы солямі, неабходны злучны кампанент, якім служыць арганічная субстанцыя. Такі арганічнай матрыцай конкрементов служаць коллоідных цяля дыяметрам 10-15 мікрон, якія сустракаюцца ў прасветах канальчыкаў і лімфатычных капілярах стромой. У складзе коллоідных цяля выяўленыя гликозаминогликаны і глікапратэіны. Акрамя звычайных кампанентаў (цистин, фасфат, кальцый, ураты і інш.), У склад каменя ўваходзяць мукопротеины і плазменныя вавёркі рознага малекулярнай вагі. Чары ўсяго атрымоўваецца выявіць уромукоида. альбумін і імунаглабуліны Ig G і Ig A. Найбольш цікавыя дадзеныя атрыманыя пры іммунохіміческій аналізе бялковага складу мачы, пры якім выяўлена экскрэцыя з мочой невялікіх бялкоў плазмы, такіх, як альфа-кіслы глікапратэіна, альбумін, трансферрин і Ig G, што з'яўляецца прыкметай тубулярного тыпу протеинурии, але часам праяўляюць і вавёркі большага малекулярнай вагі, такія, як Ig A і а2-макроглобулин. Названыя вавёркі пранікаюць ва другасную мачу ў сувязі з парушэннем структурнай цэласнасці клубочкам, а менавіта гломерулярных базальных мембран Гэта пацвярджае дадзеныя аб тым, што каралавідныя камяні ў нырках суправаджаюцца не толькі тубулярная парушэннямі, але і гломерулопатий. Электронна-мікраскапічныя даследаванні нырачнай тканіны выявілі парушэнні ў галіне плазмалемы, што забяспечвае працэсы абавязковым і факультатыўным реабсорбцыю. У нефроцитах нырачных канальчыкаў праксімальных і дыстальных аддзелаў выяўленыя змены ў микроворсинки щеточной аблямоўкі. У прасвеце завесы Генле і зборныя трубачак знойдзены электронна няшчыльны хлопьевидный матэрыял. Ядро клетак, высцілаюць пятлю Генле, заўсёды дэфармаваны, а найбольшыя змены выяўленыя ў базальной. Даследаванні паказалі, што пры каралавідныя нефролитиазе нырачная парэнхімы зменена ва ўсіх аддзелах. Вывучэнне імуннага статусу хворых па выніках аналізу крыві і мачы паказала адсутнасць істотных адхіленняў ад нормы. Сімптомы каралавідныя камянёў у нырках сімптомы каралавідныя нефролитиаза неспецыфічныя, гэтак жа як і скаргаў, уласцівых толькі хворым на гэтае захворванне. Пры дэталёвым аналізе атрымоўваецца адзначыць, што клінічная карціна выражаны сімптомамі парушэння уродинамики і функцыі нырак. На падставе клінічнай карціны вылучаныя чатыры стадыі каралавідныя нефролитиаза: I - схаваны перыяд; II - пачатак хваробы; III - стадыя клінічных праяў; IV - гиперазотемическая стадыя. I стадыя названая схаваным перыядам, паколькі ў гэты час яшчэ няма яркіх клінічных праяў захворвання нырак. Хворыя скардзяцца на слабасьць, павышаную стамляльнасць, галаўны боль, сухасць у роце і дрыжыкі. Пачатак хваробы (II стадыя) характарызуецца слабымі тупымі боляў у вобласці нырак і часам интермиттирующую зменамі ў мачы. У стадыі клінічных праяў (III стадыя) тупыя болі ў паяснічнай вобласці пастаянная, з'яўляецца субфебрыльная тэмпература, прагрэсуюць падвышаная стамляльнасць, слабасць і нядужанне. Нярэдка ўзнікае гематурыі і адыходжанне дробных конкрементов, суправаджаецца нырачнай колікай. З'яўляюцца прыкметы хранічнай нырачнай недастатковасці - латэнтнай або кампенсаванай стадыі. У IV стадыі - гиперазотемической - хворыя скардзяцца на смагу, сухасць у роце, агульную слабасць, падвышаную стамляльнасць, боль у вобласці нырак, дизурию і сімптомы абвастрэння піяланефрыту. Гэтая стадыя характарызуецца интермиттирующей ці нават на тэрмінальную стадыю хранічнай нырачнай недастатковасці. Дыягностыка каралавідныя камянёў у нырках каралавідныя камяні, як правіла, выяўляюць выпадкова пры УГД ці на агляднай рэнтгенаграме мочэвыводзяшчіх шляхоў. Дыягностыка каралавідныя нефролитиаза заснавана на агульнаклінічная прыкметах і дадзеных дадатковага даследавання. У хворых з коралловиднми камянямі ў нырках часта падвышаны артэрыяльны ціск. Прычынай артэрыяльнай гіпертэнзіі выступае парушэнне гемадынамічнага раўнавагі. Суправаджаў каралавідныя нефролитиаза хранічны піяланефрыт можа быць дыягнаставаны на любой стадыі клінічнага плыні. Дэталёвае вывучэнне ладу жыцця хворых, анамнезу і клінічнай карціны захворвання, рэнтгеналагічных і лабараторных дадзеных, паказчыкаў радыеізатопных і імуналагічных даследаванняў дазволілі выявіць прыкметы розных стадый хранічнай нырачнай недастатковасці (латэнтнай, кампенсаванай, интермиттирующей і тэрмінальнай). Неабходна адзначыць, што дзякуючы тэхнічнаму прагрэсу і паляпшэнню метадаў дыягностыкі за апошняе дзесяцігоддзе хворыя з каралавідныя камянямі ў тэрмінальнай стадыі хранічнай нырачнай недастатковасці сустракаюцца вельмі рэдка. СКФ ў латэнтнай стадыі хранічнай нырачнай недастатковасці складае 80-120 мл / мін з тэндэнцыяй да паступовага зніжэння. У кампенсаванай стадыі СКФ зніжаецца да 50-30 мл / мін, у интермиттирующей - 30-25 мл / мін, у тэрмінальнай - 15 мл / мін. Выяўленае паслабленне клубочковой заўсёды прыводзіць да падвышэння ўтрымання мачавіны і креатініна ў сыроватцы крыві. Ўтрыманне натрыю ў плазме вагаецца ў межах нормы, экскрэцыя зніжана да 2,0-2,3 г / сут. Нярэдка назіраюцца гипокалиемия (3,8-3,9 мэкв / л) і гиперкальциемия (5,1-6,4 мэкв / л). У кампенсаванай стадыі хранічнай нырачнай недастатковасці ўзнікае поліўрыя, што заўсёды суправаджаецца зніжэннем адноснай шчыльнасці мачы. Змена бялковага абмену прыводзіць да протеинурии, диспротеинемии, Гиперлипемия. Адзначана адноснае павышэнне актыўнасці аспартатаминотрансферазы і зніжэнне актыўнасці пячоначных ў сыроватцы крыві. Пры хранічнай нырачнай недастатковасці ў хворых з каралавідныя камянямі ў ліку уропротеинов выяўленыя вавёркі плазмы: кіслы глікапратэіна, альбумін, трансферрин. У цяжкіх выпадках у мачу трапляюць бялкі з больш высокім малекулярнай вагай: імунаглабуліны, а 2 макроглобулинов, бэта-ліпапратэінаў. Гэта пацвярджае здагадку аб парушэнні цэласнасці гломерулярных базальных мембран, якія ў норме не прапускаюць названыя вавёркі плазмы ў мачу. Змены функцыянальнай актыўнасці нырак заўсёды суправаджаюцца парушэннем вугляводнага абмену, што выклікана павышаным утрыманнем інсуліну ў крыві. Тупая боль у паяснічнай вобласці, слабасць, падвышаная стамляльнасць могуць служыць клінічнымі сімптомамі многіх захворванняў нырак, такіх, як хранічны піяланефрыт, іншыя клінічныя формы мачакаменнай хваробы, полікістоз нырак, гидронефротическая трансфармацыя, пухліна ныркі і інш. На падставе прад'яўляюцца пацыентамі скаргаў можна толькі западозрыць захворванне нырак. Вядучае месца ў дыягностыцы займаюць УГД і рэнтгеналагічнае даследаванне. УГД у 100% выпадкаў вызначае памер і контуры ныркі, цень У праекцыі, памер і канфігурацыю каралавідныя каменя, ўсталёўвае наяўнасць пашырэнне чашечно-лоханочной сістэмы. На агляднай рэнтгенаграме ў праекцыі ныркі бачны цень каралавідныя каменя. Экскреторная ураграфія дазваляе дакладней ацаніць функцыянальную актыўнасць нырак, пацвердзіць наяўнасць дилатации чашечно-лоханочной сістэмы. Клінічная дыягностыка каралавідныя камянёў у нырках Хворыя скардзяцца на тупую боль у паяснічнай вобласці, нярэдка ўзмацняецца перад прыступам нырачнай колікі, адыходжанне дробных конкрементов, павышэнне тэмпературы, дизурию, змяненне колеру мачы. Акрамя пералічаных сімптомаў ў хворых з'яўляецца смага, сухасць у роце, слабасць, падвышаная стамляльнасць і сверб скурных пакроваў. Скурныя пакровы бледныя, у найбольш цяжкай групы хворых - з жаўтлявым адценнем. Лабараторная дыягностыка каралавідныя камянёў у нырках Лабараторныя даследаванні дапамагаюць ацаніць цяжар запаленчага працэсу. ўсталяваць функцыянальнае стан нырак, іншых органаў і сістэм. Ва ўсіх хворых на стадыі клінічнага развіцця хваробы можна выявіць павелічэнне СОЭ, лейкацытоз і пиурию. Пры рэзкім ўзбуджэнні працэсу фільтрацыі кліранс креатініна зніжаны да 15 мл / мін. Павелічэнне канцэнтрацыі амінакіслот ў плазме крыві звязана з парушэннем функцый печані. Інструментальная дыягностыка каралавідныя камянёў у нырках Інструментальныя метады даследавання, у прыватнасці цистоскопия, дазваляюць выявіць крыніца крывацёку пры Макрагематурыя. УГД нырак дапамагае не толькі выявіць каралавідныя камень, але і вывучыць яго канфігурацыю, змены ў нырачнай парэнхіме і наяўнасць дилатации чашечно-лоханочной сістэмы. Асноўнае месца ў дыягностыцы каралавідныя камянёў нырак адведзена рэнтгеналагічным метадамі даследавання. На агляднай здымку мочэвыводзяшчіх шляхоў відаць каралавідныя камень, можна ацаніць яго форму і велічыню. Экскреторная ураграфія дазваляе ўсталяваць памеры ныркі, яе контуры, сегментарныя змены на нефрограмму, запаволенне выдзялення кантраснага рэчывы, назапашванне яго ў пашыраных кубачках, адсутнасць функцыі ныркі. Рэтраградная пиелография выконваюць вельмі рэдка, непасрэдна перад аперацыяй пры падазрэнні на парушэнне уродинамики. Нырачная ангіяграфія дазваляе ўстанавіць месца адыходжанні нырачнай артэрыі ад аорты, дыяметр нырачнай артэрыі і колькасць сегментарных галін. Нырачная ангіяграфія паказана ў выпадках, калі плануюць выканання нефротомии пры интермиттирующем пераціснутыя нырачнай артэрыі. Метад ізатопнага ренографии ацэнцы кліранс крыві дазваляе вызначыць узровень функцыянальнай актыўнасці нырак. Дынамічная нефросцинтиграфия дапамагае ацаніць функцыянальнае стан не толькі здзіўленай, але і контрлатеральной ныркі. Ўскосная нырачная ангіяграфія - каштоўная даследаванне, якое дазваляе ўсталяваць якасныя і колькасныя парушэнні гемадынамікі ў асобных сегментах нырак. Для дыягностыкі адэномы околощитовидных залоз часцей за ўсё выкарыстоўваюць УГД і радыеізатопных сцинтиграфию. Лячэнне каралавідныя камянёў у нырках Хворы каралавідныя нефролитиазом ў стадыі КН-1, калі захворванне працякае без болю, абвастрэнняў піяланефрыту і парушэнне функцыі нырак, можа назірацца ў уролага і атрымліваць кансерватыўнае лячэнне. Антыбактэрыйныя лекавыя прэпараты прызначаюць з улікам бактэрыялагічнага аналізу мачы. шырока выкарыстоўваюць литолитическая прэпараты, дыету і діуретікі. Медыкаментознае лячэнне каралавідныя камянёў у нырках Для зніжэння адукацыі мачавой кіслаты можна прызначыць хворым урикуретики. Пры неабходнасці адначасова рэкамендуюць нітратныя сумесі (блемарен) для падтрымкі р Н мачы ў дыяпазоне 6.2-6.8. Для павышэння р Н мачы можна ўжываць і пітную соду ў дозе 5-15 г / сут. Пры аксалурыі добрыя вынікі забяспечвала лячэнне камбінацыяй пірыдаксін або магнію аксіду з Марелин. Пры гиперкальциурии выключаюць малочныя прадукты, рэкамендуюць гидрохлортиазид ў дозе 0.015-0.025 г 2 разы на дзень. Ўзровень калію ў крыві добра падтрымліваецца увядзеннем у рацыён курагі, разынак, печанай бульбы або 2.0 г калія хларыду у суткі. Прымяненне кальцитонина хворымі з першасным гіпер- паратиреоидизмом прыводзіць да зніжэння гиперкальциемии. Для прафілактыкі гнойна-запаленчых ускладненняў неабходна праводзіць антибиотикопрофилактику. Аператыўнае лячэнне каралавідныя камянёў у нырках У тых выпадках, калі хвароба працякае з частымі прыступамі вострага піяланефрыту. ўскладняецца гематурыі або пионефрозом, паказана аператыўнае лячэнне. Ўкараненне новых тэхналогій - ПНБ і ДЛТ - скарацілі паказанні да адкрытых аператыўных умяшанняў і шмат у чым палепшылі лячэння цяжкай катэгорыі хворых каралавідныя нефролитиазом. Ўдасканалена і самі адкрыты аператыўных ўмяшання, накіраваныя на захаванне парэнхімы нырак. Аптымальным і найбольш зберагалым метадам выдалення каралавідныя каменя на стадыях КН-1 і КН-2 з'яўляецца ПНБ. На етиx стадыях дадзены від лячэння разглядаецца як метад выбару, а на стадыі КН-3 як альтэрнатыва адкрытага аператыўнага ўмяшання. ДЛТ ўжываюць у асноўным на стадыі КН-1. Адзначана яе высокая эфектыўнасць у дзяцей. ДЛТ эфектыўная пры камянях у лаханкі внутрипочечного тыпу, зніжэнні функцыі ныркі не больш чым на 25% і нармальнай уродинамики на фоне рэмісіі хранічнага піяланефрыту. Многія аўтары аддаюць перавагу камбінаванага лячэння. Спалучэнне адкрытай аперацыі і ДЛТ або ПНБ і ДЛТ поўна адпавядаюць прынцыпам лячэння дадзенай катэгорыі хворых. Дасягненні ў медыцыне за апошнія гады дазволілі пашырыць паказанні да адкрытага аператыўнага лячэння хворых каралавідныя нефролитиазом. Найбольш зберагалай адкрытых аперацый пры каралавідныя камянях у нырках з'яўляецца пнелолитотомия ніжняя, задняя субкортикальная або з пераходам на кубачкі (пиелокаликотомия). Аднак пры пиелолитотомия не заўсёды ўдаецца атрымаць камяні, размешчаныя ў кубачках.