Разумовая адсталасць - Лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Лячэнне разумовай адсталасці Психофармакотерапия разумовай адсталасці уступае ў новую эру, якая характарызуецца паляпшэннем дыягностыкі, разуменнем яе патогенетіческіх механізмаў, пашырэннем тэрапеўтычных магчымасцяў. Даследаванне і лячэння дзяцей і дарослых з разумовай адсталасцю павінна быць комплексным і ўлічваць, як дадзены індывід вучыцца, працуе, як складваюцца яго адносіны з іншымі людзьмі. Лячэбныя магчымасці ўключаюць шырокі спектр умяшанняў: індывідуальную, групавую, сямейную, паводніцкую, фізічную, працоўную і іншыя віды тэрапіі. Адным з кампанентаў лячэння з'яўляецца і психофармакотерапия. Прымяненне псіхатропных сродкаў у разумова адсталых асоб патрабуе асаблівай ?? увагі да юрыдычных і этычных аспектах. У сямідзесятыя гады міжнародная супольнасць абвясціла правах разумова адсталых асоб на атрыманне адэкватнай медыцынскай дапамогі. Гэтыя правы былі выкладзены ў «Дэкларацыі правоў інвалідаў». Дэкларацыя абвясціла «права на належную медыцынскую дапамогу» і «тыя ж грамадзянскія правы, і іншых людзей». Згодна Дэкларацыі, «інвалідам павінна давацца кваліфікаваная юрыдычная дапамога, калі яна неабходная для абароны гэтых асобаў". Абвяшчэнне правы разумова адсталых асоб на адэкватную медыцынскую дапамогу меркавала цесны кантроль над магчымымі эксцэсамі пры ўжыванні абмежавальных мер, у тым ліку ў сувязі з выкарыстаннем псіхатропных сродкаў для падаўлення непажаданай актыўнасці. Суды, як правіла, кіруюцца становішчам, згодна з якім меры фізічнага або хімічнага падаўлення павінны прымяняцца да чалавека толькі пры «узнікненні або сур'ёзную пагрозу буянага паводзін, нанясення траўмы або суіцыдальныя спробы». Акрамя таго, суды звычайна патрабуюць «індывідуальнай ацэнкі магчымасці і характару буянага паводзін, магчымага эфекту прэпаратаў на дадзенага індывіда і магчымасці альтэрнатыўных дзеянняў, якія носяць менш абмежавальны характар» - з тым, каб пацвердзіць, што была рэалізаваная «найменш абмежавальная альтэрнатыва». Такім чынам, прымаючы рашэнне аб выкарыстанні псіхатропных сродкаў у разумова адсталых асоб, варта старанна ўзважыць магчымы рызыка і меркаваную карысць такога прызначэння. Зашытая інтарэсаў разумова адсталага хворага ажыццяўляецца праз прыцягненне «альтэрнатыўнага меркавання» (калі анамнестычныя дадзеныя сведчаць аб адсутнасці крытыкі і перавагах хворага) або праз так званае «замешчана думка» (калі маюцца некаторыя звесткі пра перавагі індывіда ў сучаснасці або мінулым). У апошнія два дзесяцігоддзі дактрына "найменш абмежавальнай альтэрнатывы» стала актуальнай у сувязі з дадзенымі даследаванняў выкарыстання псіхатропных сродкаў у разумова адсталых хворых. Аказалася, што псіхатропныя прэпараты прызначаюць 30-50% хворых, змешчаных у псіхіятрычныя ўстановы, 20-35% дарослых хворых і 2-7% дзяцей з разумовай адсталасцю, назіраных амбулаторна. Устаноўлена, што псіхатропныя сродкі часцей прызначаюць пажылым хворым, асобам, да якіх ужываюць больш строгія абмежавальныя меры, а таксама хворым з сацыяльнымі, паводзіннымі праблемамі і парушэннямі сну. Падлогу, узровень інтэлекту, характар ??паводніцкіх расстройстваў не ўплывалі на частату выкарыстання псіхатропных сродкаў у разумова адсталых асоб. Варта заўважыць, што хоць 90% разумова адсталых асоб жывуць па-за псіхіятрычных устаноў, сістэматычныя даследаванні гэтага кантынгенту хворых праводзяцца вельмі рэдка. Псіхатропныя прэпараты і разумовая адсталасць Паколькі асобам з разумовай адсталасцю для кантролю паводзін на працяглы тэрмін часта прызначаюць псіхатропныя прэпараты, а нярэдка і іх камбінацыю, вельмі важна ўлічваць кароткачасовыя і доўгачасовыя эфекты гэтых сродкаў - з тым, каб выбіраць найбольш бяспечныя з іх. У першую чаргу гэта тычыцца нейралептыкаў, якія асабліва часта выкарыстоўваюцца ў гэтай катэгорыі хворых і нярэдка выклікаюць сур'ёзныя пабочныя эфекты, у тым ліку незваротную познюю дыскінезіі. Хоць нейралептыкі дазваляюць кантраляваць неадэкватныя паводзіны за кошт падаўлення паводніцкай актыўнасці ў цэлым, яны таксама здольныя выбарча тармазіць стэрэатыпы і аутоагрессивными дзеянні. Для памяншэння аутоагрессивных дзеянні і стэрэатыпаў ўжываюць таксама Опіоідные антаганісты і інгібітары зваротнага захопу серотоніна. Нормотимическое сродкі - солі літыя, вальпроевой кіслата (депакин), карбамазепин (финлепсин) - карысныя ў карэкцыі цыклічных афектыўных парушэнняў і выбліскаў лютасці. Бэта-адреноблокаторы, напрыклад, пропраналал (анаприлин), бываюць эфектыўныя ў лячэнні агрэсіі і дэструктыўнага паводзін. Псіхостімуляторов - метилфенидат (риталин), декстрамфетамин (декседрин), пемолин (цилерт) - і агоністом альфа 2 -адренорецепторов, напрыклад, клонидин (клофелин) і гуанфацин (ЭСТУЛИК), аказваюць станоўчы эфект пры лячэнні ў асоб з разумовай адсталасцю сіндрому дэфіцыту ўвагі з гіперактыўнасцю . Камбінаванае лячэнне нейралептыкамі, антиконвульсантами, антыдэпрэсантамі і нормотимики пагражае праблемамі, звязанымі з фармакокинетическим і фармакодинамическим узаемадзеяннем. Таму перш чым прызначаць камбінацыю лекавых сродкаў, лекар павінен даведацца пра магчымасці лекавага ўзаемадзеяння ў даведніках або іншых крыніцах інфармацыі. Варта падкрэсліць, што нярэдка хворыя доўга прымаюць непатрэбныя прэпараты, адмена якіх не аказвае неспрыяльнага ўплыву на іх стан, але дазваляе пазбегнуць пабочных эфектаў гэтых лекавых сродкаў. Нейралептыкаў. Для падаўлення дэструктыўных дзеянняў ўжываліся шматлікія псіхатропныя сродкі, але ні адно з іх не было гэтак жа эфектыўным, як нейралептыкаў. Эфектыўнасць нейралептыкаў можа тлумачыцца роляй гіперактыўнасці дофаминергических сістэм мозгу ў патагенезе аутоагрессивным дзеянняў. Клінічныя выпрабаванні хлорпромазина (аміназіну), тиоридазина (сонапакса), рисперидона (рисполепта) прадэманстравалі здольнасць ўсіх гэтых прэпаратаў стрымліваць дэструктыўныя дзеянні. Адкрытыя выпрабаванні флуфеназина (Модитена) і галопериаола таксама прадэманстравалі іх эфектыўнасць у карэкцыі аутоагрессивных (самоповреждающему) і агрэсіўных дзеянняў. Аднак агрэсіўнасць можа не рэагаваць у той жа ступені, як самоповреждающему дзеянні, на лячэнне нейралептыкамі. Магчыма, пры аутоагрессивных дзеяннях больш важныя ўнутраныя, нейробиологические фактары, тады як агрэсіўнасць ў большай ступені залежыць ад знешніх фактараў. Асноўная небяспека пры выкарыстанні нейралептыкаў заключаецца ў адносна высокай частаце экстрапірамідных пабочных эфектаў. Па дадзеных розных даследаванняў, прыкладна ў адной ці двух трацінаў хворых з разумовай адсталасцю выяўляюцца прыкметы позняй дыскінезіі - хранічнай, часам незваротнай орофациальной дыскінезіі, звычайна звязанай з доўгім прыёмам нейралептыкаў. У той жа час паказана: у значнай часткі (у некаторых даследаваннях - у траціны) хворых з разумовай адсталасцю гвалтоўныя руху, якія нагадваюць познюю дыскінезіі, узнікаюць пры адсутнасці нейролептической тэрапіі. Гэта сведчыць аб тым, што для дадзенай катэгорыі хворых характэрная высокая схільнасць да развіцця позняй дыскінезіі. Верагоднасць развіцця позняй дыскінезіі залежыць ад працягласці лячэння, дозы нейралептыкаў, узросту хворага. Гэтая праблема асабліва актуальная ў сувязі з тым, што прыкладна 33% дзяцей і дарослых з разумовай адсталасцю прымаюць нейралептыкаў. Паркінсанізм і іншыя раннія экстрапірамідныя пабочныя эфекты (тремор, вострая дістонія, акатизия) аказваюцца прыкладна ў траціны хворых, якія прымаюць нейралептыкаў. Акатизия характарызуецца унутраным дыскамфортам, які прымушае хворага знаходзіцца ў пастаянным руху. Яна ўзнікае прыкладна ў 15% хворых, якія прымаюць нейралептыкаў. Выкарыстанне нейралептыкаў нясе ў сабе рызыку і злаякаснага нейролептического сіндрому (ЗНС), што сустракаецца рэдка, але здольнага прывесці да смяротнага зыходу. Фактары рызыкі ЗНС - мужчынскі пол, прымяненне высокопотенциальное нейралептыкаў. Па дадзеных нядаўняга даследавання, смяротнасць сярод разумова адсталых асоб пры развіцці ЗНС складае 21%. У тых выпадках, калі хворым з разумовай адсталасцю прапісваюцца нейралептыкаў, абавязковае дынамічная ацэнка магчымых экстрапірамідных расстройстваў да пачатку лячэння і ў працэсе лячэння з дапамогай спецыяльных шкал: шкалы паталагічных міжвольных рухаў (Abnormal Involuntary Movement Scale - AIMS), Сістэмы ідэнтыфікацыі дыскінезіі (Dyskinesia Identification System Condensed User Scale - DISCUS, Шкалы акатизии (Acathisia Scale - AS). атыповыя нейралептыкаў, такія як клозапин і оланзапин, радзей выклікаюць экстрапірамідныя пабочныя эфекты, аднак іх эфектыўнасць у разумова адсталых асоб павінна быць пацверджана ў кантраляваных клінічных выпрабаваннях. Варта таксама нагадаць , што хоць клозапин з'яўляецца эфектыўным нейралептыкаў, ён здольны выклікаць агранулоцитоз і эпілептычныя прыпадкі. оланзапин, сертиндол, кветиапин і зипразидон - новыя атыповыя нейралептыкаў, якія ў будучыні, несумненна, стануць выкарыстоўвацца для лячэння разумова адсталых хворых, паколькі больш бяспечныя, чым традыцыйныя нейралептыкаў. У той жа час нядаўна з'явілася альтэрнатыва нейралептыкаў ў выглядзе селектыўных інгібітараў зваротнага захопу серотоніна і нормотимических сродкаў, аднак іх ужыванне патрабуе больш выразнага выяўлення структуры псіхічных расстройстваў. Гэтыя прэпараты могуць памяншаць патрэба ў нейралептыкі пры лячэнні самоповреждающему дзеянняў і агрэсіўнасці. Нормотимическое сродкі. Да нормотимическим сродкаў ставяцца прэпараты літыя, карбамазепин (финлепсин), вальпроевой кіслата (депакин). Выяўленая агрэсіўнасць і самоповреждающему дзеянні паспяхова паддаюцца лячэнню літыем нават у адсутнасць афектыўных засмучэнняў. Прымяненне літыя прывяло да памяншэння агрэсіўных і аутоагрессивным дзеянняў, як па дадзеных клінічнага ўражанні, так і па выніках ацэначных шкал, практычна ва ўсіх клінічных выпрабаваннях. Іншыя нормотимическое сродкі (карбамазепин, вальпроевой кіслата) таксама могуць душыць самоповреждающему дзеянні і агрэсіўнасць ў асоб з разумовай адсталасцю, аднак іх эфектыўнасць неабходна праверыць у клінічных даследаваннях. Бэта-адреноблокаторы. Пропраналал (анаприлин) - блокаторы бэта-блокаторы - можа аслабляць агрэсіўныя паводзіны, звязанае з павышаным адре-нергическим тонусам. Перашкаджаючы актывацыі адренорецепторов норадреналіна, пропраналал памяншае хронотропное, инотропный і вазодилятаторний эфекты гэтага нейрамедыятара. Тармажэння фізіялагічных праяў стрэсу можа само па сабе аслабляць агрэсіўнасць. Паколькі ў хворых з сіндромам Дауна ўзровень пропраналал ў крыві апынуўся вышэй, чым звычайна, біодоступность ў гэтых хворых з-за пэўных прычын можа быць павышана. Хоць паведамлялася аб здольнасці пропраналал паспяхова душыць імпульсіўныя ўспышкі гневу ў некаторых разумова адсталых асоб, гэты эфект пропраналал павінен быць пацверджаны ў кантраляваных выпрабаваннях. Антаганісты Опіоідные рэцэптараў. Налтрексон і налоксона - антаганісты Опіоідные рэцэптараў, якія блакіруюць эфекты эндагенных апіоідаў - выкарыстоўваюцца ў лячэнні аутоагрессивным дзеянняў. У адрозненне ад налтрексон, налоксона выпускаецца ў форме для парэнтэральных ўвядзення і мае больш кароткі Т1 / 2 Хоць раннія адкрытыя даследаванні антаганістаў Опіоідные рэцэптараў прадэманстравалі памяншэнне аутоагрессивным дзеянняў у наступных кантраляваных выпрабаваннях іх эфектыўнасць не перавышала эфектыўнасць плацебо. Магчымасць развіцця дисфории і адмоўныя вынікі кантраляваных даследаванняў не дазваляюць лічыць гэты клас прэпаратаў сродкам выбару пры аутоагрессивных дзеяннях. Але, як паказвае клінічны вопыт, у некаторых выпадках названыя сродкі могуць быць карыснымі. Інгібітары зваротнага захопу серотоніна. Падабенства аутоагрессивным дзеянняў з стэрэатып можа растлумачыць станоўчую рэакцыю шэрагу хворых інгібітары зваротнага захопу серотоніна, такія як кломипрамин (анафранил), флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), сертралин (Золофт), пароксетин (Пакс), циталопрам (ципрамил). Самапашкоджання, агрэсія, стэрэатыпы, паводніцкія рытуалы могуць змяншацца пад уплывам флуоксетина, асабліва калі развіваюцца на фоне коморбидных кампульсіўныя дзеянняў. Аналагічныя вынікі (памяншэнне аутоагрессивных, рытуальных дзеянняў і персевераций) былі атрыманы і пры ўжыванні кломипрамина. Выпрабаванні з падвойным сляпым кантролем дазволяць вызначыць, карысныя гэтыя сродкі ва ўсіх хворых з аутоагрессивными дзеяннямі ці ж яны дапамагаюць толькі пры наяўнасці коморбидных кампульсіўныя / персеверативной дзеянняў. Паколькі гэтыя сродкі здольныя выклікаць ўзбуджэнне, іх ужыванне можа быць абмежавана толькі лячэннем гэтага сіндрому. Разумовая адсталасць і афектыўныя засмучэнні Апошнія дасягненні ў дыягностыцы дэпрэсіі і дистимии ў разумова адсталых асоб дазваляюць лячыць гэтыя станы больш спецыфічнымі сродкамі. Аднак рэакцыя на антыдэпрэсанты ў разумова адсталых асоб варыябельная. Што датычыцца прымянення антыдэпрэсантаў часта ўзнікаюць дисфория, гіперактыўнасць, змены паводзін. У рэтраспектыўным аглядзе рэакцыі на трыціклічэскіх антыдэпрэсанты ў разумова адсталых дарослых толькі ў 30% хворых адзначаны значны станоўчы эфект, прычым такія сімптомы, як ўзбуджэнне, агрэсія, самоповреждающему дзеянні, гіперактыўнасць, запальчывасць, засталіся ў асноўным без змены. Больш прадказальнай была рэакцыя на нормотимическое прэпараты пры цыклічных афектыўных засмучэннях ў хворых з разумовай адсталасцю. Хоць вядома, што літый парушае транспарт натрыю ў нервовых і цягліцавых клетках і ўплывае на метабалізм катехоламінов, механізм яго дзеяння на афектыўныя функцыі застаецца незразумелым. Пры лячэнні прэпаратамі літыя варта рэгулярна кантраляваць узровень гэтага іёна ў крыві, праводзіць клінічны аналіз крыві і даследаванне функцыі шчытападобнай залозы. Адно плацебо-кантраляванае і некалькі адкрытых даследаванняў эфектыўнасці літыя пры біпалярным расстройстве ў асоб з разумовай адсталасцю прынеслі абнадзейлівыя вынікі. Пабочныя эфекты прэпаратаў літыя ўключаюць страўнікава-кішачныя засмучэнні, экзэму, дрыгаценне. Вальпроевой кіслата (депакин) і дивальпроекс натрыю (депакот) маюць пра-тивосудорожных і нормотимическим дзеяннем, што можа быць звязана з уплывам прэпарата на ўзровень ГАМК у мозгу. Хоць апісаны выпадкі таксічнага ўздзеяння вальпроевой на печань, звычайна яны назіраліся ў раннім дзіцячым узросце, у першыя шэсць месяцаў лячэння. Аднак перад пачаткам і рэгулярна падчас лячэння трэба сачыць за функцыяй печані. Паказана, што станоўчы эфект вальпроевой на афектыўныя засмучэнні, агрэсіўнасць і самоповреждающему дзеянні ў разумова адсталых асоб выяўляецца ў 80% выпадкаў. Карбамазепин (финлепсин) - іншы антиконвульсант, што ўжываецца як нормотимическое сродак, таксама можа быць карысны ў лячэнні афектыўных засмучэнняў ў разумова адсталых асоб. Паколькі пры прыёме карбамазепина могуць развіцца аплястычная анемія і агранулоцитоз, перад прызначэннем прэпарата і ў ходзе лячэння варта сачыць за клінічным аналізам крыві. Хворыя павінны быць папярэджаны аб ранніх прыкметах інтаксікацыі і гематалагічныя ускладненняў, такіх як ліхаманка, боль у горле, сып, язвы ў поласці рота, крывацечнасць, петехиальные кровазліцця або пурпуру. Нягледзячы на ??протівоэпілептіческій актыўнасць, варта з асцярожнасцю прызначаць карбамазепин ў хворых з паліморфны прыпадку, якія ўключаюць атыповыя абсансы, паколькі ў гэтых хворых прэпарат здольны правакаваць генералізованный тоніка-клонические курчы. Рэакцыя на карбамазепин ў разумова адсталых асоб з афектыўнымі засмучэннямі не гэтак прадказальная, як рэакцыя на прэпараты літыя і вальпроевой. Разумовая адсталасць і трывожныя расстройствы Буспирон (буспар) - анксиолитическое сродак, які адрозніваецца па фармакалагічным уласцівасцях ад бензодыазепанаў, барбітуратаў і іншых седатівных і снатворных прэпаратаў. Перадклінічныя даследаванні паказваюць, што буспирон валодае высокім сродством да серотоніновых 5-НТ1Д-рэцэптарам і ўмерана выяўленым сродством да дофаміновых D2-рэцэптара ў мозгу. Апошні эфект можа растлумачыць з'яўленне сіндрому клапатлівых ног, часам узнікае неўзабаве поле пачатку лячэння. Іншыя пабочныя эфекты ўключаюць галавакружэнне, млоснасць, галаўны боль, раздражняльнасць, ўзбуджэнне. Эфектыўнасць буспирона ў лячэнні трывогі ў разумова адсталых асоб не падвяргалася кантраляваным выпрабаванняў.