Другасны імунадэфіцыт | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Другасны імунадэфіцыт прадстаўлены парушэннямі імуннай сістэмы, якія развіваюцца ў познім постнатальном перыядзе у дарослых і дзяцей і не з'яўляецца вынікам нейкага генетычнага дэфекту. Яны маюць гетэрагенных механізм паходжання, прыводзіць да падвышанай інфекцыйнай захворвання; атыповае працягу інфекцыйна-запаленчага працэсу рознай лакалізацыі і этыялогіі, торпидное да адэкватна падабраным этиотропного лячэння. Другасны імунадэфіцыт характарызуецца абавязковым прысутнасцю інфекцыі гнойна-запаленчага працэсу. Неабходна адзначыць, што сама інфекцыя можа быць як праявай, так і чыннікам парушэння імуннага адказу. Пад уплывам розных фактараў (інфекцыі, фармакатэрапія, прамянёвая лячэнне, розныя стрэсавыя сітуацыі, траўмы і інш.) Можа сфармавацца безгрунтоўнасць імуннага адказу, што прыводзіць да развіцця як праходных, так і незваротных змен у імунным адказе. Гэтыя змены могуць быць прычынай паслаблення противоинфекционной абароны. Чым выклікаецца другасны імунадэфіцыт? Найбольш распаўсюджаная і прынятая класіфікацыя другасных імунадэфіцытам прапанаваная PM Хаитоним. Онивиделяют тры формы другасных імунадэфіцытам. набыты другасны імунадэфіцыт (СНІД) індукаваны; спантанны. Індукаваны другасны імунадэфіцыт ўзнікае ў выніку ўздзеяння знешніх прычын, якія выклікалі яго з'яўленне: інфекцый, рэнтгенаўскага выпраменьвання, цитостатического лячэння, прымяненне глюкакартыкоідаў, траўмаў і хірургічных умяшанняў. Таксама ў індукаваны форме адносяць парушэнні імунітэту, якія развіваюцца другі раз па адносінах да асноўнага захворвання (дыябет, захворванні печані, нырак, злаякасныя новаўтварэнні). Пры наяўнасці канкрэтнай прычыны, якая прыводзіць да незваротнага дэфекту ў імуннай сістэме, фармуецца другасны імунадэфіцыт з характэрнымі клінічнымі праявамі і прынцыпамі лячэння. Напрыклад, на фоне прамянёвай тэрапіі і хіміятэрапіі магчымыя незваротныя паразы пула клетак, якія адказваюць за сінтэз імунаглабулінаў, і тады гэтыя хворыя па сваім клінічнаму плыні і прынцыпам лячэння нагадваюць хворых з ПІД з паразай гумаральнага звяна імунітэту. У XX стагоддзі чалавецтва ўпершыню сутыкнулася з віруснай інфекцыяй ВІЧ, пры якой вірус незваротна пашкоджвае клеткі імуннай сістэмы з прычыны чаго развіваецца цяжкае інфекцыйнае захворванне СНІДам. Для гэтага захворвання характэрны высокі адсотак смяротнасці, свае эпідэміялагічныя асаблівасці, свой комплекс клінічных праяў і прынцыпаў лячэнні. У дадзеным выпадку індуктар развіцця імунадэфіцыту служыць иммунотропное вірус, які незваротна пашкоджвае лімфацыты, выклікаючы другасны імунадэфіцыт. Улічваючы непасрэдную незваротнае пашкоджанне вірусам иммунокомпетентных клетак (Т-лімфацытаў), а таксама цяжар і эпідэмічныя асаблівасці плыні гэтага захворвання, яго выдзелілі ў асобную групу генетычна дэтэрмінаваных імунадэфіцыту, а менавіта другаснага набытага імунадэфіцыту - СНІД. Пры зваротным дэфекце ў імуннай сістэме не ўзнікае самастойнае захворванне, а мае месца павышэнне інфекцыйнай захваральнасці на фоне асноўнага захворвання (цукровы дыябет, захворванні нырак, печані, злаякасныя новаўтварэнні і інш.) Ці на фоне индукторного ўздзеяння (інфекцыі, стрэс, фармакатэрапія і інш. ). Такі другасны імунадэфіцыт часта можа быць ліквідаваны пры ліквідацыі яго прычыны і пры правільна падабраным базіснай лячэнні асноўнага захворвання. Лячэнне такіх хворых у першую чаргу заснавана на правільна пастаўленым дыягназе, на карэкцыі спадарожнай паталогіі, уліку пабочнага дзеяння фармакатэрапіі, накіраваных на ліквідацыю прыводзяць да імунадэфіцыту. Спантанны другасны імунадэфіцыт характарызуецца адсутнасцю відавочнай прычыны, якая выклікала парушэнні ў імуннай сістэме. Клінічнае праява гэтай формы - хранічныя, часта рэцыдывавальныя інфекцыйна-запаленчыя захворванні бронхолегочной апарата, даданых пазух носа, мочеполовой і стрававальнай сістэм, вачэй, скуры, мяккіх тканін, выкліканыя апартуністычнымі ці ўмоўна-патагеннымі мікраарганізмамі. Хворым са спантаннай формай другасных імунадэфіцытам - неаднастайная група, і шмат хто лічыць, што ў аснове гэтых захворванняў павінны ляжаць нейкія прычыны, якія цяпер намі не вызначаныя. Можна меркаваць, што прычына другасных імунадэфіцытам прыроджаная недастатковасць нейкага кампанента імуннай сістэмы, скампенсаваць да пары да часу за кошт нармальнай імі высокай функцыянальнай актыўнасці іншых звёнаў гэтай сістэмы. Такую недастатковасць выявіць не ўдаецца ў сілу розных прычын: неадэкватны метадычнага падыходу, выкарыстанне благога матэрыялу для даследавання або немагчымасці ідэнтыфікаваць парушэнні на дадзеным этапе развіцця навукі. Пры выяўленні дэфекту ў імуннай сістэме частка хворых у далейшым можа апынуцца ў групе з ПІД. Такім чынам, мяжа паміж паняццямі першасных і другасных імунадэфіцытам (асабліва пры спантаннай форме) можа быць ўмоўным. Вырашальную ролю ў вызначэнні формы імунадэфіцыту гуляюць спадчынныя фактары і індукаваныя ўздзеяння. З іншага боку, вельмі часта хворым праводзяць недастатковы аб'ём даследаванняў, і таму прычына развіцця імунадэфіцыту застаецца неўдакладненыя. Чым больш старанна праводзіцца абследаванне ў хворых са спантаннай формай другаснага імунадэфіцыту, тым менш становіцца гэтая група. У колькасных адносінах індукаваны другасны імунадэфіцыт дамінуе. Неабходна пазбягаць асноўнай памылкі пры вядзенні хворых і практычным ахове здароўя, калі цяжкае і торпидное працягу інфекцыйнага запаленчага захворвання абумоўленае не дэфектам імуннай сістэмы, а няправільна расстановленними акцэнтамі прычын і наступстваў, а таксама памылкі пастаноўкі дыягназу. Паколькі на сучасным этапе пры тым стане, у якім знаходзіцца дыягнастычная база клінічнай імуналогіі, не заўсёды атрымоўваецца вызначыць лабараторныя маркеры імунадэфіцытная станаў, дыягназ «другасны імунадэфіцыт» у першую чаргу паняцце клінічнае. Асноўны клінічны прыкмета другаснага імунадэфіцыту - атыповае працягу вострых і хранічных інфекцыйных запаленчых працэсаў, торпидных да адэкватна праведзенага лячэння. Калі можна западозрыць другасны імунадэфіцыт? Найбольш частыя захворвання, якія могуць суправаджаць як прыроджаную, так і набытую форму імунадэфіцыту і якія патрабуюць абавязковага иммyнологического абследавання: генералізованный інфекцыі: сэпсіс, гнойныя менінгіты і інш; хранічны бранхіт з частымі рэцыдывамі і пнеўманіі ў анамнезе м спалучэнні з захворваннямі ЛОР-органаў (гнойныя сінусіты, атыты, лімфадэніту), торпидных да стандартнай тэрапіі; часта рэцыдывавальныя пнеўманіі і бронхоплевропневмонии; Бронхаэктатычная; хранічныя бактэрыяльныя інфекцыі скуры і падскурнай клятчаткі (піядэрмія, фурункулёз, абсцэсы, флегмоны, сэптычныя гранулёмы, рэцыдывавальны парапрактыт у дарослых); хранічныя грыбковыя паразы скуры і слізістых абалонак, кандыдоз, паразітарныя захворванні; рэцыдывавальныя стаматыт ў спалучэнні з падвышанай захворваннем на ВРВІ; рэцыдывавальны герпес-вірусная інфекцыя рознай лакалізацыі; гастроэнтеропатия з хранічнай дыярэяй смутнай этыялогіі, дысбактэрыёз кішачніка; лімфадэнапатыяй, паўторныя лімфадэніту; працяглы субфебрилитет, ЛНГ. Гэтыя захворванні могуць праходзіць на фоне ўжо наяўных саматычных паталогій, плынь і лячэнне якіх прыцягвае да фарміравання імунадэфіцыту са зніжэннем талерантнасці да інфекцый (цукровы дыябет аутоіммунные, анкалагічныя захворванні і інш.). Як аказваецца другасны імунадэфіцыт? Сімптомы другаснага імунадэфіцыту неспецыфічныя і шматлікім. У МКБ-10 на форуме дыягназу «другасны імунадэфіцыт», акрамя набытага імунадэфіцыту (СНІД). У гэтай жа класіфікацыі ў дарослых адсутнічае дыягназ ПАД (у адрозненне ад дзіцячай класіфікацыі хвароб). Таму ўзнікае правамерны пытанне аб узгадненні дыягназу «другасны імунадэфіцыт» з МКБ-10. Некаторыя прапануюць наступны варыянт вырашэння гэтага пытання: калі змены ў імунным статусе носяць незваротны характар ??і прыводзяць да фарміравання захворвання, то і дыягназ варта выносіць знойдзены імуналагічны дэфект, паколькі гэта прадугледжвае пэўны і пастаянны комплекс лячэбных мерапрыемстваў, напрыклад СНІД; АТ з парушэннем і сістэме камлементу; асноўны дыягназ пухліна мозгу стан пасля прамянёвай тэрапіі і хіміятэрапіі - гипогаммаглобулинемия; хранічны гнойны гаймарыт Калі змене і імунным статусе імі зварачальны характар ??і суправаджаюць саматычныя захворванні або магутны быць вынікам фармакалагічнага ці іншага метаду лячэння, то ў дыягназ вызначаюцца часовыя лабараторныя парушэнні не выносяць. Дыягназ усталёўваюць з асноўным захворваннем і спадарожнай паталогіі, напрыклад: асноўны дыягназ - цукровы дыябет II тыпу, цяжкае працягу, інсуліназалежны варыянт, фаза дэкампенсацыі; ўскладненні - хранічны рэцыдывавальны фурункулёз, абвастрэнне. Як распазнаць другасны імунадэфіцыт? Скрынінгавыя імуналагічныя лабараторныя тэсты (1 ўзроўню) даступныя, мэтазгодныя і могуць быць праведзены ў многіх стацыянарах і паліклініках, дзе ў наяўнасці клініка-дыягнастычная лабараторыя. Да такіх тэстаў адносяць даследаванні названых ніжэй паказчыкаў: абсалютная колькасць лейкацытаў, нейтрофілов, лімфацытаў і трамбацытаў; ўзровень бялку і у-фракцыі; ўзровень сыроватачных імунаглабулінаў Ig G, Ig A, Ig M, Ig E; гемалітычная актыўнасць камлементу; гіперчувствітельность запаволенага тыпу (скурныя тэсты). Паглыблены аналіз можна правесці толькі ў спецыялізаванай лячэбна-прафілактычным установе, што сучасную лабараторыю клінічнай імуналогіі. Даследаванне імуннага статусу пры імунадэфіцыту павінна ўключаць вывучэнне колькасці і функцыянальнай актыўнасці асноўных кампанентаў імуннай сістэмы гуляюць галоўную ролю ў противоинфекционной абароне арганізма. Да іх адносяць фагацытарную сістэму, сістэму камлементу, субпапуляцыі Т-і Ў-лімфацытаў. Метады, якія прымяняюцца для ацэнкі функцыянавання імуннай сістэмы, умоўна падзеленыя Р. В. Пятровым і соавт. яшчэ ў 1984 г. на тэсты 1-га і 2-га ў раўней. Тэсты 1-га ўзроўню арыенціровачныя; яны накіраваны на выяўленне грубых дэфектаў у імуннай сістэме, якія вызначаюць зніжэнне противоинфекционной абароны. Тэсты 2-га ўзроўню - дадатковыя, накіраваныя на ідэнтыфікацыю канкрэтнага парушэнні ў імуннай сістэме. Яны істотна дапаўняюць інфармацыю аб функцыянаванні адпаведнай сістэмы імунітэту Тэсты 1-га ўзроўню ацэнкі фагацытарную звяна: вызначэнне абсалютнага колькасці нейтрофілов і манацытаў; ўсталяванне інтэнсіўнасці нейтралізацыі мікраарганізмаў нейтрофілов і манацытаў; вызначэнне зместу актыўных формаў кіслароду. Тэсты 1-га ўзроўню ацэнкі У-сістэмы імунітэту: вызначэнне ўзроўню Ig G, Ig A, Ig M і Ig E ў сыроватцы крыві; ўсталяванне адсотка і абсалютнай колькасці У-лімфацытаў (CD19, CD20) у перыферычнай крыві. Вызначэнне ўзроўню імунаглабулінаў - важны і надзейны метад, які дазваляе ацаніць функцыі У-сістэмы імунітэту. Яго можна лічыць галоўным метадам дыягностыкі ўсіх формаў імунадэфіцытам, звязаных з парушэннем сінтэзу антыцелаў. Гэты від парушэнняў адзначаюць найбольш часта. Ён можа суправаджаць шматлікія саматычныя захворванні і вострыя стану, звязаныя з павышаным катабалізму або парушэннем сінтэзу імунаглабулінаў. Тэсты 1-га ўзроўню ацэнкі T-сістэмы імунітэту: вызначэнне агульнай колькасці лімфацытаў; ўсталяванне адсотка і абсалютнага колькасці спелых Т-лімфацытаў (CD3 двух асноўных іх субпапуляцый: хелперов (CD4 і кілераў (СD8)), выяўлення пролиферативного адказу Т-лімфацытаў на митогены (фитогемагглютинан і конканавалин А). Тэсты 2-га ўзроўню накіраваныя на паглыбленае вывучэнне імуннага статусу, ідэнтыфікацыю прычын, якія выклікаюць парушэнні і дэфекты імуннай сістэмы на клеткавым, малекулярным і малекулярна-генетычным узроўнях. Тэсты 2-га ўзроўню ацэнкі фагацытозу: вызначэнне інтэнсіўнасці хемотаксиса фагацытаў: усталяванне экспрэсіі малекул адгезіі (CD11a, CD11b, CD11с, CD18) на павярхоўнай мембране нейтрофілов, вызначэнне завершанасці фагацытозу метадам пасеву або праточнай цитометрии. Тэсты 2-га ўзроўню ацэнкі У-сістэмы імунітэту: вызначэнне зместу субклассов імунаглабулінаў (асабліва Ig G): вызначэнне зместу сакраторнай Ig A, ўстанаўленне суадносін каппа- і ламда-ланцугоў: вызначэнне зместу спецыфічных антыцелаў да бялковым і полісахарідных антыгенаў, ўсталяванне здольнасці лімфацытаў адказваць праліферацыі на митогены: у-клеткі - стафілакок, липополисахарид энтеробактерий; Т-і Ў-клеткі митоген лаконоса. Вызначэнне субклассов Ig G ўяўляе пэўную дыягнастычную каштоўнасць, так як пры нармальным узроўні Ig G можа ўзнікнуць дэфіцыт па субклассов імунаглабулінаў. У такіх людзей у шэрагу выпадкаў назіраецца другасны імунадэфіцыт ў выглядзе паслаблення противоинфекционной абароны Ig G2 - субклассов Ig G, які пераважна ўтрымлівае антыцелы супраць поліцукрыдаў інкапсуляваць бактэрый (Haemophilus influlenzae, Streptococcus pneumoniae). Важную інфармацыю аб стане гумаральнага імунітэту дае вызначэнне ўзроўню антыцелаў да бактэрыяльных бялковым і полісахарідных антыгенам, паколькі ступень абароны арганізма ад дадзенай канкрэтнай інфекцыі залежыць ад агульнага ўзроўню імунаглабулінаў, а ад колькасці антыцелаў да яе ўзбуджальніка. Таму адсутнасць спецыфічных Ig G-антыцелаў да перанесенай інфекцыі заўсёды бывае прагнастычна спрыяльным прыкметай. Каштоўную інфармацыю аб стане гумаральнага імунітэту можна атрымаць таксама, вывучаючы іх функцыянальныя ўласцівасці. Да іх у першую чаргу варта аднесці такое ўласцівасць антыцелаў, як аффинность, ад якога ў значнай ступені залежыць трываласць ўзаемадзеяння антыцелаў з антыгенам. Прадукцыя низкоаффинные антыцелаў можа весці да недастатковай абароне ад інфекцыі. Па-сістэму імунітэту можна ацаніць па ўзроўні і якасці функцыянальнай актыўнасці імунаглабулінаў, паколькі яны - галоўны канчатковы прадукт гэтых клетак. Такі падыход пакуль цяжка ажыццявіць па T-сістэмы імунітэту, паколькі галоўны канчатковы прадукт актывацыі Т-лімфацытаў цітокіны, а сістэмы для іх вызначэння пакуль яшчэ малодоступны ў практычным ахове здароўя. Аднак адзнака функцыянальнай актыўнасці T-сістэмы імунітэту ўяўляе задачу выключнай важнасці, паколькі гэтая актыўнасць можа быць значна зменшана пры нармальным колькасці Т-клетак і суадносінах іх субпапуляцый. Метады ацэнкі функцыянальнай актыўнасці Т-лімфацытаў досыць складаныя. Самы просты з іх - рэакцыя бласттрансформации з ужываннем двух асноўных Т-митогенов: фитогемагглютинина і конканавалин А. Пролиферативный адказ Т-лимфоцитоме на митогены паніжаны практычна пры ўсіх хранічных інфекцыйных запаленчых працэсах, злаякасных захворваннях (асабліва сістэмы крыватвору) пры ўсіх відах иммунодепрессивного лячэння, СНІД і ўсіх відах першаснага Т-клетачнай імунадэфіцыту. Вызначэнню прадукцыі цітокіны лімфацытамі і макрофагов аказваюць і цяперашні час вялікае значэнне. Вялікая роля вызначэння такіх цітокіны, як ФНВ, ІЛ-1 і ІФ-у ў этиопатогенезе розных вострых і хранічных запаленчых працэсаў не толькі інфекцыйнай, але і аутоіммунный прыроды. Іх падвышаная адукацыя - галоўная прычына сэптычнага шоку. Варта адзначыць, што цітокіны - медыятары клеткавага ўзаемадзеяння, яны вызначаюць толькі вастрыню як інфекцыйнага, так і не інфекцыйнага запалення, Вывучэнне экспрэсіі актывацыйных малекул і малекул адгезіі на паверхні лімфацытаў дае важную інфармацыю аб ступені іх актывацыі. Парушэнне экспрэсіі рэцэптара для ІЛ-2 назіраецца пры шматлікіх злаякасных захворваннях крыві (Т-клеткавы лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, лімфагранулематоз і інш.) І аутоіммунных працэсах (рэўматоідны артрыт, сістэмная чырвоная ваўчанка, аплястычная анемія, склерадэрмія, хвароба Крона, саркоидоз, цукровы дыябет і інш.). Па рэкамендацыі замежных спецыялістаў і ў адпаведнасці з рэкамендацыямі экспертаў СААЗ, скурнае тэставанне ў дыягностыцы Т-клеткавых імунадэфіцытам ўжываюць як скринирующих тэстаў або тэстаў 1-га ўзроўню. Скурныя пробы - простыя і ў той жа час інфарматыўныя тэсты, якія дазваляюць ацаніць функцыянальную актыўнасць Т-лімфацытаў. Станоўчыя скурныя тосты з некаторымі мікробным антыгенам з вялікай верагоднасцю дазваляюць выключыць наяўнасць у хворага Т-клетачнай імунадэфіцыту. Шэрагам заходніх фірмаў распрацаваны стандартызаваныя сістэмы для пастаноўкі скурных пробаў, ўключаюць асноўныя антыгены для вызначэння Т-клетачнай імунітэту.