Лячэнне артэрыяльнай гіпертэнзіі ў дзяцей | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Мэта лячэння артэрыяльнай гіпертэнзіі ў дзяцей - дасягненне ўстойлівай нармалізацыі артэрыяльнага ціску для зніжэння рызыкі ранніх сардэчна-сасудзiстых захворванняў і смяротнасці. Задача лячэння ўключаюць у сябе наступныя: дасягненне мэтавага ўзроўню артэрыяльнага ціску, якое павінна быць менш за 90-га перцентиля для дадзенага ўзросту, полу і росту; паляпшэнне якасці жыцця пацыента; прафілактыку паразы органаў-мішэняў ці адваротнае развіццё наяўных змен; прафілактыку гіпертанічных крызаў. Распрацаваны агульныя прынцыпы вядзення дзяцей і падлеткаў з артэрыяльнай гіпертэнзіяй. Пры выяўленні ў дзіцяці або падлетка артэрыяльнага ціску, адпаведнага паняццю «высокае нармальнае артэрыяльны ціск», медыкаментозную тэрапію праводзяць; рэкамендуюць немедикаментозное лячэнне і назіранне. Пры выяўленні ў дзіцяці або падлетка артэрыяльнага ціску, адпаведнага паняцця «артэрыяльнай гіпертэнзіі I ступені», медыкаментозную тэрапію прызначаюць пры неэфектыўнасці немедикаментозного лячэння на працягу 6-12 мес. Пры выяўленні ў дзіцяці або падлетка артэрыяльнай гіпертэнзіі II ступені медыкаментознае лячэнне прызначаюць адначасова з немедикаментозной тэрапіяй. Калі ў падлетка 16 гадоў і старэй праяўляюць высокую групу рызыкі, медыкаментозную тэрапію прызначаюць адначасова з немедикаментозной, незалежна ад ступені артэрыяльнай гіпертэнзіі. Перад пачаткам медыкаментознага лячэння пажадана правядзенне сутачнага манітарыраванне артэрыяльнага ціску: калі пры гэтым выяўлена, што індэкс часу АГ ў дзённы ці начны час перавышае 50%, гэта служыць паказаннем да правядзення медыкаментознага лячэння; калі індэкс часу АГ не перавышае 50%, мэтазгодна працягнуць немедикаментозную тэрапію. Выбар прэпарата ажыццяўляецца з улікам індывідуальных асаблівасцяў пацыента, ўзросту, спадарожных станаў (атлусценне, цукровы дыябет, стан вегетатыўнай нервовай сістэмы, гіпертрафія міякарда левага страўнічка, функцыянальнае стан нырак і інш.). Лячэнне пачынаюць з мінімальнай дозы аднаго лекавага прэпарата для памяншэння неспрыяльных пабочных эфектаў калі адзначаюць недастатковы гіпотэнзіўным эфект пры добрай пераноснасці прэпарата, мэтазгодна павялічыць яго дозу. Пры адсутнасці гіпотензівного эфекту або дрэнны пераноснасці лекавага сродку праводзяць замену на прэпарат іншага класа. Пажадана выкарыстанне прэпаратаў працяглага дзеянні, якія забяспечваюць кантроль ПЕКЛА на працягу 24 ч пры аднаразовай прыёме. Пры неэфектыўнасці монотерапіі магчыма ўжыванне спалучэнняў некалькіх лекавых прэпаратаў, пажадана ў малых дозах. Ацэнку эфектыўнасці гіпотензівного сродкі праводзяць праз 8-12 тыдняў пасля пачатку лячэння. Аптымальную працягласць медыкаментознай тэрапіі вызначаюць індывідуальна ў кожным канкрэтным выпадку; мінімальная працягласць медыкаментознага лячэння - 3 мес, пераважней лячэння на працягу 6-12 мес. Пры правільна падабранай тэрапіі пасля 3 мес бесперапыннага лячэння магчыма паступовае зніжэнне дозы прэпарата да поўнай яго адмены з працягам немедикаментозного лячэння пры стабільна нармальным артэрыяльным ціску; кантроль за эфектыўнасцю немедикаментозного лячэння ажыццяўляюць 1 раз у 3 мес. Немедикаментозное лячэнне артэрыяльнай гіпертэнзіі ў дзіцяці Да цяперашняга часу застаецца абмяркоўваюцца пытанне аб неабходнасці рэгулярнага медыкаментознага лячэння пры лабільнасцю плыні захворвання, найбольш характэрнага ў дзіцячым і падлеткавым узросце. Па заключэнні экспертаў СААЗ, немедикаментозные метады лячэння лабільнасць формы артэрыяльнай гіпертэнзіі ў дзяцей і падлеткаў можна рэкамендаваць ў якасці асноўных і нават адзіных метадаў леченияартериальной гіпертэнзіі ў дзяцей і падлеткаў. Немедикаментозное лячэнне варта пачынаць з нармалізацыі рэжыму дня. Абавязковымі кампанентамі рэжыму дня павінны стаць ранішняя гімнастыка, дзяжурства разумовай нагрузкі з фізічнымі практыкаваннямі, прагулкі не менш за 2-3 гадзін у дзень, начны сон не менш 8-10 гадзін. Варта абмежаваць прагляд тэлеперадач і заняткі на кампутары (да 30-40 мін у дзень). Рэкамендуюць павялічыць фізічную актыўнасць дзіцяці, ўключыць у яе заняткі плаваннем, катанне на лыжах, каньках, ровары, рухомыя гульні. Артэрыяльная гіпертэнзія I ступені пры адсутнасці арганічных паражэнняў або спадарожных сардэчна-сасудзiстых захворванняў не можа быць перашкодай для ўдзелу ў спартыўных спаборніцтвах. Неабходна кожныя 2 мес вымяраць артэрыяльны ціск для ацэнкі ўплыву фізічных практыкаванняў на яго ўзровень. Абмежаванні ў занятках спортам і іншымі відамі дзейнасці павінны дакранацца толькі невялікай колькасці асоб з артэрыяльнай гіпертэнзіяй II ступені. Пры артэрыяльнай гіпертэнзіі II ступені абмяжоўваюць ўдзел дзяцей і падлеткаў у спартыўных спаборніцтвах. Лячэнне вегетатыўнай дысфункцыі пачынаюць з фіта- і фізіятэрапіі. Фітатэрапія уключаючы седатыўные травы (шалфей, глог, сардэчнік, валяр'яну, святаяннік, багун, півоня), сушэніцы балотнай, настой лісця эвкомии і шлемника, мочегонные травы (бруснічный ліст, мучан, бярозавыя ныркі). Курсы фітатэрапіі прызначаюць на працягу 1 мес кожны квартал. Прызначаюць фізіятэрапеўтычныя працэдуры, якія валодаюць седатыўным, гіпотэнзіўное, спазмалітычнае дзеянне: гальванізацыя, дыятэрмія синокаротидной зоны, электрафарэз па Вермеля (з 5% растворам браміду натрыю, 4% сульфату магнію, 2% растворам амінафілін, 1% растворам папаверыну), электросон з частатой імпульсаў 10 Гц. Магчыма прызначэнне адной з вышэйпералічаных працэдур або прымяненне двух паслядоўна. Выкарыстоўваюць масаж, магнітатэрапія воротніковой зоны. Водныя працэдуры ўключаюць вуглякіслыя, сульфидные ванны (пры симпатикотонии), салёна-іглічныя ванны (пры ваготонии), душ Шарко, веерны, цыркулярны душ (для нармалізацыі судзінкавага тонусу). Пры неэфектыўнасці нармалізацыі рэжыму дня і немедикаментозных метадаў лячэння артэрыяльнай гіпертэнзіі паказана прызначэнне базіснай вегетотропные тэрапіі, у якую ўваходзяць сасудзістыя і ноотропные прэпараты. Ноотропные, або ГАМК-ергические, прэпараты ўплываюць на сістэму ў-аминомасляной кіслаты мозгу і эфектыўныя як нейротропный прэпараты. Гама-аминомасляная кіслата (аминалон, 1 т = 0,25 г) ліквідуе парушэнні мазгавога кровазвароту, паляпшае дынаміку нервовых працэсаў у галаўным мозгу, паляпшае мысленне, памяць, аказвае мяккае психостимулирующее дзеянне. Па 1 таблетцы 3 разы на суткі. Аминофенилмасляная кіслата (фенибут, 1 т = 0,25 г) валодае траквилизирующей актыўнасцю, памяншае напружанасць, трывогу, паляпшае сон. Па 1 т 2-3 разы на суткі. Гопантеновая кіслата (пантогам, 1 т - 0,25 г) паляпшае абменныя працэсы, павышае ўстойлівасць да гіпаксіі, аказвае гіпотэнзіўное дзеянне, памяншае маторную ўзбудлівасць, актывуе разумовую дзейнасць, фізічную працаздольнасць. Па 1 таблетцы 3 разы на суткі. Прэпараты прызначаюць курсамі ў якасці монотерапіі на працягу не менш за 1 мес, магчыма чаргаванне прэпаратаў па 1 месяцу, больш эфектыўная камбінацыя з судзінкавымі сродкамі. Курсы праводзяцца 2 разы на год. Прэпараты, якія паляпшаюць цэрэбральны гемадынаміку, ліквідуюць галаўны боль, галавакружэнне, зніжэнне памяці. Прызначаюць курсамі ў якасці монотерапіі на працягу не менш за 1 мес, магчыма чаргаванне прэпаратаў па 1 месяца. Спосабы прызначэння прэпаратаў, якія паляпшаюць цэрэбральны гемадынаміку Медыкаментознае лячэнне артэрыяльнай гіпертэнзіі ў дзіцяці Сведчанні для медыкаментознай гіпотэнзіўное тэрапіі ў падлеткаў залежаць ад ступені артэрыяльнай гіпертэнзіі. Артэрыяльная гіпертэнзія II ступені - абсалютная паказанне да прызначэння гіпотэнзіўное тэрапіі. Пры артэрыяльнай гіпертэнзіі I ступені гіпотэнзіўное тэрапію прызначаюць ў наступных сітуацыях: сімптомы паразы органаў мішэняў; немедикаментозных тэрапія неэфектыўная на працягу больш за 6 мес; выяўлены сімптомы высокай рызыкі развіцця сардэчна-сасудзiстых захворванняў (дислипопротеидемия, инсулинорезистентность, атлусценне, спадчынная схільнасць да артэрыяльнай гіпертэнзіі, гипертонческие крызісу). Вялікая, але недастаткова даследавана праблема - магчымасць прымянення сучасных гіпотэнзіўным прэпаратаў, якія выкарыстоўваюцца для лячэння дарослых пацыентаў з артэрыяльнай гіпертэнзіяй, у дзіцячым узросце. У цяперашні час шматлікія клінічныя даследаванні, праведзеныя ў дарослых з артэрыяльнай гіпертэнзіяй, паказалі, што рэгулярны прыём гіпотэнзіўным прэпаратаў зніжае паказчыкі смяротнасці і рызыка развіцця інфаркту міякарда, інсульту, сардэчнай недастатковасці. У цяперашні час адсутнічаюць вынікі працяглых назіранняў за дзецьмі з павышаным артэрыяльным ціскам, якія маглі б прадэманстраваць, як высокі артэрыяльны ціск у дзяцінстве ўплывае на паказчыкі смяротнасці ў дарослым жыцці. Для лячэння артэрыяльнай гіпертэнзіі ў дзіцячым узросце выкарыстоўваюць пяць асноўных груп гіпотэнзіўным прэпаратаў, якія ўжываюцца з найбольшай эфектыўнасцю ў дарослых пацыентаў: діуретікі, бэта-адреноблокаторы. інгібітары АПФ, блокаторы павольных кальцыевых каналаў, антаганісты рэцэптараў ангиотензина II. На працягу апошніх пяці гадоў выканана некалькі клінічных даследаванняў, прысвечаных магчымасці прымянення гіпотэнзіўным прэпаратаў у дзіцячым узросце. Была паказана бяспеку і эфектыўнасць для зніжэння ўзроўню артэрыяльнага ціску такіх прэпаратаў, як ирбесартан, эналапрыл, фелодипин. Скончана многоцентрового выпрабаванні па бяспецы і эфектыўнасці прымянення ў падлеткаў інгібітараў АПФ (фозиноприла), антаганістаў рэцэптараў ангиотензина II (лозартана). Бэта-адреноблокаторы падзяляюць на неселективные, блакавальныя бета1- і бета2-адренорецепторы, напрыклад пропраналал (обзидан, индерал), і селектыўныя, блакавальныя толькі бета1-адренорецепторы. Для некаторых бэта-блокаторов характэрная ўласная (унутраная) симпатикомиметическими актыўнасць, аказваецца побач з бэта-блакавальным дзеяннем слабым агонистическим дзеяннем на тыя ж рэцэптары. У залежнасці ад унутранай симпатикотонической актыўнасці бэта-адреноблокаторы падпадзяляюцца на дзве падгрупы: без унутранай симпатикомиметическими актыўнасці, да іх адносяць метапралол, атенолол, бетаксолол (локрен) з унутранага симпатикомиметическими актыўнасцю. Бэта-адреноблокаторы валодаюць адмоўным хроно-, дромо-, батмо- і инотропным ўласцівасцямі, павышаюць адчувальнасць барорефлекса, зніжаюць ОПСС, інгібіруе актыўнасць сімпатычнай нервовай сістэмы, памяншаюць сакрэцыю рэнін ныркамі, інгібіруе адукацыю ангиотензина II у сасудзістай сценкі, узмацняюць сакрэцыю перадсардэчна натрийуретического фактару, тармозяць сакрэцыю Т4, інсуліну. Спосабы прызначэнне асноўных бэта-блокаторов Асноўныя паказанні да прызначэння бэта-блокаторов - стабільная форма артэрыяльнай гіпертэнзіі ў спалучэнні з Гіперкінэтычная тыпам гемадынамікі, тахікардыяй, залішнімі симпатикотонического ўздзеяннямі. Прызначэнне прэпаратаў патрабуе кантролю ўзроўню глюкозы, ліпідаў у крыві, кантроль ЭКГ кожныя 4 тыдні пасля пачатку лячэння. Неабходная рэгулярная адзнака эмацыйнага стану пацыента і цягліцавага тонусу. Асноўныя пабочныя эфекты бэта-блокаторов - брадыкардыя, АВ-блакада, дэпрэсія, эмацыйная лабільнасць, бессань, пагаршэнне памяці, стамляльнасць, бронхоспастические рэакцыі, гіперглікемія, гіперліпідемія, цягліцавая слабасць, парушэнне патэнцыі ў юнакоў. Бэта-адреноблокаторы проціпаказаныя пры абструктыўная захворваннях лёгкіх, парушэннях праводнасці, дэпрэсіі, гіперліпідемія, цукровым дыябеце. Акрамя таго, іх ужыванне непажадана пры артэрыяльнай гіпертэнзіі ў спартсменаў і фізічна актыўных пацыентаў, у сэксуальна актыўных юнакоў. Інгібітары АПФ блакуюць ператварэнне ангиотензина I у ангиотензин II у крыві і тканінах, тармозяць распад брадикинина, стымулююць сінтэз вазодилатирующих простагландынаў, эндотелиальных фактараў, памяншаюць актыўнасць сімпатычнай нервовай сістэмы і ўзровень альдостерона ў крыві, уплываюць на прессорных натрийуретический гармон. Фармакодинамические эфекты інгібітараў АПФ ўключаюць гіпотэнзіўное дзеянне за кошт дилатации артэрый і вен (пры гэтым не ўплываюць на ЧСС і сардэчны выкід), павышэнне вывядзенне натрыю ныркамі (звязана з нырачнай вазодилатацией), памяншэнне прад- і постнагрузку на сэрца, паляпшэнне дыясталічны функцыі левага страўнічка, уплыў на фактары росту, памяншэнне гіпертрафіі левага страўнічка, гіпертрафіі сасудзістай сценкі. Прэпараты паляпшаюць якасць жыцця, сіндром адмены для іх не характэрны. Паказанні да прызначэння інгібітараў АПФ гипокинетический тып гемадынамікі, павышэнне актыўнасці рэнін плазмы, сістолы-дыясталічны артэрыяльная гіпертэнзія, цукровы дыябет. Спосабы прызначэнне асноўных інгібітараў АПФ Асноўныя пабочныя эфекты прэпаратаў заключаюцца ва ўзнікненні «гіпатаніі першай дозы», гиперкалиемии, з'яўленне сухога кашлю, вельмі рэдка магчыма з'яўленне азатэмія, ацёку Квінке. Супрацьпаказанні да прызначэння прэпаратаў - цяжарнасць, гиперкалиемия, стэноз нырачных артэрый. Блокаторы павольных кальцыевых каналаў - вялікая група прэпаратаў, вельмі неаднастайная па хімічнай структуры і фармакалагічным уласцівасцям, якія прадстаўляюць канкурэнтную дзеянне ў дачыненні да потенциалзависимые кальцыевых каналаў. Па хімічнай структуры іх падзяляюць на тры групы: вытворныя фенилалкиламина (верапаміл, Галлопамил), вытворныя бензотиазепина (дилтиазем, клешназем), вытворныя дзі гидропиридина (нифедипин, амлодипин, фелодипин). У цяперашні час пры лячэнні артэрыяльнай гіпертэнзіі ў дзяцей і падлеткаў выкарыстоўваюць дигидро-пиридиновые прэпараты. Яны адрозніваюцца вазоселективностью, не робяць негатыўнага иноторопного і дромотропного дзеянні. У аснове антыгіпертэнзіўнага дзеянні блокаторов павольных кальцыевых каналаў ляжыць іх здольнасць выклікаць вазодилатацию ў выніку інактывацыі потенциалзависимые кальцыевых каналаў сасудзістай сценкі і зніжэнне ОПСС. Сярод прэпаратаў дегидропиридинових блокаторов павольных кальцыевых каналаў высокай вазоселективностью валодаюць амлодипин, исрадипин \ фелодипин. Паказанні да прызначэння блокаторов павольных кальцыевых каналаў - нізкая актыўнасць рэнін, неабходнасць спалучэння гіпотэнзіўное тэрапіі з НПВП, неэфектыўнасць інгібітараў АПФ, наяўнасць супрацьпаказанняў да прызначэння бэта-блокаторов. Блокаторы павольных кальцыевых каналаў - прэпараты выбару для пацыентаў з дислипопротеидемии і парушэннямі функцый нырак. Асноўныя пабочныя эфекты - галавакружэнне, гіперэмія асобы, перыферычныя ацёкі, брадыкардыя, АВ-блакада (недигидропиридиновые), страўнікава-кішачныя засмучэнні. Супрацьпаказанні да прызначэння блокаторов павольных кальцыевых каналаў - парушэнне праводнасці. Выдаюць дзве формы нифедипина: з хуткім вызваленнем і запаволеным вызваленнем. Нифедипин (таблеткі па 10 мг) з хуткім вызваленнем пачынае дзейнічаць вельмі хутка, аднак характарызуецца кароткім перыядам паўраспаду ў плазме крыві (2-7 гадзіны), што ўскладняе яго выкарыстанне для працяглай тэрапіі. Мэтазгодна ўжываць прэпарат для купіравання крызаў (разавая доза 10 мг). Нифедипин (осмоадалат - таблеткі па 10 мг) з запаволеным вызваленнем валодае значна больш доўгім перыядам полувыведенія прэпарата ў плазме (ад 12 да 24 гадзіны), у сувязі з чым яго выкарыстоўваюць для тэрапіі артэрыяльнай гіпертэнзіі. Спосабы прызначэнне асноўных блокаторов павольных кальцыевых каналаў Механізм дзеяння антаганістаў рэцэптараў ангиотензина II звязаны з блакадай ангиотензина незалежна ад шляху ягонага адукацыі, забяспечвае іх высокую эфектыўнасць і добрую пераноснасць. У адрозненне ад прыёму інгібітараў АПФ прызначэння гэтых прэпаратаў не суправаджаецца такім пабочным эфектам, як кашаль. Прэпараты прызначаюць у выпадку развіцця пабочных эфектаў пры ўжыванні інгібітараў АПФ. непераноснасці прэпаратаў іншых груп. Пабочныя дзеянні: галавакружэнне, галаўны боль, слабасць, перыядычныя ацёкі. Супрацьпаказанні: гіперчувствітельность, гиперкалиемия, дэгідратацыя, цяжарнасць. Хворым з паталогіяй печані варта прызначаць меншыя дозы. З асцярожнасцю ўжываюць пры двухбаковым стэнозе нырачных артэрый або стэноз нырачнай артэрыі адзінай ныркі (павышаны рызыка парушэння функцыі нырак), пры ўмераным і цяжкім парушэнні функцыі нырак, застойнай сардэчнай недастатковасці. Спосабы прызначэнне асноўных антаганістаў рэцэптараў ангиотензина II гіпотэнзіўное дзеянне діуретікі абумоўлена зніжэннем ОПСС, сасудзістай рэакцыі на вазаактыўных рэчывы.