Рэактыўны артрыт у дарослых | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Код па МКБ-10 М02 Рэактыўныя артрапатыі. Эпідэміялогія Эпідэміялагічныя даследаванні рэактыўных артрытаў абмежаваныя, што звязана з адсутнасцю ўніфікаваных дыягнастычных крытэрыяў, цяжкасцямі абследавання гэтай групы хворых і магчымасцю Субклінічны плыні інфекцый, асацыіраваных з рэактыўным артрытам. Захворванне рэактыўны артрыт складае 4,6-5,0 на 100 000 насельніцтва. Пік іх развіцця адзначаецца ў трэцяй дэкадзе жыцця. Стаўленне мужчын да жанчын складае ад 25: 1 да 6: 1 мочеполовой форму значна часцей сустракаюць у мужчын, аднак постэнтероколитические - аднолькава часта ў мужчын і жанчын. Класіфікацыя Вылучаюць дзве асноўных фірмы рэактыўнага артрыту: мочеполовую і постэнтероколитические. Для урогенітальной формы хваробы характэрны спарадычныя выпадкі захворвання. Насупраць, постэнтероколитические рэактыўны артрыт праяўляюць адначасова ў некалькіх асоб, якія знаходзяцца ў закрытых калектывах, маладзёжных лагерах; яна звязана з неспрыяльнымі санітарнымі ўмовамі. Істотных адрозненняў у клінічных праявах гэтых формаў не назіраюць. Што выклікае рэактыўны артрыт? Этыялагічныя агентамі лічаць Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Абмяркоўваюць артритогенние ўласцівасці некаторых штамаў Chlamydia pneumoniae і Chlamydia psittaci. Этыялагічная ролю Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae ў развіцці рэактыўнага артрыту не даказана. Этыялагічным фактарам мочеполового варыянту захворвання лічаць Chlamydia trachomatis. Гэты мікраарганізм ідэнтыфікуюць ў 35-69% хворых рэактыўны артрыт. Хламідійная інфекцыя з'яўляецца адной з найбольш распаўсюджаных. У Еўропе яе выяўляюць прыкладна ў 30% сэксуальна актыўных людзей. Захворванне хламідіозом ў тры разы перавышае захворванне ганарэяй. Адзначана выразная карэляцыя ўзроўню інфіцыраванасці гэтым мікраарганізмам з такімі прыкметамі, як узрост да 25 гадоў, рызыкоўнае сэксуальнае паводзіны са зменай партнёраў, прымяненне аральных кантрацэптываў. Хламідыі - этыялагічнай фактар ??не толькі рэактыўнага артрыту, але і трахомы, венерычнай лимфогранулёмы, орнитоза, міжтканкавай пнеўманіі. Chlamydia trachomatis, што спрыяе развіццю мочеполового варыянту захворвання, мае пяць серотіпов (D, E, F, G, H, I, K), яе разглядаюць як ўнутрыклеткавых мікраарганізмы, перадаецца палавым шляхам. Хламідійная інфекцыя часта працякае са сцёртай клінічнай карцінай, сустракаецца ў 2-6 разоў часцей, чым ганарэя, і нярэдка актывізуецца пад уплывам іншай мочеполовой або кішачнай інфекцыі. У мужчын яна праяўляецца хутка часовым пярэднім або поўным урэтрытам са беднымі слізістымі вылучэннямі з мачавыпускальнага канала, свербам, дизурией. Радзей сустракаюць эпидидимит і орхит, вельмі рэдка прастатыт У жанчын назіраецца цервіціт, вагініт, зндометрия, сальпінгіт, сальпингоофорит. Для хламідійной інфекцыі ў жанчын характэрныя дыскамфорт у вобласці вонкавых палавых органаў, болі ў ніжняй частцы жывата, слізістай-гнойныя вылучэнні з канала шыйкі маткі, падвышаная кантактная крывацечнасць слізістай абалонкі. Ўскладненнямі хранічнага плыні хламідійной інфекцыі ў жанчын лічаць бясплоддзя або пазаматкавай цяжарнасці. У нованароджанага, які нарадзіўся ад інфікаванай хламідіямі маці, магчыма развіццё хламідійной кан'юктывіту, фарынгіту, пнеўманіі або сепсісу. Акрамя таго, названыя сератыпа Chlamydia trachomatis могуць выклікаць фалікулярных кан'юктывіт, паражэнне аноректальной вобласці, перигепатит. Мочеполовые сімптомы аднолькава часта сустракаюцца пры урогенітальные і постэнтероколитические варыянтах хваробы і не залежаць ад асаблівасцяў триггерного фактару. Як развіваецца рэактыўны артрыт? Рэактыўны артрыт суправаджаецца міграцыяй этыялагічнай агента з ачагоў першаснай інфекцыі ў суставы або іншыя органы і тканіны арганізма шляхам фагацытозу мікраарганізмаў макрофагов і дендрітные клеткі. У сіновіальной абалонцы і ліквора выяўляюць жывыя мікраарганізмы, здольныя да дзялення. Персистирование триггерных мікраарганізмаў і іх антыгенаў ў тканінах сустава прыводзіць да развіцця хранічнага запаленчага працэсу. Ўдзел інфекцыі ў развіцці захворвання знаходзіць сваё пацверджанне ў выяўленні антыцелаў да хламідійной і кішачнай інфекцый, асацыяцыі развіцця або абвастрэння сустаўнага сіндрому з інфекцыйнымі захворваннямі кішачнага і мочеполового гасцінцаў, а таксама ў пазітыўным, хоць і не заўсёды выразна эфекце антыбіётыкаў у лячэнні рэактыўнага артрыту. Адным з асноўных фактараў развіцця рэактыўнага артрыту лічаць носітельство HLA-B27, які выяўляюць у 50-80% хворых. Яго наяўнасць павышае верагоднасць урогенный варыянты хваробы ў 50 разоў. Лічаць, што бялок, Прадуцыраваная гэтым геном, удзельнічае ў клеткавых імунных рэакцыях, з'яўляецца рэцэптарам для бактэрый і тым самым спрыяе персистенции інфекцыі ў арганізме, а таксама агульныя антыгенныя дэтэрмінанты з пептыдамі мікробаў і тканкамі арганізма, і ў выніку чаго імунны адказ накіраваны не толькі супраць інфекцыйнага агента, але і супраць уласных тканін. З іншых спрыяюць факторыі маюць значэнне неадэкватны, генетычна абумоўлены адказ CD4 Т-клетак па інфекцыю, асаблівасці прадукцыі цітокіны, недастатковая элімінацыя мікробаў і іх антыгенаў з паражніны сустава (неэфектыўны імунны адпець), папярэдняя экспазіцыя мікробных антыгенаў і микротравматизация суставаў. Рэактыўны артрыт: сімптомы Агульныя сімптомы рэактыўнага артрыту ўключаюць вострае пачатак, абмежаваную колькасць падпаленых пых суставаў, пераважна ніжніх канечнасцяў, асіметрычнасць паразы суставаў і восевага шкілета, прыцягнення Сухажыльныя-звязкава структур наяўнасць внесуставных праяў (стаматыт, кератодермия, цирцинарний баланит, вузлаватыя эрітема , запаленчае паразу вачэй), серонегативнкость па РФ, адносна дабраякаснае працягу з поўным зваротным развіццём запалення, магчымасць рэцыдываў захворвання, а ў некаторых выпадках і хранізацыі запаленчага працэсу з лакалізацыяй у перыферычных суставах і пазваночніку. Рэактыўны артрыт сімптомы праяўляе пасля кішачнай або мочеполовой інфекцыі, пры гэтым час ад яе пачалі да з'яўлення першых сімптомаў складае ад 3 дзён да 1,5-2 месяца. Прыкладна 25% мужчын і жанчын не акцэнтуюць увагу на ранніх сімптомах гэтага захворвання. Доўж паразы суставаў характэрны востры працягу і абмежаваную колькасць здзіўленых суставаў. У 85% хворых назіраюць мона- і олигоартрит. Тыповым лічаць асіметрычны характар ??паразы суставаў. Ва ўсіх выпадках назіраецца паражэнне суставаў ніжніх канечнасцяў, за выключэннем тазасцегнавых суставаў. У самым пачатку захворвання развіваецца запаленне каленных, галёнкаступнёвых і плюснофалангових суставаў. Пазней можа развівацца паразы суставаў верхніх канечнасцяў і хрыбетніка. Упадабанай лакалізацыяй паталагічнага працэсу лічаць плюснефаланговые суставы вялікіх пальцаў ступняў, назіралых ў палове выпадкаў. Радзей праяўляюць паразы іншых плюснефаланговых суставаў і межфаланговых суставаў пальцаў ступняў, суставаў предплюсны, галёнкаступнёвых і каленных суставаў. Пры гэтым захворванні нярэдка развіваюцца дактилиты аднаго або некалькіх пальцаў ступняў, часцей за ўсё першае, з фарміраваннем сосискообразный дэфармацыі, якія з'яўляюцца вынікам запаленчых змяненняў е периартикулярных структурах і периостальной косткі. Зацікаўленасць суставаў предплюсны і запаленчы працэс у звязачнага апарата стоп хутка прыводзяць да развіцця выяўленага плоскаступнёвасці ( «гонорейной ступня»). Значна радзей назіраецца лакалізацыю запаленчага працэсу ў суставах верхніх канечнасцяў з зацікаўленасцю межфаланговых, пястно-фаланговых і прамянёвазапясцевых суставаў. Аднак ўстойлівага працэсу гэтай лакалізацыі і тым больш дэструкцыі сустаўных паверхняў не назіраюць. Адным з характэрных сімптомаў рэактыўнага артрыту лічаць энтэзапатыі, якія назіраюцца ў кожнага чацвёртага-пятага хворага. Гэты прыкмета тыповы для ўсёй групы спандзілаартрыт, але найбольш ярка прадстаўлены менавіта пры гэтай хваробы. Клінічна энтэзапатыі суправаджаецца болем пры актыўных рухах ў галіне здзіўленых энтезисов з лакальнай прыпухласцю або без такой. Як найбольш характэрных яе варыянтаў разглядаюць падэшвеннай апанеўроз (боль у вобласці прымацавання падэшвеннага апоневроза да ніжняй паверхні пяточной косткі), ахиллобурсит, сосискообразный дэфігурацыя пальцаў ступняў, трохантерит (боль у галіне вялікіх пожагаў сцегнавой косткі пры адводзе сцягна). Энтэзапатыі дае клініку сімфіза, трохантерит, сіндрому пярэдняй грудной клеткі праз зaинтересованности грудзіна-рэберных сучляненняў. Прадстаўлена ?? клінічная карціна паразы суставаў характэрная для вострага плыні рэактыўнага артрыту, яна назіраецца ў першыя 6 мес захворвання. Асаблівасцямі хранічнага плыні захворвання, які доўжыцца больш за 12 мес, лічаць пераважную лакалізацыю паразы а суставах ніжніх канечнасцяў і тэндэнцыю і памяншэнне іх колькасці, нарастанне выяўленасці сакроилеита, ўстойлівыя і резістентные да лячэння энтэзапатыі. У дэбюце хваробы сімптомы рэактыўнага артрыту і паразы восевага шкілета, якія выяўляюцца ў 50% хворых, выяўляюцца болямі ў вобласці праекцыі крестцово-падуздышных сучлянення і / або ніжняй часткі пазваночніка, абмежаваннем яго рухомасці. Болі ў пазваночніку суправаджаюць ранішнюю скаванасць і спазм паравертебральном цягліц. Аднак рэнтгеналагічныя змены ў восевым шкілеце нетыповыя, іх сустракаюць толькі ў 20% выпадкаў. Адно-і двухбаковы сакроилеит выяўляюць у 35-45% хворых, частата яго выяўлення прама карэлюе з працягласцю хваробы. Хоць характэрна двухбаковае паразу крестцово-падуздышных суставаў, нярэдка назіраюць і аднабаковы, асабліва ў ранняй стадыі захворвання. У 10-15% выпадкаў ветры спадзяюцца спандыліт, для якога характэрныя рэнтгеналагічныя прыкметы ў выглядзе «пераскокваць» тыпу размяшчэння асіметрычных синдесмофитов і параспинальных оссификаты. Бленоррагическая кератодермия - найбольш характэрныя скурныя сімптомы рэактыўнага артрыту; для яго характэрныя бязбольныя папулосквамозных высыпанні, часцей на далонях і падэшвах, хоць яны могуць лакалізавацца на тулава, праксімальных аддзелах канечнасцяў, волосістой часткі галавы. Гістологіческі гэты від паразы скуры не адрозніваецца ад пустулезной псарыязу. Ониходистрофия характэрная для хранічнага плыні і ўключае падногцевым гіперкератоз, змяненне колеру ногцевых пласцінак, онихолизиса і онихогрифоза. Назіраюць і іншыя сістэмныя сімптомы рэактыўнага артрыту. Ліхаманка - адзін з характэрных праяў гэтага захворвання. Часам яна носіць гектический характар, нагадваючы сэптычных працэс. Могуць быць анарэксія, зніжэнне масы вёскі, падвышаная стамляльнасць. Паражэнне сэрца сустракаюць прыкладна ў 6-10% хворых, працякае яно са беднай клінічнай сімптаматыкай, і выяўляюць яго, як правіла, з дапамогай інструментальных метадаў абследавання. На ЭКГ знаходзяць парушэнні AV-праводнасці аж да развіцця поўнай AV-блакады дэвіяцыі сегмента ST. Магчыма развіццё аортита, кардита, вальвулита з фарміраваннем аартальнага недастатковасці. Рэдка сустракаюць апікальнае фіброз лёгкіх, адгезивный плеўрыт, гломерулонефріт з протеинурией і микрогематурией, амілаідоз нырак, тромбафлебіт ніжніх канечнасцяў, перыферычны неўрыт, прычым гэтыя змены часцей выяўляюць у хворых з хранічнай плынню. Паражэнне вачэй сустракаюць ў большасці хворых. Кан'юктывіт выяўляюць у 70-75% хворых. Яго лічаць адным з самых ранніх прыкмет рэактыўнага артрыту і ўключаюць нароўні з урэтрытам і сустаўных сіндромам ў класічную трыяду гэтага захворвання. Кан'юктывіт бывае адно- і двухбаковых і можа суправаджацца болем і паленнем у вачах, ін'екцыяй сасудаў склер. Кан'юктывіт, як і урэтрыт можа працякаць са сцёртай клінічнай карцінай і доўжыцца не больш за 1-2 дзён. Але нярэдка ён носіць зацяжны характар ??і працягваецца ад некалькіх дзён да некалькіх тыдняў. Востры пярэдні увеітаў - тыповая праява спондилоартропатий - сустракаюць і пры рэактыўным артрыце, прычым часцей, чым пры хваробы Бехцерава. Як правіла, востры пярэдні увеітаў носіць аднабаковы характар, яго параўноўваюць з носітельство HLA-B27 і лічаць адлюстраваннем рэцыдывавальнага ці хранічнага плыні захворвання, што прыводзіць да значнага зніжэння вастрыні гледжання. Магчыма paзвития кератыту, язваў рагавіцы і задняга увеітаў. Як распазнаць рэактыўны артрыт? Для дыягностыкі хваробы выкарыстоўваюць класіфікацыйныя крытэрыі, прынятыя на IV Міжнародным працоўным нарадзе па дыягностыцы рэактыўнага артрыту. Вылучаюць два вялікіх крытэра. асіметрычнасць сустаўнага паразы, уцягванне 1-4 суставаў і лакалізацыя паталагічнага працэсу ў суставах на ніжніх канечнасцях (неабходна наяўнасць двух з трох такіх прыкмет); клінічна манифестная інфекцыя кішачнага і мочеполового гасцінцаў (энтэрыт або урэтрыт 1-3 дня - 6 тыдняў да развіцця захворвання). Малыя крытэры ўключаюць лабараторнае пацверджанне мочеполовой або кішачнай інфекцыі (выяўленне Chlamydia trachomatis ў соскоб з урэтры і канала шыйкі маткі або выяўлення энтеробактерий ў кале) выяўлення інфекцыйнага агента ў сіновіальной абалонцы або ліквора з дапамогай палімеразнай ланцуговай рэакцыі. «Некаторы» рэактыўны артрыт дыягнастуюць пры наяўнасці двух вялікіх крытэрыяў і адпаведных малых, а «магчыма» рэактыўны артрыт - пры наяўнасці двух вялікіх крытэрыяў без адпаведных малых або аднаго вялікага і аднаго з малых крытэраў. Лабараторная дыягностыка рэактыўнага артрыту Для выяўлення хламідійной інфекцыі ўжываюць рэакцыю прамой иммунофлюоресценции, якую разглядаюць як скрынінгавыя метол. Адчувальнасць гэтага метаду складае 50-90% у залежнасці ад вопыту лекара і колькасці элементарных цяля ў доследным узоры. Акрамя таго, выкарыстоўваюць палімеразнай ланцуговай рэакцыі, сералагічныя даследаванне з видоспецифичными антисыворотками трох класаў імунаглабулінаў, а таксама культуральный метад, які лічыцца найбольш спецыфічным. Пры станоўчым выніку культуральной метаду іншыя даследаванні, якія сведчаць аб інфіцыраванасці арганізма, не выкарыстоўваюць. Пры адсутнасці культуральной метаду неабходна атрыманне станоўчага выніку ў двух любых рэакцыях. Іншыя лабараторныя даследаванні маюць невялікае дыягнастычнае значэнне, хоць якія характарызуюць актыўнасць запаленчага працэсу. СРБ больш адэкватна, чым СОЭ, адлюстроўвае актыўнасць запаленчага працэсу. Магчыма наяўнасць лейкацытоз і тромбоцитоза, ўмеранай анеміі. Дыягнастычнае і прагнастычнае значэнне мае носітельство HLA-B27. Гэты ген прыцягвае не толькі да лакалізацыі запаленчага працэсу ў восевым шкілеце, але і асацыяваны з многімі сістэмнымі праявамі рэактыўнага артрыту. Даследаванне HLA-B27 мэтазгодна ў дыягностыцы ранняй стадыі захворвання і ў асоб з няпоўным сіндромам Рэйтара. Прыклад фармулёўкі дыягназу Пры фармулёўцы дыягназу рэактыўны артрыт у кожным канкрэтным выпадку трэба выдзяляць форму (урогенітальный, постэнтероколитические), характар ??працэсу (першасны, паваротны) варыянт плыні (востры, зацяжны, хранічнае) Клініка-марфалагічная характарыстыка паразы мочапалавых органаў (урэтрыт, эпидидимит, прастатыт, баланопостіт, цервіціт, эндаметрыт, сальпінгіт), органа зроку (кан'юктывіт, востры пярэдні увеітаў), апорна-рухальнага апарата (мона-, олиго-, поліартрыт, сакроилеит, спандыліт, энтэзапатыі) Рэнтгеналагічнае характарыстыку (па Штейнброкеру), сакроилеита (па Келлгрена або Дэйла), спондилита (синдесмофиты, параспинальных оссификаты, анкілозах межпозвонковых суставаў), ступень актыўнасці і функцыянальную здольнасць локомоторного апарата. Лячэнне рэактыўнага артрыту лячэнне рэактыўнага артрыту мяркуе санацыю ачага інфекцыі ў мочеполовой тракт ці кішэчніка, падаўленне запаленчага працэсу ў суставах і іншых органах, рэабілітацыйныя мерапрыемствы. Рацыянальная антыбактэрыйная тэрапія ўключае выкарыстанне аптымальных доз прэпаратаў і іх доўгі (каля 4 тыдняў) прымяненне, якія тлумачаць ўнутрыклеткавых персистировапием триггерных мікраарганізмаў і наяўнасцю іх ўстойлівых штамаў. Своечасова прызначаныя антыбіётыкі пры урогенной форме хваробы кароцяць працягласць сустаўнай атакі і могуць папярэдзіць рэцыдыў хваробы ў выпадку абвастрэння ўрэтрыту ў меншай ступені антыбіётыкі ўплываюць на працягу хранічнага урогенный запаленне суставаў. Варта мець на ўвазе, што лячэнне негонококкового ўрэтрыту ў хворых рэактыўны артрыт таксама прадухіляе рэцыдывы артрыту. Пры постэнтероколитические варыянце антыбіётыкі не ўплываюць на працягласць і прагноз захворвання ў цэлым, што, верагодна, звязана з хуткай элімінацыі ўзбуджальніка.