гнойны мастыт | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Нягледзячы на ??значныя поспехі, якіх дасягнула сучасная медыцына ў лячэнні і прафілактыцы інфекцый, гнойны мастыт працягвае заставацца актуальнай хірургічнай праблемай. Працяглыя тэрміны шпіталізацыі, высокі працэнт рэцыдываў і звязана з гэтым неабходнасць паўторных аперацый, выпадкі цяжкага сепсісу, дрэнныя касметычныя вынікі лячэння раней суправаджаюць гэтую распаўсюджаную паталогію. Гнойны мастыт дзеляць на дзве вялікія групы: лактацыйнага і нелактационный. Яны адрозніваюцца прычынай ўзнікнення хваробы, асаблівасцямі клінікі і дыягностыкі, метадамі хірургічнага лячэння. Лактацыйнага гнойны мастыт сустракаецца ў 3,5-6,0% парадзіх. Больш чым у паловы жанчын ён узнікае ў першыя тры тыдні пасля родаў. Гнойнага масцітыя папярэднічае лактостаз. Калі апошні не дазваляецца на працягу 3-5 дзён, то развіваецца адна з клінічных формаў. Бактэрыялагічная карціна лактацыйнага гнойнага масцітыя вывучана дастаткова добра. У 93,3-95,0% выпадкаў ён выклікаецца залацістым стафілакокам, што выяўляюцца ў монакультуры. Чым выклікаецца гнойны мастыт? Нелактационный гнойны мастыт сустракаецца ў 4 разы радзей лактацыйнага. Прычынай яго ўзнікнення служаць: траўма малочнай залозы; вострыя гнойна-запаленчыя і алергічныя захворванні скуры і падскурнай клятчаткі малочнай залозы (фурункул, карбункул, мікробная экзэма і інш.); фіброзна-кістозная мастапатыя; дабраякасныя пухліны малочнай залозы (фібраадэнома, интрадуктальная папілома і інш.); злаякасныя новаўтварэнні малочнай залозы; імплантацыя старонніх сінтэтычных матэрыялаў у тканіна залозы; спецыфічныя інфекцыйныя захворванні малочнай залозы (здубянелы язык, сухоты, пранцы і інш.). Бактэрыялагічная карціна нелактационный гнойнага масцітыя больш разнастайная. Прыкладна ў 20% выпадкаў выяўляюцца бактэрыі сямейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, а таксама неклостридиальная анаэробная інфекцыя ў асацыяцыі з залацістым стафілакокам або энтеробактериями. Сярод мноства прыводных ў літаратуры класіфікацый вострага гнойнага масцітыя найбольшай увагі заслугоўвае распаўсюджаная класіфікацыя Н. Н. Каншин (1981). I. Востры серозны. II. Востры инфильтративный. III. Абсцедирующий гнойны мастыт: Апостематозный гнойны мастыт: абмежаваны, дыфузны. Абсцэс малочнай залозы солитарный, Многополостные. Змешаны абсцедирующий гнойны мастыт. IV. Флегмонозный гнойны мастыт. V. некратычных гангрэнозны. У залежнасці ад лакалізацыі гнойнага запалення адрозніваюць гнойны мастыт: падскурны, субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный, татальны. Як аказваецца гнойны мастыт? Лактацыйнага гнойны мастыт пачынаецца востра. Звычайна ён праходзіць стадыі серознай і инфильтративной формы. Малочная жалеза некалькі павялічваецца ў аб'ёме, з'яўляецца гіперэмія скуры над ёй ад ледзь прыкметнай да яркай. Пры пальпацыі вызначаецца рэзка балючы інфільтрат без дакладных межаў, у цэнтры якога можа выяўляцца ачаг размякчэння. Самаадчуванне жанчыны церпяць значна. З'яўляецца рэзкая слабасць, парушэнне сну, апетыту, павышэнне тэмпературы цела да 38-40С, дрыжыкі. У клінічным аналізе крыві адзначаецца лейкацытоз з нейтрафільны зрухам, павышэннем СОЭ. Нелактационный гнойны мастыт мае клініка больш сцёртую. На пачатковых этапах карціна вызначаецца клінікай асноўнага захворвання, да якога далучаецца гнойнае запаленне тканіны малочнай залозы. Найбольш часта нелактационный гнойны мастыт працякае па тыпу субареолярного абсцэсу. Як распазнаць гнойны мастыт? Дыягнастуецца гнойны мастыт на падставе тыповых сімптомаў запаленчага працэсу і цяжкасцяў не выклікае. Пры сумневе ў дыягназе значную дапамогу аказвае пункцыя малочнай залозы тоўстай іголкай, пры якой аказваецца лакалізацыя, глыбіня гнойнай дэструкцыі, характар ??і колькасць экссудата. У найбольш складаных для дыягностыкі выпадках (напрыклад, апостематозный гнойны мастыт) ўдакладніць стадыю запаленчага працэсу і наяўнасць абсцедирования дазваляе УГД малочнай залозы. У ходзе даследавання пры дэструктыўнай форме вызначаецца зніжэнне рэхагеннасць тканіны залозы з фарміраваннем зон гипоэхогенные ў месцах збору гнойнага змесціва, пашырэнне малочных параток, інфільтрацыя тканін. Пры нелактационный гнойным мастыт УГД дапамагае выявіць наватворы малочнай залозы і іншую паталогію. Як лячыць гнойны мастыт? Выбар хірургічнага доступу залежыць ад лакалізацыі і аб'ёму здзіўленых тканін. Пры субареолярного і цэнтральным интрамаммарный гнойным мастыт выконваюць параареолярний разрэз. На невялікай малочнай залозе з гэтага ж доступу можна правесці ХОГО, што займае не больш за два квадранце. Пры хірургічным лячэнні гнойнага масцітыя, якая распаўсюджваецца на 1-2 верхніх або медыяльнай квадранце, пры интрамаммарный форме верхніх квадранце ажыццяўляюць радыяльны разрэз па Angerer. Доступ да латеральным квадрант малочнай залозы вырабляюць па знешняй пераходнай зморшчыне па масткоў. Пры лакалізацыі ачага запалення ў ніжніх квадрантах, пры ретромаммарной і татальным гнойным мастыт ажыццяўляюць разрэз ХОГО малочнай залозы доступам Геннига акрамя нездавальняючага касметычнага выніку магчыма развіццё маммоптоза Bardengeuer, што ідзе па ходзе ніжняй пераходнай зморшчыны малочнай залозы. Доступы Геннига і Ровнинского НЕ косметичность, яны не маюць перавагі перад вышэйазначанымі, таму ў цяперашні час практычна не выкарыстоўваюцца. У аснове аператыўнага лячэння гнойнага масцітыя ляжыць прынцып ХОГО. Аб'ём сячэнне здзіўленых тканін малочнай залозы да гэтага часу многімі хірургамі вырашаецца неадназначна. Адны аўтары для прафілактыкі дэфармацыі і скажэнні малочнай залозы аддаюць перавагу зберагалыя метады лячэння, якія складаюцца ў выкрыцці і дрэнажавання гнойнага агменю з невялікага разрэзу з мінімальнай некрэктомия ці ўвогуле без такой. Іншыя, нярэдка адзначаючы пры падобнай тактыцы доўгі захаванне сімптомаў інтаксікацыі, высокай патрэбнасці ў паўторных аперацыях, выпадкі сепсісу, звязаныя з аб'ёмам выдалення здзіўленых тканін і прагрэсаванне працэсу, на наш погляд, справядліва схіляюцца на карысць радыкальнай ХОГО. Сячэнне нежыцьцяздольных і инфильтрированных тканін малочнай залозы вырабляюць у межах здаровых тканін, да з'яўлення капілярнага крывацёку. Пры нелактационный гнойным мастыт на фоне фіброзна-кістознай мастапатыі, фібраадэнома ажыццяўляюць ўмяшанне па тыпу сектаральнай рэзекцыі. Ва ўсіх выпадках гнойнага масцітыя неабходна праводзіць гістологіческое даследаванне выдаляных тканін для выключэння злаякаснага наватворы і іншых захворванняў малочнай залозы. У літаратуры шырока абмяркоўваецца пытанне аб ужыванні першаснага або першасна-адтэрмінаванай шва пасля радыкальнай ХОГО з дрэнажавання і праточных-аспірацыйнай прамываннем раны пры абсцедирующей форме. Адзначаючы перавагі гэтага метаду і звязана з яго прымяненнем зніжэнне працягласці стацыянарнага лячэння, варта ўсё ж адзначыць досыць высокую частату нагнаенні раны, статыстыка якіх у літаратуры, у асноўным, абыходзіцца бокам. Паводле звестак А. П. Чадаева (2002) частата нагнаенняў раны пасля накладання першаснага шва ў клініцы, нацэлена займаецца лячэннем гнойнага масцітыя, складае, па меншай меры, 8,6%. Нягледзячы на ??невялікі працэнт нагнаенняў, усё ж больш бяспечным для шырокага клінічнага ўжывання неабходна лічыць адкрытым спосабам вядзення раны з наступным накладаннем першасна-адтэрмінаванай або другаснай шва. Гэта звязана з тым, што клінічна не заўсёды магчыма адэкватна ацаніць аб'ём паразы тканін гнойна-запаленчых працэсам і, такім чынам, ажыццявіць поўную некрэктомия. Непазбежна адукацыю другасных некрозов, высокая забруджанасць раны патагеннымі мікраарганізмамі павялічваюць небяспека рэцыдыву гнойнага запалення пасля накладання першаснага шва. Шырокая рэшткавы паражніну, якая ўтварылася пасля радыкальнай ХОГО, з цяжкасцю паддаецца ліквідацыі. Назапасіўся ў ёй эксудат або гематома прыводзяць да частых нагнаеннем раны нават ва ўмовах, здавалася б, адэкватнага дрэнажавання. Нягледзячы на ??гаенне раны малочнай залозы першасным нацяжэннем касметычны вынік пасля аперацыі пры ўжыванні першаснага шва звычайна пакідае жадаць лепшага. Большасць клініцыстаў прытрымліваюцца тактыкі двухэтапнымі лячэння гнойнага масцітыя. На першым этапе ажыццяўляем радыкальную ХОГО. Рану вядзем адкрыта з ужываннем мазяў на вадараспушчальнай аснове, раствораў йодофоры або дрэнажавальных сарбентаў. Пры з'явах SIRS і пры вялікім паразе малочнай залозы прызначаюць антыбактэрыйную тэрапію (оксациллин 1,0 г 4 разу ў дзень нутрацягліцава або цефазо-Лін 2,0 г 3 разы нутрацягліцава). Пры нелактационный гнойным мастыт эмпірычная антыбактэрыйная тэрапія ўключае цефазолин + метронідазол або линкомицин (клиндамицин), або Амаксіклаў ў монотерапіі. У ходзе пасляаперацыйнага лячэння хірург мае магчымасць кантраляваць раневой працэс, накіроўваючы яго ў патрэбнае рэчышча. З цягам часу устойліва купіруюцца запаленчыя змены ў вобласці раны зніжаецца яе забруджанасць мікрафлорай ніжэй крытычнага ўзроўню, паражніну часткова запаўняецца грануляцыі. На другім этапе праз 5-10 дзён выконваем скурную пластыку раны малочнай залозы мясцовымі тканінамі. Улічваючы, што больш за 80% пацыентак з гнойным мастытам - жанчыны маладзейшы за 40 гадоў, этап аднаўленчага лячэння лічым надзвычай важным і неабходным для атрымання добрых касметычных вынікаў. Скурную пластыку вырабляем па методыцы J. Zoltan. Вухаюць краю скуры, сценкі і дно раны, надаючы ёй па магчымасці клінаватая зручную для ушыванне форму. Рану дрэнажуюцца тонкім скразным перфараваным дренажом, выведзеным праз контраппертуры. Рэшткавую паражніну ліквідуюць накладаннем глыбокіх швоў з рассмоктваецца ніткі на атравматичность ігле. На скуру накладваюць унутрыскурна шво. Дрэнаж падлучаюць да пневмоаспиратору. Неабходнасці пастаяннага прамывання раны пры тактыцы двухэтапнымі лячэння няма, ажыццяўляецца толькі аспірацыя раневого. Дрэнаж звычайна выдаляюць на 3-ы дзень. Пры лакторрее дрэнаж можа знаходзіцца ў ране больш працяглы перыяд. Унутрыскурна шво выдаляюць на 8-10 суткі. Выкананне скурнай пластыкі пасля суціхання гнойнага працэсу дазваляе знізіць лік ускладненняў да 4,0%. Пры гэтым памяншаецца ступень дэфармацыі малочнай залозы, павышаецца касметычны вынік ўмяшання. Звычайна гнойна-запаленчы працэс дзівіць адну малочную залозу. Двухбаковы лактацыйнага гнойны мастыт сустракаецца даволі рэдка, усяго ў 6% выпадкаў. У шэрагу выпадкаў, калі ў выніку гнойнага масцітыя з'яўляецца плоская рана малочнай залозы невялікіх памераў, яе ўшываюць наглуха, без прымянення дрэнажу. Лячэння цяжкіх формаў гнойнага нелактационный гнойнага масцітыя, які праходзіць з удзелам анаэробнай флоры, асабліва ў хворых з абцяжараным анамнезу, уяўляе значныя цяжкасці. Развіццё сепсісу на фоне вялікага гнойна-некратычныя ачага прыводзіць да высокай смяротнасці.