Лекавая хвароба ў праблеме пабочнага дзеяння лекаў: сучасны стан | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Па дадзеных СААЗ, пабочныя дзеянні лекаў у цяперашні час займае пятае месца ў свеце пасля сардэчна-сасудзістых, анкалагічных, лёгачных захворванняў і траўмаў. Прычыны лекавай хваробы Прычынай штогадовага няўхільнага павелічэння выпадкаў пабочных дзеянняў лекаў і медычнай хваробы з'яўляюцца: парушэнне экалогіі навакольнага асяроддзя; наяўнасць у прадуктах харчавання пестыцыдаў, кансервантаў, антыбіётыкаў і гарманальных сродкаў; працягласць курсавога лячэння лекавымі сродкамі (ЛС) пры шматлікіх захворваннях; поліпрагмазіей (на фоне стрэсаў, урбанізацыі, хімізацыі прамысловасці, сельскай гаспадаркі і побыту) самалячэння; безадказнасць дзяржаўнай палітыкі ў пытаннях продажу лекаў (без рэцэптаў) фармакалагічны бум (рост вытворчасці брэндавых лекаў, генеріков, БАДаў). Аб фармацэўтычным бум кажуць лічбы выкарыстання на фармацэўтычным рынку Украіны больш за 7000 лекаў у 15 тысячах лекавых формаў, якія вырабляюцца 76 краінамі свету. Гэтыя дадзеныя пацвярджаюцца аб'ёме аптэчных продажаў лекаў айчыннага і замежнага вытворчасці ў грашовым, натуральным выражэнні і доларавым эквіваленце. З усіх праяваў пабочных дзеянняў лекавых сродкаў, па дадзеных Украінскага цэнтра па вывучэнні ПДЛС, 73% складаюць алергічныя рэакцыі, 21% - пабочныя эфекты, звязаныя з фармакалагічным дзеяннем лекаў, і 6% - іншыя праявы. У дэрматавенералогіі сярод найбольш часта рэгіструюцца праяў пабочных дзеянняў лекаў паказваюцца: сапраўдныя алергічныя рэакцыі (лекавая і сыроватачная хвароба) - 1-30%; токсикоаллергические рэакцыі - 19%; псевдоаллергические рэакцыі - 50-84%; фармакофобии - няма дадзеных. Нягледзячы на ??даўнасць існавання праблем пабочных дзеянняў лекаў і лекавай хваробы, у іх да гэтага часу застаецца шмат нявырашанай і дыскусійнага: адсутнасць афіцыйнай статыстыкі, адсутнасць адзінага погляду на іх тэрміналогію і класіфікацыю, адсутнасць адпаведнасці айчыннай тэрміналогіі праўдзівых алергічных рэакцый на лекі тэрміналогіі МКБ-10-га перагляду , пытанні дыягностыкі пабочных дзеянняў лекаў і лекавай хваробы, і ў прыватнасці, мэтазгоднасці пастаноўкі скурных пробаў з лекамі перад аператыўным умяшаннем і пачаткам антібіотікотерапіі, пытанні тэрапіі лекавай хваробы. У цяперашні час дадзеныя афіцыйнай статыстыкі з'яўляецца толькі вяршыняй айсберга, паколькі практычна яна не вядзецца. Агульнапрызнаная класіфікацыя пабочных дзеянняў лекаў адсутнічае. Асноўныя падыходы (этыялагічны і клініка-апісальны), якія раней выкарыстоўваліся пры складанні класіфікацый, у дадзеным выпадку апынуліся не дастасавальныя, паколькі вядома, што адзін і той жа лекавы прэпарат можа выклікаць розную клінічную карціну і наадварот. Таму ў аснову цяпер дзеючых класіфікацый пабочных дзеянняў лекаў часцей за ўсё ставяць патогенетіческім прынцып. Сучасных уяўленнях найбольш адпавядае класіфікацыя, у якой вылучаюць: фармакалагічнае пабочнае дзеянне; таксічнае пабочнае дзеянне; пабочнае дзеянне, абумоўленае парушэннем імуннай сістэмы; псевдоаллергические рэакцыі на лекі; канцэрагенныя дзеянне; мутагенамі дзеянне; тератогенным дзеяннем; пабочнае дзеянне, абумоўленае масіўным бактериолиз або змяненнем экалогіі мікробаў (рэакцыя Яриша - Герксгеймера, кандидомикоз, дысбактэрыёз); лекавая залежнасць (наркаманія і таксікаманія, талерантнасць, сіндром абстыненцыі, псіхогенные рэакцыі і психофобии). У клінічнай практыцы з усіх відаў пабочнага дзеяння фармакатэрапіі найбольшае распаўсюджванне атрымалі рэакцыі, абумоўленыя парушэннем імуннай сістэмы арганізма, так званыя сапраўдныя алергічныя рэакцыі. Аднак пытанне аб іх тэрміналогіі дагэтуль застаецца дискутабельным. Калі Е. А. Аркин (1901), Я. М. тары (1955), які Е. Я. Северова (1968), Г. Маждраков, П. Попхристов (1973), Н. М. Грачова (1978) праявы праўдзівых алергічных рэакцый на медыкаменты называлі "лекавай хваробай», расцэньваючы яе як аналаг «сыроватачна хваробы», то іншыя даследчыкі - лекавай алергіяй, токсидермией. Між тым, згодна з шматгадовым клінічным назіраннях і эксперыментальным даследаванняў, праведзеным нашым інстытутам, ёсць падставы разглядаць праўдзівыя алергічныя рэакцыі на лекі не як сімптом ці сіндром, а як самастойная мультифакторное захворвання - як другую хвароба, якія развіваюць-юся на фоне якога-небудзь паталагічнага працэсу і паўторнага прыёму среднетерапевтических доз медыкаментозных прэпаратаў, абумоўленую не толькі фармакалагічнымі характарыстыкамі лекі, колькі асаблівасцямі імуннай сістэмы хворага і яго канстытуцыйна-генетычнай схільнасцю. Вынікі праведзеных даследаванняў сведчаць, што пры развіцці лекавай хваробы ў паталагічны працэс залучаюцца ўсе сістэмы арганізма, нягледзячы на ??тое што клінічна захворванне можа працякаць з пераважнай паразай адной з іх, прычым часцей за ўсё скуры. Менавіта таму лекавая хвароба, нароўні з клініцыстам усіх спецыяльнасцяў, асаблівую цікавасць уяўляе перш за ўсё для дэрматолагаў. У аснове развіцця лекавай хваробы ляжаць імуналагічныя механізмы, якія цалкам адпавядаюць заканамернасцям любых іншых алергічных рэакцый на антыген. Таму ў ходзе лекавай хваробы, як і ў ходзе любога алергічнага працэсу, адрозніваюць тры стадыі: імуналагічных, патохимическую і патофизиологическую (або стадыю клінічных праяў). Асаблівасці лекавай хваробы выяўляюцца толькі ў іммунологіческой стадыі і складаюцца ў тым, што ў гэтай стадыі лекавы прэпарат з гаптена ператвараецца ў паўнавартасны антыген, на які р-лімфацыты пачынаюць выпрацоўваць ў вялікай колькасці антыцелы і сенсібілізаванай лімфацыты. Чым больш трапляе ў арганізм антыгена, тым вышэй становіцца канцэнтрацыя антыцелаў і сенсібілізаванай лімфацытаў. У марфалагічным і функцыянальным стаўленні сенсібілізаванай клеткі не адрозніваюцца ад нармальных, а сенсібілізаванай чалавек з'яўляецца практычна здаровым да таго часу, пакуль у яго арганізм не патрапіць паўторна алерген і не паўстануць рэакцыі антыген-антыцелы, якія суправаджаюцца масіўным вылучэннем медыятараў і патофизиологическими засмучэннямі. Развіццё алергічнага працэсу пры лекавай хваробы, як правіла, працякае па чатырох тыпах алергічных рэакцый. Пры гэтым Ig E-залежная дегрануляция ініцыюецца толькі спецыфічнымі алергенамі, якія ўжо ў арганізме звязваюцца з малекуламі Ig E, фіксаванымі на паверхні базофилов і гладкіх клетак за кошт спецыяльнага рэцэптара высокай аффинности да Fc фрагмента Ig E. У сваю чаргу, звязванне спецыфічнага алергена з Ig E фармуе сігнал, перадаваны праз рэцэптары і ўключае біяхімічны механізм актывацыі як мембранных фасфаліпідаў з прадукцыяй инозитол-тры-фасфату і ГИАЦ-глицерола, так і фосфокиназы з наступным фасфараляванне розных цытаплазматычных бялкоў. Гэтыя працэсы змяняюць суадносіны ц АМФ і ц ГМФ і прыводзяць да павелічэння ўтрымання цитозольного кальцыя, спрыяе перамяшчэнню гранул базофилов да паверхні клетак. Мембраны гранул і мембрана клетак зліваюцца, а змесціва гранул выкідваецца ць пазаклеткавай прастору. У працэсе дегрануляции базофилов перыферычнай крыві і гладкіх клетак, супадае з патохимической стадыяй алергічнай рэакцыі, у вялікай колькасці вылучаюцца медыятары (гістамін, брадикинин, серотонін), а таксама розныя цітокіны. У залежнасці ад лакалізацыі комплексаў антыген-антыцелы (Ig E-гладкія клеткі або базофилы перыферычнай крыві) на тым ці іншым шокавым органе магчыма развіццё розных клінічных праяў лекавай хваробы. У адрозненне ад лекавай хваробы пры псевдоаллергических рэакцыях адсутнічае імуналагічная стадыя, а таму патохимическая і патофизиологическая іх стадыі працякаюць без удзелу алергічных Ig E-антыцелаў з залішняй вызваленнем медыятараў, якое адбываецца неспецыфічныя шляхам. У патагенезе гэтага залішняга неспецыфічнага вызвалення медыятараў пры псевдоаллергии ўдзельнічаюць тры групы механізмаў: гистаминовый; парушэнне актывацыі камлементу; парушэнні метабалізму арахидоновой кіслаты. Пры гэтым у кожным канкрэтным выпадку вядучая роля адводзіцца адным з гэтых механізмаў. Нягледзячы на ??адрозненні ў патагенезе лекавай хваробы і псевдоаллергических рэакцый, у патохимической стадыі як у адным, так і ў іншым выпадку адбываецца вызваленне адных і тых жа медыятараў, абумоўлівае аднолькавыя клінічныя сімптомы і надзвычай абцяжарвае іх дыферэнцыяльную дыягностыку. Пры лекавай хваробы, акрамя змяненняў імуннага гамеастазу, парушаюцца: нейроэндокринная рэгуляцыя, працэсы перакіснага акіслення ліпідаў і антіоксідантной абароны. У апошнія гады ў патагенезе лекавай хваробы вывучалася роля перыферычнага звяна эритрона, што дазволіла выявіць ўзмацненне неаднастайнасці папуляцыі цыркулююць эрытрацытаў з перавагай іх макроформ, змена бар'ерных функцый мембран эрытрацытаў, пераразмеркаванне градыентаў калія - ??натрыю паміж плазмай і эрытрацытамі, што праяўляецца стратай залішняга калія і узмацненнем ўваходу ў клеткі іёнаў натрыю і паказвае на парушэнне ионотранспортной функцыі эрытрацытаў. Пры гэтым выяўлена ?? залежнасць паказчыкаў, якія характарызуюць фізіка-хімічныя ўласцівасці эрытрацытаў, ад клінічных сімптомаў лекавай хваробы. Аналіз гэтых даследаванняў паказвае, што эрытрацыты адчувальны звяном перыферычнай сістэмы эритрона ў механізмах развіцця лекавай хваробы і таму іх морфометрические паказчыкі, а таксама функцыянальнае стан іх мембран можна ўключаць у алгарытм абследавання хворых. Гэтыя дадзеныя сталі падставай для распрацоўкі біяфізічныя спосабаў экспрэс-дыягностыкі лекавай хваробы, заснаваных на вымярэнні узроўняў паглынання ультрагуку эрытрацытамі, а таксама ацэнкі хуткасці ссядання эрытрацытаў у прысутнасці меркаваных лекавых алергенаў, якія выгадна адрозніваюцца ад традыцыйных імуналагічных тэстаў, так як з'яўляюцца больш адчувальнымі і дазваляюць праводзіць дыягностыку за 20-30 мін. У патагенезе лекавай хваробы ўстаноўлена ?? ролю сіндрому эндагеннай інтаксікацыі, пра што сведчыць высокі ўзровень пептыдаў сярэдніх малекул, а таксама пры іх храматаграфічная аналізе з'яўленне фракцыі А з подфракции Al, A2, A3, адсутнымі у практычна здаровых людзей. Змяняецца структура генаў, якія кантралююць механізмы фармакалагічнай рэакцыі і адказных за сінтэз імунаглабулінаў Е і развіццё сенсібілізацыі. Пры гэтым спрыяльныя ўмовы для развіцця сенсібілізацыі ўзнікаюць пераважна ў асоб з асаблівым фенатыпу ферментных сістэм, напрыклад пры паніжанай актыўнасці ацетилтрансферазы печані або фермента глюкоза-6-фосфатдегідрогеназы эрытрацытаў, таму зараз, як ніколі, вельмі актуальна вывучэнне ў патагенезе лекавай хваробы фенатыпу - знешніх праяў генатыпу , т. е. сукупнасці прыкмет ў асоб, якія маюць схільнасць да развіцця алергічных рэакцый на лекі. Разнастайнасць імуналагічных тыпаў пры лекавай хваробы выяўляецца палімарфізмам клінічных праяў - генералізованнымі (му-тисистемними) паразамі (анафілактіческій шок і анафилактоидные стану, сыроватачная хвароба і сывороточноподобный захворвання, лімфадэнапатыяй, лекавая ліхаманка) з пераважнай паразай скуры: часта сустракаюцца (па тыпу крапіўніцы і ацёку Квінке ружовага пазбаўляючы Жибера, экзэмы, розных экзантем), менш часта сустракаюцца (па тыпу многоформной эрітема пузырного высыпанняў, якія нагадваюць дэрматыт Дюринга; Васкул дерматомиозита), рэдка сустракаюцца (сіндром Лайелла, сіндром Стывенса - Джонсана) з пераважнай паразай асобных органаў (лёгкіх, сэрца, печані, нырак, страўнікава-кішачнага гасцінца); з пераважнай паразай крывятворных органаў (тромбоцітопенія, эозінофілов, гемалітычная анемія, агранулоцитоз) з пераважнай паразай нервовай сістэмы (энцэфаламіэліт, перыферычны неўрыт). Аднак адзіны погляд на клінічную класіфікацыю лекавай хваробы да гэтага часу адсутнічае. Адсутнасць у МКБ-10 тэрміна, які аб'ядноўвае праявы праўдзівых алергічных рэакцый на лекі, сведчыць, па-першае, аб неадпаведнасці міжнароднай і нашай тэрміналогіі, а па-другое, фактычна не дазваляе праводзіць статыстыку і прымушае вывучаць распаўсюджанасць пабочных эфектаў фармакатэрапіі ў асноўным па зваротах. Дыягностыка лекавай хваробы Пры характэрным анамнез і тыповых клінічных праявах пастаноўка дыягназу лекавая хвароба не выклікае цяжкасцяў. Дыягназ пацвярджаецца хутка і лёгка, калі ёсць часовая сувязь паміж прыёмам лекаў і развіццём алергічнага працэсу, цыклічнасцю плыні працэсу і дастаткова хуткай яго рэмісіі пасля адмены дрэнна пераносіцца лекі. Між тым нярэдкія цяжкасці дыферэнцыяльнай дыягностыкі лекавай хваробы і асноўнага захворвання, па ўскладненні якога яна часта прымаецца, паколькі скурныя сімптомы лекавай хваробы маюць вялікае падабенства з клінікай многіх праўдзівых дерматозов, некаторых інфекцыйных захворванняў, а таксама з таксічнымі і псевдоаллергическими рэакцыямі. З улікам вышэйсказанага ўжываецца паэтапная дыягностыка лекавай хваробы: ацэнка дадзеных аллергологического анамнезу і клінічных крытэрыяў лекавай хваробы; ацэнка вынікаў клініка-лабараторнага абследавання; адзнака спецыфічнага імуналагічнага абследавання з мэтай выяўлення этыялагічных фактараў алергічнага працэсу; дыферэнцыяльная дыягностыка паміж истинно- і псевдоаллергическими рэакцыямі на лекавыя прэпараты; дыферэнцыяльная дыягностыка лекавай хваробы і таксічных рэакцый; дыферэнцыяльная дыягностыка лекавай хваробы і некаторых инфекционнних захворванняў (адзёр, шкарлятына, краснуха, ветраная воспа, другасны ранняй свежы і рэцыдыўны пранцы) дыферэнцыяльная дыягностыка лекавай хваробы і праўдзівых дерматозов; дыферэнцыяльная дыягностыка лекавай хваробы і псіхогенные рэакцый (психофобий). Дыягностыка истинно- і псевдоаллергических рэакцый будуецца пераважна на суб'ектыўных крытэрыях іх адрозненняў (пры псевдоаллергии па дадзеных аллергологического анамнезу адсутнічае перыяд сенсібілізацыі, працягласць псевдоаллергических рэакцый кароткачасовая, адсутнічаюць паўторныя рэакцыі пры ўжыванні падобных у хімічным стаўленні прэпаратаў). Па аб'ектыўных дыферэнцыяльна-дыягнастычных крытэрыяў можна спадзявацца толькі на вынікі пробирочных спецыфічных імуналагічных тэстаў, якія пры псевдоаллергических рэакцыях на лекавыя прэпараты бываюць, як правіла, негатыўнымі. Аб таксічным пабочнае дзеянне лекаў сведчаць: перадазіроўка лекаў; кумуляцыі лекаў у сувязі з парушэннем элімінацыі, абумоўленай недастатковасцю печані і нырак; канстатацыя ферментопатий, пры якіх адзначаецца запаволенне метабалізму тэрапеўтычных доз лекаў. Аб психофобии сведчыць станоўчая унутрыскурна проба з фізіялагічным растворам. Больш за ўсё дыскусій ўзнікае пры пастаноўцы этыялагічнай дыягназу лекавая хвароба. Як правіла, этыялагічная дыягностыка лекавай хваробы праводзіцца з дапамогай: правакацыйных пробаў (пад'язычнай проба, назальный тэст, скурныя пробы); спецыфічных імуналагічных і біяфізічныя тэстаў. З правакацыйных пробаў параўнальна рэдка ставяць пад'язычнай, назальный і конъюнктивальную пробы, на якія, зрэшты, выпадкі развіцця алергічных ускладненняў не апісаны. Традыцыйна больш шырока ўжываюць паэтапную пастаноўку капежнай, аплікацыйную, скарификационные і унутрыскурна пробы, дыягнастычная каштоўнасць якіх на працягу некалькіх дзесяцігоддзяў працягвае заставацца дискутабельной. Нароўні з супернікамі прымянення скурных пробаў з мэтай прагнозу і дыягностыкі лекавай хваробы, нават тыя, якія арыентуюцца на іх пастаноўку, прызнаюць іх немэтазгоднасці, звязаную з небяспекай для жыцця хворага і малой інфарматыўнасцю праз развіццё прытворнададатных і ложноотріцательные рэакцый. Між тым, у апошнія гады выйшаў праект новага загаду аб паляпшэнні дыягностыкі лекавай хваробы, у якім акцэнт дыягностыкі працягвае рабіцца на скурныя пробы. Праф.