Лячэнне пнеўманіі | Этиотропное і ммунокорригирующее лячэння пнеўманіі | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Паказанні да шпіталізацыі Першае пытанне, які павінен вырашыць лекар - дзе павінен лячыцца хворы з пазабальнічную пнэўманію: у стацыянары або дома? Па сучасных уяўленнях большасць пацыентаў з няўскладненай пазабальнічную пнэўманію могуць лячыцца ў хатніх умовах. Чытайце таксама: Пнеўманія - Лячэбны рэжым і харчаванне Антыбактэрыйныя прэпараты для лячэння пнеўманіі Патогенетіческое лячэнне пнеўманіі сімптаматычнае лячэнне пнеўманіі Барацьба з ускладненнямі вострай пнеўманіі Фізіятэрапія, ЛФК, дыхальная гімнастыка пры пнеўманіі Санаторна-курортнае лячэнне і рэабілітацыя пры пнеўманіі Сведчанні да шпіталізацыі хворых з пазабальнічную пнеўманіяй (Еўрапейскае рэспіраторнае грамадства, 1997) сэптычных шок Ра О2 60 мм рт. арт. ці ра СО2 50 мм рт. арт. пры дыханні пакаёвым паветрам лейкапенія 9 / л або лейкацытоз 20 х 109 / л Анемія (гемаглабін 90 г / л або гематокрит 30%) нырачная недастатковасць (мачавіна 7 ммоль / л) Сацыяльныя паказанні (немагчымасць сыходу за хворым у хатніх умовах) Асноўнымі фактарамі, якія вызначаюць вырашэння пытання аб месца лячэння хворага на пнеўманію, з'яўляецца ступень цяжару хваробы, наяўнасць ускладненняў, а таксама фактараў рызыкі неспрыяльнага плыні захворвання і смяротнага зыходу. Варта, аднак, памятаць, што на канчатковае вырашэнне пытання аб шпіталізацыі могуць паўплываць сацыяльныя і бытавыя фактары, напрыклад немагчымасць сыходу за хворым у хатніх умовах. Пры цяжкай плыні пнеўманій, якое асацыюецца з высокай смяротнасцю, хворага варта шпіталізаваць у аддзяленне інтэнсіўнай тэрапіі або рэанімацыі (ОРИТ). У цяперашні час асноўнымі паказаннямі для шпіталізацыі хворага а ОРИТ лічаць наступныя: частата дыхання 30; неабходнасць правядзення ШВЛ рэнтгеналагічныя прыкметы хуткага прагрэсаваць пнеўманіі (павелічэнне памераў пневмонической інфільтрацыі 50% на працягу 48 ч); сэптычных шок (абсалютная паказанне) неабходнасць увядзення вазопрессорных прэпаратаў для падтрымкі сістэмнага артэрыяльнага ціску; цяжкая дыхальная недастатковасць, у прыватнасці стаўленне напружання кіслароду ў артэрыяльнай крыві да фракцыі кіслароду ва ўдыхаць газавай сумесі (Ра О2 / СО2) 250 (ці 200 пры ХОБЛ) і прыкметы стомленасці дыхальнай мускулатуры; вострая хвароба нырак дыурэз 30 мл / ч; іншыя ўскладненні пнеўманіі, у тым ліку сіндром дысемініраваная ўнутрысасудзістага згортвання, менінгіт і інш. этиотропное лячэнне пнеўманіі асновай лячэння пнеўманіі з'яўляюцца антыбактэрыйныя прэпараты. выбар найбольш эфектыўнага з іх залежыць ад шматлікіх фактараў, перш за ўсё ад дакладнасці ідэнтыфікацыі ўзбуджальніка пнеўманіі, вызначэнне яго адчувальнасці да антыбіётыкаў і ранняга пачатку адэкватнага лячэння пнеўманіі антыбіётыкамі. тым не менш, нават пры наяўнасці добра абсталяванай мікрабіялагічнай лабараторыі, этыялогію пнеўманіі атрымоўваецца ўсталяваць толькі ў 50-60% выпадкаў. прычым для атрымання вынікі мікрабіялагічнага аналізу спатрэбіцца не менш 24-48 ч, тады як лячэнне пнеўманіі антыбіётыкамі павінен быць прызначаны адразу, як толькі усталяваны дыягназ пнеўманіі. варта таксама мець на ўвазе, што ў 10-20% выпадкаў прычынай пнеўманіі з'яўляюцца бактэрыяльныя асацыяцыі (миксинфекция), напрыклад «тыповых» і «атыповых») (ўнутрыклеткавых) узбуджальнікаў (мікоплазмы, хламідіі, легионеллы і інш.). апошнія, як вядома, не могуць быць выяўленыя традыцыйнымі руціннымі метадамі мікрабіялагічнага даследавання, стварае сур'ёзныя цяжкасці ў падборы адэкватнага этиотропного лячэння. у сувязі з гэтым першапачатковы выбар антыбіётыка, як правіла, носіць эмпірычны характар ??і грунтуецца на аналізе канкрэтнай клініка-эпідэміялагічнай сітуацыі, у якой у дадзенага хворага развілася пнеўманія, і ўліку фактараў, якія падвышаюць рызыку інфіцыравання тым ці іншым ўзбуджальнікам. выбар антыбіётыка для эмпірычнага лячэння пазабальнічную пнеўманій нагадаем, што найбольш частымі ўзбуджальнікамі пазабальнічную пнеўманій з'яўляюцца: пнеўмакокі (streptococcus pneumoniae) гемафільнай палачка (haemophilus influenzae) моракселла (moraxella catarrhalis) \ мікоплазмы (mycoplasma spp.) хламідыі (chlamydophila або chlamydia pneumoniae), легионеллы (legionella spp.). пры гэтым на долю пнеўмакокавай інфекцыі прыпадае больш за палову выпадковы пазабальнічную пнеўманій, а яшчэ каля 25% пнеўманій выклікаюцца гемафільнай палачкі, моракселлой або ўнутрыклеткавых мікраарганізмамі. значна радзей (у 5-15% выпадкаў) ўзбуджальнікамі пазабальнічную пнеўманій ёсць некаторыя грамотріцательных бактэрыі сямейства enterobakteriaceae, залацісты стафілакок, анаэробныя бактэрыі, сінегнойную палачкі і іншыя. варта памятаць, што ў апошнія гады істотна ўзрасла колькасць лекава ўстойлівых штамаў пневмококков і іншых узбуджальнікаў, што значна ўскладняе выбар адэкватнага антыбактэрыйнага сродкі для этиотропного лячэння пазабальнічную пнеўманій. у табліцы прадстаўлены найбольш важныя мадыфікуюць фактары, якія павышаюць рызыку інфіцыравання антыбіётыкамі-рэзісцентный штамамі пневмококков, грамотріцательных бактэрый і сінегнойную палачкай. мадыфікуюць фокторы, якія павышаюць рызыку інфіцыравання пэўнымі патагенамі (за м. cossiere et ai, 2000 г.) вірулентные патогены мадыфікуюць фактары пеніцылін-резістентные, ўрачэбна ўстойлівыя пнеўмакокі ўзрост старэйшыя за 65 гадоў прызначэння бэта-лактамных антыбіётыкаў на працягу апошніх | 3-х месяцаў алкагалізм імунасупрэсіўную стан i захворваннi (уключаючы тэрапію ГКС) наяўнасць некалькіх спадарожных захворванняў наведвання дзецьмі ясляў / дзіцячых садкоў грамотріцательных знтеробактерии жыхары дамоў састарэлых спадарожныя захворванні лёгкіх і сэрца наяўнасць некалькіх спадарожных захворванняў нядаўна праведзенае лячэнне пнеўманіі антыбіётыкамі pseudomonas aeruginosa захворвання са зменай лёгачнай структуры (напрыклад, бронхоэктазы) гвалту тэрапія (больш за 10 мг преднізолона у суткі) прыём антыбіётыка шырокага спектру больш за 7 дзён за апошні месяц дрэннае харчаванне ў цяперашні час прапанавана вялікая колькасць схем эмпірычнага лячэння пазабальнічную пнеўманій, у якіх аддаецца перавагу тым ці іншым антыбактэрыйных прэпаратаў. згодна з айчынным і большасці еўрапейскіх рэкамендацый, прэпаратамі выбару пры лячэнні пазабальнічную пнеўманій лёгкай і сярэдняй цяжкасці з'яўляецца аминопенициллин (амоксіціллін, амоксіціллін / клавулоновою кіслата, амоксиклов) і сучасныя макролиды (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, спирамицин і інш.). у хворых, якія маюць фактары рызыкі, мэтазгодна прызначэнне камбінаванага лячэння пнеўманіі бэта-лактамам (цефалоспорины ii-iii пакалення, амоксиклов і інш.) у спалучэнні з «новымі» макролидами. магчымая таксама монотерапіі «рэспіраторныя» фторхінолонов iii-iv пакаленняў (левафлаксацын, моксіфлаксацыну). амоксіціллін - сучасны прэпарат з групы аминопепициллипов. яго дзеянне распаўсюджваецца на грамположительных і грамотріцательных мікрафлору (стрэптакокі, пнеўмакокі, гемафільнай палачка, моракселлу, кішачную палачку, пратэй, легионеллы, хеликобактер і інш.). не адчувальныя да амоксициллипу сінегнойную палачкі, клебсиелла, энтеробактерий і інш. амоксіціллін з'яўляецца вытворным ампіцыліну, але значна пераўзыходзіць яго па сваіх фармакокинетическим уласцівасцях і больш актыўны дачыненні да пневмококков. дзякуючы сваёй высокай біодоступность (каля 85-90%), амоксіціллін ва ўсім свеце лічыцца лепшым пероральном прэпаратам. звычайная доза для дарослых пры прыёме ўнутр складае 0,5-1,0 г 3 разы на суткі, а пры парэнтэральных (нутравенна або нутрацягліцава) ўвядзеньні - 1 г кожныя 8-12 ч. амоксіціллін / клавулонат (амоксиклов, аугментин) уяўляе сабой камбінаваны прэпарат амоксицилл і па і клавулоновою кіслаты, якая з'яўляецца інгібітараў бэта-лактамаз, якія вырабляюцца многімі сучаснымі штамамі стафілакокаў, грамотріцательных бактэрый і некаторымі анаэробамі і руйнуюць бэта-лактамным кольца пепициллинов, цефалоспоринов і монобактамами. дзякуючы здольнасці клавулоновою кіслаты інгібіраваць негатыўнае ўздзеянне бэта-лактамаз бактэрый, істотна пашыраецца спектр дзеянні і значна ўзрастае актыўнасць амоксіціллін ў дачыненні да большасці стафілакокаў, грамотріцательных бактэрый, неспорообразующих анаэробов і некаторых штамаў klebsiella spp. і е. coli. адносна пневмококков актыўнасць амоксиклава НЕ адрозніваецца ад такога амоксіціллін (без клавулоната), паколькі пнеўмакокі не вылучаюць бэта-лактамаз. гэтак жа як і амоксіціллін, Амаксіклаў не эфектыўны пры лячэнні інфекцый, выкліканых сінегнойную палачкай. ўнутр Амаксіклаў прызначаюць па 375-625 мг (амоксіціллін) 3 разы на дзень у выглядзе таблетак або парашка для падрыхтоўкі завісі. парэнтэральных прэпарат ўводзіцца па 1,2 г кожныя 6-8 ч. ампіцылін таксама ставіцца да групы аминопепициллинов і па спектры свайго дзеяння нагадвае амоксіціллін, аказваючы ўплыў па грамположительных і, у меншай ступені, грамотріцательных флоры, уключаючы стрэптакокі, пневмококк, кішачная палачка, пратэй, моракселлу і інш. прэпарат меней актыўны, чым амоксіціллін, але добра пераносіцца, і пры яго ўжыванні рэдка развіваюцца таксічныя рэакцыі, нават пры працяглым прыёме высокіх доз прэпарата. парэнтэральных ампіцылін ў сутачнай дозе 2-4 г, падзеленай па 3-4 ўвядзення. большасць штамаў стафілакокаў не адчувальныя да ампіцыліну. аднак пры выкарыстанні «абароненага» ампіцыліну (ампіцылін / сульбактам) спектр яго дзеяння пашыраецца і прэпарат становіцца актыўным у дачыненні да многіх штамаў залацістага і эпідэрмальныя стафілакока. ў медыцынскай практыцы шырокае распаўсюджанне атрымаў камбінаваны прэпарат ампиокс з фіксаваным суадносінамі ампіцыліну і оксациллина (2: 1 для парэнтэральных ўвядзенне). тэарэтычна ампиокс валодае ўласцівасцямі, уласцівымі абодвум кампанентаў. оксациллин, як вядома, з'яўляецца адным з эфектыўных аитистафилококковий прэпаратаў, выяўляючы сваю актыўнасць да пеніцылін-рэзісцентный стафілакока (prsa), які ўстойлівы да ампіцыліну і іншым «неабароненым» аминопенициллинам. між тым актыўнасць оксациллина ў дачыненні да пневмококков, стрэптакокаў параўнальна невялікая. прэпарат неактыўны ў дачыненні да ўсіх грамотріцательных аэробных, энтерококков, усіх анаэробов і ўнутрыклеткавых узбуджальнікаў. тым не менш важнай уласцівасцю оксациллина, што ўваходзіць у склад ампиокса, да гэтага часу лічылася яго здольнасць звязваць пенииллиназу (? лактамаз) грамотріцательных бактэрый і тым самым перашкаджаць разбурэння гэтымі бактэрыямі бэта-лактамным кольцы ампіцыліну. аднак у сапраўдны час гэта станоўчае ўласцівасць оксациллина вельмі сумнеўна, паколькі большасць грамотріцательных мікраарганізмаў вырабляюць бэта-лактамазы, якія на самай справе руйнуюць абодва кампаненты, якія ўваходзяць у склад ампиокса. іншымі словамі, эфектыўнасць ампиокса дачыненні да грамотріцательных узбуджальнікаў у большасці выпадкаў аказваецца не такі высокай. да таго ж зместу оксациллина ў ампиокс (усяго 1/3 частка камбінаванага прэпарата) відавочна недастаткова для эфектыўнага ўздзеяння на стафілакокаў. такім чынам, камбінацыя ампіцыліну і оксациллина ў ампиокс ў цяперашні час уяўляецца зусім неапраўданым і састарэлай. значна больш эфектыўным аказваецца выкарыстанне «абароненага» ампіцыліну / сульбактама або амоксиклава, якія пры неабходнасці можна спалучаць з прызначэннем адэкватных доз «чыстага» оксациллина, амінагліказідаў (гентаміцін, амікацін) або з іншымі антистафилококковую прэпаратамі. макролиды - гурт антыбіётыкаў, якія валодаюць высокай актыўнасцю ў дачыненні да грамположительных кокков (стрэптакокаў, пневмококков, залацістага і эпідэрмальныя стафілакокаў), некаторых грамотріцательных бактэрый (гемафільнай палачка), некаторых анаэробов (b. / ragilis, клострідій і інш.), а таксама ўнутрыклеткавых узбуджальнікаў ( хламідій, мікоплазм, легионелл, кампилобактеров, ріккетсіі і інш.). maкролиды не эфектыўныя ў дачыненні да грамотріцательных бактэрый сямейства е. coli, сінегнойную палачкі, энтерококков і некаторых іншых. у цяперашні час для лячэння пнеўманіі выкарыстоўваюць пераважна так званыя «новыя» макролиды iii-iv пакаленняў: кларитромицин; рокситромиции; азитромицин; спирамицин. не рэкамендуецца перорально прымяненне "старых" макролидов (эрытроміцін, олеандомицина) у сувязі з адсутнасцю дакладнай інфармацыі аб эфектыўнасці і біодоступность серыйна якія выпускаюцца прэпаратаў эрытроміцін. пры неабходнасці можа быць выкарыстана парэнтэральных форма эрытроміцін, які ўводзяць нутравенна струменева або ў выглядзе інфузорыя ў дозе 0,2-0,5 г 4 разу ў дзень у табліцы 3.19 прадстаўлены прыкладныя сутачныя дозы «новых» макролидов, якія рэкамендуюць пры лячэнні пазабальнічную пнеўманій. дозы «новых» макролидов пры лячэнні пнеўманіі ў дарослых (па ю. б. Белавусава і с. м. шотунову, 2001) макролидный прэпарат дозы пры прыёме ўнутр пры ўнутрывенным увядзенні спирамицин 6-9 млн. мо (2-3 г) у дзень ў 2 прыёму, незалежна ад прыёму ежы 4,5-9 млн мо суткі ў 2 ўвядзення рокситромиции па 0,15-0,3 2 разы на дзень да ежы - кларитромицин па 0,25-0,5 2 разы на дзень, незалежна ад прыёму ежы 500 мг у суткі 5 дзён, затым прыём унутр яшчэ 5 дзён аетромицин 0,5-1,0 г 1 раз у дзень за гадзіну ці праз 02:00 пасля ежы 5-дзённы курс: 1-й дзень - 0, 5-1 г 1 раз у дзень; наступныя дні: 0,25-0,5 г у суткі 3-дзённы курс: штодня па 0,5-1 г 1 раз у дзень цефалоспорины таксама ставяцца да? лактамным антыбіётыкаў і адрозніваюцца шырокім спектрам антыбактэрыйнай актыўнасці, дзейнічаючы на ??грамотріцательных і грамположительных флору і ў 5-10 разоў радзей выклікаючы алергічныя рэакцыі. пры пазабальнічную пнеўманіі звычайна выкарыстоўваюць цефалоспорины ii і iii пакаленняў. пры пнеўманіях лёгкай ступені цяжкасці, у тым ліку пры лячэнні хворых у хатніх умовах, рэкамендуюць прымяненне перорально ii пакалення цефуроксима (кетоцеф, Зинацефа), які мае высокую актыўнасць у дачыненні да пневмококков і некаторых грамотріцательных бактэрый - haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis, e. coli і інш. прэпарат прызначаюць у дозе 250-500 мг 2 разы на дзень пасля ежы. пры больш цяжкай плыні захворвання цефуроксим ўводзяць нутравенна або нутрацягліцава ў дозе 750-1500 мг 3 разы на суткі. пры неабходнасці парэнтэральных прымянення цефалоспоринов ў апошнія гады часцей выкарыстоўваюць прэпараты iii пакалення - цефотаксим і цефтриаксон. яны пераўзыходзяць іншыя антыбіётыкі гэтай групы па выяўленасці дзеянні на большасць грамотріцательных узбуджальнікаў і стрэптакокаў. цефтриаксон (роцефии, ЛЕНДАЦИНА) валодае асабліва высокай актыўнасцю ў дачыненні да гемафільнай палачкі і пневмококков. прэпарата ў апошнія гады аддаюць перавагу, паколькі, дзякуючы доўгаму перыяду полувыведенія, яго можна ўводзіць 1 раз у суткі ў дозе 1-2 м цефотаксим некалькі саступае цефтриаксона у дзеянні па грамположительных і грамотріцательных бактэрый. яго ўводзяць у дозе 3-6 г у суткі на 3 ўвядзення. да цефалоспоринам iv пакалення ставяцца цефепим і цефпиром. яны праяўляюць вельмі высокую актыўнасць у дачыненні да грамотріцательных бактэрый, у тым ліку ў дачыненні да штамаў, рэзістэнтнасць да іншых цефалоспоринам, дзейнічаючы ў тым ліку і на сінегнойную палачку. высокаэфектыўныя яны і да грамположительной флоры, уключаючы стрэптакокі і стафілакокі. вельмі высокую актыўнасць цефалоспорины iv пакалення праяўляюць да гемафільнай палачкі, нейссерій, моракселле і анаэробы. цефепим прызначаюць нутрацягліцава ці нутравенна па 1 г 2 разы на дзень, а цефпиром - нутравенна па 1-2 г кожныя 12:00. цефалоспорины iv пакалення мэтазгодна выкарыстоўваць толькі пры цяжкай плыні пазабальнічную пнеўманій і / або наяўнасці спадарожных захворванняў і іншых фактараў рызыкі, якія павышаюць верагоднасць неспрыяльных зыходаў хваробы. фторхінолонов - гурт антыбіётыкаў, якія валодаюць выяўленым бактэрыцыдным дзеяннем на грамотріцательных і грамположительных флору. аднак варта памятаць, што шырока распаўсюджаны ў клінічнай практыцы ципрофлоксацин (фторхінолонов ii пакалення) праяўляе параўнальна нізкай актыўнасці супраць пневмококков, мікоплазм і хламідій. у цяперашні час пры пнеўманіях рэкамендуюць ўжываць так званыя «рэспіраторныя» фторхінолонов iii і iv пакаленняў (левафлаксацын, моксіфлаксацыну і інш.), якія валодаюць вельмі высокай актыўнасці супраць пневмококков, хламідій, мікоплазм, а таксама грамотріцательных узбуджальнікаў. моксіфлаксацыну, акрамя таго, праяўляе актыўнасць п дачыненні неспорообразующих анаэробов (b. fragilis і інш.). левафлаксацын (таваник) - прэпарат iii пакалення - ўжываюць у дозе 250-500 мг. адзін раз у суткі пры прыёме ўнутр і па 0,5-1,0 г у суткі пры ўнутрывенным увядзенні. моксіфлаксацыну - (прэпарат iv пакалення) прымаюць унутр у дозе 400 мг адзін раз у суткі. прэпарат звычайна добра пераносіцца.