лейкапенія | Прычыны, сімптомы і лячэнне лейкапеніі | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

D70 лейкапенія, агранулоцитоз. Эпідэміялогія лейкапеніі Распаўсюджанасць лейкапеніі і агранулоцитоза, абумоўленых хіміятэрапіяй, вызначаецца эпідэміялогіі анкалагічных і гематалагічныя захворванняў. Цяжкая хранічная лейкапенія сустракаецца з частатой 1 на 100 000 насельніцтва, прыроджаная і ідыяпатычная лейкапенія - 1 на 200 000, цыклічная лейкапенія - 1 на 1 млн насельніцтва. Лейкапенія - праява аплястычная анеміі. У Еўропе штогод выяўляюць 2 новыя выпадкі гэтага захворвання за 1 млн насельніцтва, а ў краінах Усходняй Азіі і Афрыкі - у 2-3 разы больш. Частата лекавага агранулоцитоза, выкліканага прызначэннем нехимиотерапевтических прэпаратаў, у Вялікабрытаніі штогод складае 7 выпадкаў на 1 млн насельніцтва, у Еўропе - 3,4-5,3 выпадку, у ЗША - ад 2,4 да 15,4 на 1 млн чалавек. Рызыка развіцця лекавага агранулоцитоза павышаецца з узростам толькі ў 10% выпадкаў ён сустракаецца ў дзяцей і маладых людзей, больш чым у палове выпадкаў - у асоб старэйшых за 60 гадоў. У жанчын гэта ўскладненне развіваецца ў 2 разы часцей, чым у мужчын. Ванкомицин-індукаваны нейтропению назіраюць ў 2% хворых, якія атрымліваюць прэпарат, у хворых, якія прымаюць антитиреоидные прэпараты - у 0,23% выпадкаў, пры лячэнні клозапином - у 1% выпадкаў. Класіфікацыя лейкапеніі Па працягласці Вострая лейкапенія - працягласць не перавышае 3 мес. Хранічная лейкапенія - калі яе працягласць перавышае 3 мес. Адрозніваюць чатыры асноўных тыпу хранічных нейтропении: прыроджаная, ідыяпатычная, аутоіммунных, цыклічная. Па часе ўзнікнення: лейкапенія можа быць прыроджанай (сіндром Костманна, цыклічная нейтропения) або набытай на працягу жыцця. Па выяўленасці лейкапеніі: Глыбіня зніжэння ўзроўню нейтрофілов вызначае рызыка развіцця інфекцыйных ускладненняў. Класіфікацыя лейкапеніі па ступені цяжару Абсалютная лік нейтрофілов крыві Ступень лейкапеніі Рызыка інфекцыйных ускладненняў 1-1,5х109 / л Лёгкая Мінімальны 0,5-1x109 / л Умераная Ўмераны 0,5x109 / л цяжкая (агранулоцитоз) высокі рызыка этиопатогенетическая класіфікацыя лейкапеніі парушэнне адукацыі нейтрофілов ў касцяным мозгу спадчынныя захворванні (прыроджаная, цыклічная лейкапенія), опухолевые захворвання, некаторыя лекавыя сродкі (ЛС), апраменьвання, дэфіцыт вітаміна В12 або фалійнай кіслаты, аплястычная анемія. падвышаны разбурэнне нейтрофілов аутоіммунных лейкапенія, хіміётэрапія, секвестрация нейтрофілов - у апараце штучнага кровазвароту, у апараце «штучная нырка» пры правядзенні ГД, лейкапенія пры вірусных інфекцыях. прычыны лейкапеніі пры прыроджаных формах лейкапеніі прычынай развіцця захворвання бывае той ці іншы генетычны дэфект, які перадаецца аўтасомна-рецессивно або аўтасомна-дамінантным, адзначаюць і спарадычныя выпадкі захворвання. пры анкалагічных захворваннях, у тым ліку анкагематалагічнага, прычына развіцця лейкапеніі часцей за ўсё - у якая праводзіцца хіміятэрапіі, прамянёвай тэрапіі (миелотоксические агранулоцитоз). аплястычная анемія, миелофиброз - набыта аплазія крыватвору. падаўлення нармальнага крыватвору опухолевымі клеткамі - опухолевые захворванні сістэмы крыві, метастазы пухліны ў касцяны мозг іінш. метабалічныя засмучэнні, у прыватнасці дэфіцыт вітаміна В12, фалійнай кіслаты, медзі, квашиоркор, парушэнне адклад глікагену тыпу 2b прыводзяць да лейкапеніі. інфекцыі - цяжкі сэпсіс, вірусная інфекцыя (вірус Эпштэйна-Барр, цітомегаловірус, ВІЧ, гепатыт, парвовирус в19, вірус краснухі), грыбковая і протозойных (лей- шманіёзы, гистоплазмоз, малярыя) інфекцыі, сухоты, бруцэлёз - выклікаюць нейтропения. нехимиотерапевтические лс, якія выкарыстоўваюцца ў клінічнай практыцы, у тым ліку і правядзенні інтэнсіўнай тэрапіі, выклікаюць цяжкую нейтропению - агранулоцитоз. нехимиотерапевтические прэпараты, якія выклікаюць агранулоцитоз клас прэпаратаў прэпараты цяжкія металы прэпараты, якія змяшчаюць мыш'як, золата, ртутныя діуретікі анальгетыкі НПВП ацэтыльсаліцылавая кіслата парацэтамол, дыклафенаку, индометацин Ибупром фен, фенилбутазон, пироксикам, теноксикам, феназон антипсихотические, седатыўные прэпараты антыдэпрэсанты хлордиазепоксид, клозапин , дыязепам, галоперидол, имипрамин, мепробамат, фенотиазин, рисперидон, тиаприд, барбітураты супрацьсутаргавыя лс антитиреоидные лс тиамазол калія перхлораты, вытворныя тиоурацил анцігістамінные лс бромфенирамин, миансерин розныя лс ацетазоламид, аллопуринол, колхицин, фамотидин, циметидин, ранитидин, метоклопрамид, леводопа, пероральные сахароснижающие прэпараты (глибенкламид), цалкам ретиноевая кіслата, тамоксифен, аминоглутетимид, флутамид, сульфасалазин, пеницилламин, глюкакартыкоіды розныя хімічныя рэчывы і лс фарба для валасоў, інсектыцыды, гарчычны газ, ДЦТ, лекавыя травы прэпараты, якія прымяняюцца ў кардыялогіі каптоприл, флурбипрофен фурасемід гидралазин , метилдопа, нифедипин, фениндион, прокаинамид, пропафенон, пропраналал спиронолактон, тиазидные діуретікі, лизиноприл, тиклопидин, хинидин этамбутол, тинидазол, гентаміцін, изониазид, линкомицин, метронідазол, нитрофураны, пеніцылін, рифампицин, стрэптаміцын, тиоацетазон, ванкомицин, флуцитозин, дапсон, хлорохин, гидроксихпорохин левамизол, мебендазол пириметамин, хінін, ацікловір, зидовудин, тербинафин, сульфаніламіды (салазосульфапиридин і інш) рызыка развіцця агранулоцитоза асабліва вялікі пры прыёме сульфасалазина, антитиреоидных прэпаратаў, тиклопидина, соляў золата, пеницилламина, дипиридона, метамізол натрыю, сульфаметоксазол + триметоприма ( бисептола). для некаторых лс рызыка агранулоцитоза асацыіраваны з наяўнасцю антыгена гистосовместимости. агранулоцитоз, выкліканы левамизолом, сустракаецца ў асоб з НLА-В27. ў габрэяў, якія прымаюць клозапин, лекавы агранулоцитоз асацыяваны з гаплатыпаў НLА-В38, drb1 * 0402, drb4 * 0101, dqb1 * 0201, dqb1 * 0302, у еўрапейцаў пры прыёме клозапина агранулоцитоз ўзнікае пры НLА-dr * 02 drb1 * 1601, drb5 * 02 drb1 * 0502. мае значэнне і захворванні, на фоне якога развіваецца агранулоцитоз. рызыка развіцця агранулоцитоза высокі ў хворых рэўматоідным артрытам, якія атрымліваюць каптоприл, у хворых нырачнай недастатковасцю, якія атрымліваюць пробенецид. як развіваецца лейкапенія? лейкапенія можа ўзнікаць з прычыны парушэння прадукцыі, цыркуляцыі або пераразмеркавання нейтрофілов нейтрофілов ў арганізме размеркаваны ў трох прасторах - касцяным мозгу, перыферычнай крыві і тканінах. прадукуецца нейтрофілов ў касцяным мозгу, пакідаючы які трапляюць у кроў. ў крыві прысутнічаюць два пула нейтрофілов - вольна цыркулююць і маргінальныя, адгезированных да сасудзістай сценкі. апошнія складаюць прыкладна палову нейтрофілов крыві. нейтрофілов пакідаюць крывяны рэчышча на працягу 6-8 ч і пранікаюць у тканіны. пры хіміятэрапіі і прамянёвай тэрапіі гінуць маладыя, актыўна пролиферирующие клеткі, т. е. костномозгового пул, развіваецца миелотоксические агранулоцитоз. парушэнні костномозгового крыватвору назіраецца і пры опухолевых паразе касцявога мозгу, пры якім адбываецца выцясненне і прыгнечанне костномозгового крыватвору опухолевымі клеткамі. пры аплястычная анеміі адзначаюць памяншэнне колькасці клетак-папярэднікаў миелоидного шэрагу, а тыя, што засталіся клеткі функцыянальна непаўнавартасныя, пазбаўленыя адэкватнай пролиферативной здольнасці, схільныя апоптоза. пры сэпсісе унутрысасудзістае стымуляцыя нейтрофілов актываваным камлементу 5 (С5а) і эндатаксінаў выклікае павышаную міграцыю нейтрофілов да сасудзістай эндатэлю, памяншэнне колькасці цыркулююць нейтрофілов. пры сэпсісе памяншаецца таксама экспрэсія рэцэптараў Г-КСФ, парушаецца миелоидная дыферэнцыявання. пры некаторых прыроджаных формах лейкапеніі, аплястычная анеміі, вострым лейкозе, миелодиспластический сіндром адбываецца парушэнне полипотентных миелоидных ствалавых клетак, што прыводзіць да памяншэння прадукцыі нейтрофілов. лейкапенія пры паразітычных інфекцыях, якія праходзяць са спленомегалией (малярыя, кала-азар), узнікае ў выніку падвышанай секвестрации нейтрофілов ў селязёнцы. пры ВІЧ-інфекцыі адбываецца інфікаванне гемопоэтических клетак-папярэднікаў і стромальных клетак у касцяным мозгу, што вядзе да памяншэння прадукцыі нейтрофілов, выпрацоўцы аутоантител, павышаным апоптоза спелых лейкацытаў. пры прыроджанай лейкапеніі з'яўляецца мутацыя гена рэцэптара Г-КСФ, а таксама дэфект іншых малекул, якія адказваюць за перадачу сігналу пры ўздзеянні Г-КСФ. у выніку Г-КСФ ў фізіялагічных дозах не стымулюе гранулоцитопоэз. цыклічную нейтропению выклікае мутацыя гена, кадавальныя нейтрафільных эластазы, у выніку чаго парушаецца ўзаемадзеянне паміж нейтрафільны эластазы, серпинами і іншымі рэчывамі, якія ўплываюць на гемопоэза. развіццё лекавага агранулоцитоза, не звязанага з хіміятэрапіяй, можа быць абумоўлена таксічнымі, імуннымі, алергічнымі механізмамі. сімптомы лейкапеніі лейкапенія не мае спецыфічных праяў і можа працякаць бессімптомна, яе праявы абумоўлены далучэннем інфекцыйных ускладненняў, рызыка развіцця якіх залежыць ад глыбіні і працягласці лейкапеніі. пры ліку нейтрофілов ніжэй 0,1х109 / л на працягу першага тыдня інфекцыю выяўляюць у 25% хворых, а на працягу 6 тыдняў - у 100% хворых. мае значэнне хуткасць развіцця лейкапеніі хворыя, у якіх лік нейтрофілов знізілася хутка, больш схільныя да інфекцыйных ускладненняў, чым хворыя з доўга існуючай нейтропенией (напрыклад, хранічнай нейтропенией, аплястычная анеміяй, цыклічнай нейтропенией і т. д.). з'яўленне ліхаманкі пры лейкапеніі - першы і нярэдка адзіны прыкмета інфекцыі. у 90% хворых з нейтропенией ліхаманка бывае праявай інфекцыі, у 10% яна ўзнікае з прычыны неінфекцыйных працэсаў (рэакцыяй на прэпараты, опухолевая ліхаманка і т д). у хворых, якія атрымліваюць глюкакартыкоідныя гармоны, інфекцыя можа працякаць без павышэння тэмпературы цела. амаль у паловы хворых у стане лейкапеніі выяўляюць ліхаманку з неўсталяванай агменем інфекцыі. ў 25% ліхаманкавая хворых з нейтропенией з'яўляецца мікрабіялагічных даказаная інфекцыя, у большасці з іх - бактэрыяміі. яшчэ ў 25% хворых інфекцыю дыягнастуюць клінічна, аднак яе не атрымоўваецца пацвердзіць мікрабіялагічных інфікавання хворых у стане лейкапеніі адбываецца, галоўным чынам, за кошт эндагеннай флоры, каланізаваць агменю інфекцыі. ад ізаляванай лейкапеніі варта адрозніваць нейтропению пры цитостатической хваробы, узнікае пад дзеяннем хіміятэрапіі. цитостатическая хвароба абумоўлена ?? гібеллю клетак, якія дзеляцца касцявога мозгу, эпітэлія ЖКТ, кішачніка, скуры. нярэдкая праява цитостатической хваробы - паражэнне печані. пры ёй разам з інфекцыйнымі ўскладненнямі выяўляюць анемію, тромбоцітопенія, гемарагічны сіндром, аральны сіндром (ацёк слізістай абалонкі рота, язвавы стаматыт), кішачны сіндром (некратычных энтеропатий або нейтропенический энтэракаліт). некратычная энтеропатия - востры запаленчы працэс, абумоўлены стратай клетак эпітэлія кішачніка, які праяўляецца метэарызмам, частым вадкім крэслам, болямі ў жываце. энтеропатия прыводзіць да транслокации мікробнай флоры з наступным развіццём сепсісу, сэптычнага шоку. развіцця сэптычнага шоку ў стане агранулоцитоза некратычная энтеропатия папярэднічае у 46% хворых. працягу інфекцыйнага працэсу ў хворых у стане лейкапеніі мае свае адметныя рысы хуткабежнасць ад першых прыкмет з'яўлення інфекцыі да развіцця цяжкага сепсісу праходзіць некалькі гадзін. пры септычная шоку ў стане агранулоцитоза траціна хворых пачынаюць ліхаманіць толькі за суткі да з'яўлення гіпатэнзіі. вынік сэптычнага шоку ў хворых гемобластозы ў стане агранулоцитоза надыходзіць у 2 разы хутчэй, чым у той жа катэгорыі хворых без лейкапеніі. асаблівасці запаленчага працэсу ва ўмовах лейкапеніі пры інфекцыі мяккіх тканін адсутнічае нагнаенне, лакальныя праявы запалення (пачырваненне, ацёк, болевы сіндром) могуць быць нязначныя, пры гэтым выяўленая агульная інтаксікацыя. некратычная энтеропатия часта прыводзіць да перианальных пашкоджанняў і запаленняў, якія выяўляюць у 12% хворых у агранулоцитозе. пнеўманія ў стане агранулоцитоза працякае без нейтрафільны інфільтрацыі лёгачнай тканіны. у 18% выпадкаў у першыя 3 дня пры бактэрыяльнай пнеўманіі Няма зьменаў на рэнтгенаграмах, яна можа быць выяўленая ?? Толькі пры кт. перытаніт, што ўскладняе працягу некратычнай энтеропатии, працякае нярэдка сцёртыя, без выяўленага болевага сіндрому, могуць адсутнічаць перытанеальнага сімптомы. асаблівасці узбуджальнікаў ў стане агранулоцитоза побач з распаўсюджанымі бактэрыяльнымі патагенамі інфекцыйныя ўскладненні могуць быць выкліканыя ўзбуджальнікамі, якія рэдка сустракаюцца ў хворых без лейкапеніі. пры працяглай лейкапеніі можа ўзнікнуць спантанны миоклостридиальний некроз, выяўляецца болямі ў мышцах, іх ацёкам, маланкавым сэпсісам, сэптычных шокам. дыягназ усталёўваюць пры выяўленні вольнага газу ў межмышечной тканіны на рэнтгенаграме або пры Узі, выяўленні ўзбуджальніка ў крыві і здзіўленых тканінах. часта рэгіструюць герпесвирусные ўскладненні, выкліканыя вірусамі простага герпесу, цітомегаловірусом, вірусам Эпштэйна-Барр. высокая частата микотических інфекцый, выкліканых candida spp і aspergillus spp .. у кожнага дзясятага хворага з ОДН, якая развілася ў агранулоцитозе, прычынай паразы лёгкіх бывае pneumocystis carinii. больш чым у паловы хворых у агранулоцитозе пнеўманіі, якія прыводзяць да ОДН, выкліканыя адразу некалькімі ўзбуджальнікамі. дыягностыка лейкапеніі для дыягностыкі лейкапеніі неабходны падлік абсалютнай колькасці нейтрофілов крыві, вызначэнне толькі колькасці лейкацытаў для гэтага недастаткова. пры шэрагу захворванняў абсалютная колькасць нейтрофілов можа быць рэзка паніжаным, у той час як лік лейкацытаў крыві застаецца нармальным ці нават падвышаным за кошт, напрыклад, лімфацытаў, абласных клетак і т. д. для гэтага падлічваюць лейкоцітарный формулу, затым сумуюць адсотак усіх гранулоцітов і атрыманую суму, падзяліўшы на 100, памнажаюць на лік лейкацытаў. нейтропения дыягнастуюць пры ліку нейтрофілов ніжэй 1,5х109 / л. неабходны таксама падлік эрытрацытаў і трамбацытаў. асацыяцыя лейкапеніі з анеміяй, тромбоцітопенія сведчыць аб магчымым опухолевых захворванняў сістэмы крыві. дыягназ пацвярджаюць выяўленнем абласных клетак у перыферычнай крыві ці ў касцяным мозгу. даследаванні пунктата і трепанобиоптате касцявога мозгу дазваляе правесці дыферэнцыяльную дыягностыку і ўсталяваць механізм развіцця лейкапеніі (парушэнне прадукцыі нейтрофілов ў касцяным мозгу, падвышаны разбурэнне ў крыві, выяўленне атыповых або абласных клетак і т д). пры незразумелым дыягназе неабходна дадаткова даследаваць кроў на антинуклеарные антыцелы, рэўматоідны фактар, антигранулоцитарние антыцелы, правесці пячоначныя пробы (трансаміназ, білірубін, маркеры вірусных гепатытаў і т д), даследаваць ўзроўні вітаміна в12, фолат. цяжкасці могуць прадстаўляць дыягностыка лекавага агранулоцитоза, не звязанага з прызначэннем хіміяпрэпаратаў. амаль 2/3 хворых прымаюць больш за два лс, таму заўсёды складана адназначна вызначыць, якое з іх прывяло да агранулоцитоза. крытэрыі агранулоцитоза, выкліканага нехимиотерапевтическими прэпаратамі лік нейтрофілов 0,5х109 / л пры наяўнасці або адсутнасці ліхаманкі, клінічных прыкмет інфекцыі і / або сэптычнага шоку. пачатак агранулоцитоза пры лячэнні або на працягу 7 дзён пасля першага прыёму прэпарата і поўнае аднаўленне гранулоцитопоэза ( 1,5х109 / л нейтрофілов ў крыві) на працягу не пазней чым праз месяц пасля спынення прыёму прэпарата. Крытэрыі выключэння прыроджаная або імунная лейкапенія ў анамнезе, перанесенае нядаўна інфекцыйнае захворванне (у прыватнасці, вірусная інфекцыя), нядаўна праведзеныя хіміётэрапія ці прамянёвая тэрапія, імунная тэрапія, захворванні сістэмы крыві. Пры медычным нецитотоксическом агранулоцитозе колькасць трамбацытаў, эрытрацытаў і ўзровень гемаглабіну, як правіла, нармальныя. Даследаванне касцявога мозгу дазваляе выключыць іншыя магчымыя прычыны развіцця агранулоцитоза. Пры медычным агранулоцитозе ў касцяным мозгу звычайна нармальная або умерана рэдукаваных агульная клеткавай адсутнічаюць миелоидный клеткі-папярэднікі. У некаторых выпадках назіраецца недахоп спелых миелоидных клетак пры захаванні няспелых формаў (да стадыі миелоцитов) - так званы «миелоидный блок», які можа быць следствам селектыўнага ўзаемадзеяння лекі / антыцелы ў дарослыя клеткі або прадстаўляць пачатковую стадыю аднаўлення. Адсутнасць миелоидных папярэднікаў азначае, што да аднаўлення лейкацытаў у перыферычнай крыві павінна прайсці не менш за 14 дзён.