Звыклы вывіх пляча: прычыны, сімптомы, дыягностыка, лячэнне | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Хірургічнае лячэнне звыклага вывіху пляча Існуе больш за 300 спосабаў хірургічнага лячэння звыклага вывіху пляча. Усе ўмяшання можна падзяліць на пяць асноўных груп, акрамя спосабаў, якія маюць гістарычнае значэнне. Прыводзім гэтыя групы з ілюстрацыяй кожнай (1-2 метаду, якія атрымалі найбольшае распаўсюджванне). Аперацыі на капсуле сустава - родапачынальнікі умяшанняў пры звыклым вывіху пляча, пры якіх хірургі секчы лішак капсулы з наступным гафрыравання і ушыванне. Банкарт (1923) заўважыў, што пры звыклым вывіху пляча адбываецца адрыў передненижней краю храстковай вусны ад касцявога краю сустаўнай западзіны лапаткі, і прапанаваў наступны метад аператыўнага лячэння. Пярэднім доступам адсякаюць верхавіну клювовидного атожылка і зводзяць прымацаваныя да яго мышцы, раскрываючы плечавы сустаў. Затым шаўковымі трансоссальними швамі фіксуюць адарваны край храстковай вусны на ранейшае месца. Капсулу сустава ўшываюць, утвараючы дупликатуру, над якой сшываюць канцы рассечанага раней сухажыллі подлопаточной мышцы. Чрескостной прышываюць верхавіну клювовидного атожылка лапаткі, а затым накладваюць швы на скуру. Сканчаюць аператыўнае ўмяшанне гіпсавай імабілізацыі. Аперацыя па спосабе Путти-Плятт - больш простае з тэхнічнага пункту гледжання ўмяшання. Доступ да сустава аналагічны папярэдняй аперацыі, але рассяканне сухажыллі подлопаточной мышцы і капсулы робяць несупадаючымі разрэзамі з наступнай отсепаровки гэтых утварэнняў адзін ад аднаго. Швы накладваюць пры моцнай унутранай ратацыі пляча, ствараючы дупликатуру капсулы, а загадзя ад яе - дупликатуру сухажыллі подлопаточной мышцы. У нашай краіне гэтыя аперацыі не знайшлі шырокага прымянення з-за рэцыдываў: іх частата вагаецца ў першым выпадку ад 1 да 15%, а пры другім ўмяшанні - да 13,6%. Аперацыі па стварэнні звязкаў, якія фіксуюць галоўку пляча. Гэтая група аперацый - самая папулярная і шматлікая, налічваюць каля 110 варыянтаў. Большасць хірургаў для стабілізацыі плечавага сустава выкарыстоўвалі сухажыллі доўгай галоўкі двухгаловай мышцы. Аднак у методыках, дзе пры стварэнні сувязі сухажыллі перасякалі, адзначана значная колькасць нездавальняючых вынікаў. Даследчыкі звязвалі гэта з парушэннем харчавання перасечанай сухажыллі, яго дэгенерацыяй і стратай трываласці. А. Ф. Красноў (1970) прапанаваў спосаб аператыўнага лячэння звыклага вывіху пляча, пазбаўлены гэтага недахопу. Пярэднім разрэзам агаляюць зону межбугорковой разоры. Вылучаюць і бяруць на трымалку сухажыллі доўгай галоўкі двухгаловай мышцы. Знутры падцінаць частка вялікага грудка і адхіляюць вонкі ў выглядзе створкі. Пад ёй фармуюць вертыкальны, з авальнымі канцамі жалабок, у які пераносяць сухажылле доўгай галоўкі. Касцяную створку укладваюць на месца і фіксуюць трансоссальними швамі. Такім чынам, размешчанае внутрикостно сухажыллі ў далейшым інтымна знітоўваецца з навакольным косткай і ўтварае падабенства круглай звязкі сцягна, якія становяцца адным з асноўных кампанентаў, якія ўтрымліваюць плячо ад далейшых вывіхаў. Пасля аперацыі накладваюць гіпсавую павязку на 4 тыдні. Аперацыя выканана больш чым 400 пацыентам, за імі назіралі 25 гадоў, толькі ў 3,3% з іх адзначаны рэцыдывы. Рэтраспектыўнае вывучэнне прычын рэцыдываў паказала, што для стварэння сувязі бралі дэгенерацыйна-змененыя, вытанчыліся, разволокнённие сухажыллі, якія разрываліся пры паўторнай траўмы. Каб пазбегнуць такой прычыне рэцыдыву, А. Ф. Красноў і А. К. Повелихин (1990 года) прапанавалі ўмацоўваць сухажыллі двухгаловай мышцы. Яго імплантуюць ў кансерваванае аллосухожилие. Аллотрансплантат ашалёўваюць да сухажыллі на ўсім працягу, а ніжні канец апускаюць у цягліцавае брушка біцэпсы, і толькі пасля гэтага умацаванае сухажылле перамяшчаюць пад створку. Аперацыі на касьцях. Гэтыя аператыўныя ўмяшанні мяркуюць аднаўленне касцяных дэфектаў або стварэнне артроризов - дадатковых касцяных упораў, выступаў, якія абмяжоўваюць рухомасць галоўкі плечавы косткі. Пераканаўчым прыкладам такіх методык можа служыць аперацыя Эдена (1917) або варыянт, прапанаваны Андинна (1968). У першым выпадку бяруць аутотрансплантат з грэбня большеберцовой косткі і шчыльна ўкараняюць яго ў паглыбленне, зробленае ў пярэднім аддзеле шыйкі лапаткі з такім разлікам, каб канец перасаджанай косткі на 1-1,5 см ўзвышаўся над сустаўнай западзінай. Андинна жа браў трансплантаты з крыла падуздышнай косткі, засяроджваў ніжні яго канец і ўкараняў у шыйку лапаткі. Верхні згладжаны канец выстаіць кпереді і служыць перашкодай зрушэнне галоўкі плечавы косткі. Іншая група аперацый на касьцях заключаецца ў субкапитальные ратацыйнай остеотомии, што абмяжоўвае ў далейшым знешнюю ратацыю пляча і памяншае магчымасць вывіху. Недахоп усіх аперацый на касьцях - абмежаванне функцый плечавага сустава. Аперацыі на цягліцах мяркуюць змена даўжыні цягліц і ліквідацыі цягліцавага дысбалансу. Прыкладам можа служыць аперацыя Менгусона-стэка, заключаецца ў перасадцы подлопаточной мышцы да вялікага грудкі з мэтай абмежаваць адвядзенне пляча і знешнюю ратацыю. Абмежаванне апошніх двух рухаў на 30-40% зніжае пагрозу вывіху пляча, але ўсё ж рэцыдывы бываюць у 3,91% аперыраваных хворых. Ф. Ф. Андрэеў ў 1943 г. прапанаваў наступную аперацыю. Адсякаюць частку клювовидного атожылка з прымацоўваюцца цягліцамі. Гэты касцёва-мышачнай кампанент праводзяць пад сухажыллем подлопаточной мышцы і прышываюць на ранейшае месца. У мадыфікацыі Бойчева перамяшчаюць яшчэ і вонкавую частку малой грудной мышцы. Рэцыдывы пры аперацыі па методыцы Андрэева-Бойчева адзначаны толькі ў 4,16% хворых. Камбінаваныя аперацыі - ўмяшанне, якія аб'ядноўваюць методыкі розных груп. Найбольшую вядомасць атрымала аперацыя В. Т. Вайнштейна (1946). Пярэднім разрэзам ў праекцыі межбугорковой разоры рассякаюць мяккія тканіны і капсулу плечавага сустава. Вылучаюць і адводзяць вонкі сухажыллі доўгай галоўкі двухгаловай мышцы пляча. Праводзяць максімальную ратацыю пляча да з'яўлення ў ране малога грудка. Прымацоўваюць тут подлопаточной мышцу на працягу 4-5 см, пачынаючы ад грудка, падоўжна разразаюць. Затым верхні пучок перасякаюць ў малога грудка, а ніжні - у канца падоўжнага разрэзу. Ць отсепарованно якая засталася ў малога грудка куксу подлопаточной мышцы падводзяць сухажылле доўгай галоўкі двухгаловай мышцы пляча і фіксуюць яго П-вобразным швом, а саму куксу сшываюць з верхнім канцом подлопаточной мышцы. Пасля аперацыі накладваюць мяккую павязку ў прыведзеным становішчы рукі на 10-12 дзён. Частата рэцыдываў, па дадзеных розных аўтараў, вагаецца ад 4,65 да 27,58%. Да гэтай жа групы можна аднесці аперацыю Ю. М. Свярдлова (1968), распрацаваную ў ЦИТО ім. Н. Н. Прыорава: тенодез сухажыллі доўгай галоўкі двухгаловай мышцы пляча спалучаюць са стварэннем дадатковай аутопластических сувязі, фіксуе галоўку пляча. Робяць пярэдні разрэз ад клювовидного атожылка па праекцыі межбугорковой разоры. Вылучанае сухажыллі доўгай галоўкі біцэпсы адводзяць вонкі. З сухажылляў, якія прымацоўваюцца да клювовидному атожылка цягліц, выкройваюць лоскут памерамі 7x2 см падставай ўверх. Які ўзнік дэфект ўшываюць. Жмуток кетгутом сшываюць ў выглядзе трубкі. Плячо адводзяць да 90 ° і максімальна ратыруецца вонкі. Ўнутр ад малога грудка выкрываюць капсулу сустава. У шыйцы плечавы косткі долатам робяць падоўжны жалабок, у яго ўкладваюць ізноў глейкую і ашалёўваюць яе да вонкавай краі капсулы сустава, а ўнізе - да плечавы косткі. Ўнутраны лісток капсулы сшываюць з вонкавым. Разора чысцяць, насверливаем мноства дробных адтулін і ўкладваюць у яе сухажыллі доўгай галоўкі двухгаловай мышцы, якое нацягваюць ўніз і фіксуюць шаўковымі трансоссальними швамі. Ніжэй перерастянутой сухажыллі сшываюць ў выглядзе дупликатуры, а затым папластова ўшываюць рану. Накладваюць гіпсавую павязку на 4 тыдні. Пры наяўнасці импрессионного дэфекту галоўкі плечавы косткі выконваюць аператыўнае ўмяшанне па спосабе Р. Б. Ахмедзянова (1976) касцяную аутопластику па тыпу «даху хаткі». Падводзячы вынік раздзела аб хірургічным лячэнні звыклага вывіху пляча, мы лічым, што выбар аптымальнага метаду - складанае рашэнне. Цяжкасць у тым, што вынікі ў большасці выпадкаў ацэньваюць па дадзеных даследчыка (у якога вынікі, вядома ж, будуць лепш) і па адным тэсту на наяўнасць рэцыдываў. А гэта хоць і важны, але не адзіны і не асноўны паказчык. Напрыклад, камбінаваная аперацыя Ланге - спалучэнне аперацый ждение і Мегнуссона-стэка - дае толькі 1,06-1,09% рэцыдываў. Аднак пасля аперацый на костках і цягліцах асобна, а тым больш у спалучэнні (метад Ланге) вельмі часта развіваецца тугоподвіжносць ў плечавым суставе і, натуральна, рэцыдываў вывіху не будзе. Небяспечныя і тыя ўмяшання, калі прыходзіцца (без асаблівых на тое паказанняў) раскрываць плечавы сустаў. Мы не станем аспрэчваць чарговую стандартную ісціну, што выбар спосабу павінен быць індывідуальным у кожным канкрэтным выпадку і добры той метад, якім дасканала валодае хірург. Усё гэта так. Але як жа ўсё-ткі знайсці аптымальны ў дадзеным выпадку метад? Каб выбраць прымальны метад аператыўнага лячэння для канкрэтнага хворага і атрымаць спрыяльныя вынікі, неабходныя наступныя ўмовы. Дакладная дыягностыка паталогіі плечавага сустава: від вывіху - пярэдні, ніжні, задні; ёсць внутрісуставные пашкоджанні - адрыў храстковай вусны, импрессион дэфект галоўкі плечавы косткі, дэфект сустаўнай западзіны лапаткі; ёсць внесуставные пашкоджанні - адрыў абшэўкі сухажылляў ротатор. Метад павінен быць тэхнічна просты, а аператыўнае ўмяшанне - зберагалым, з мінімальнай доляй траўмы, фізіялагічным ў адносінах да звязачнага-капсулярные і цягліцавага апарата. Метад не павінен меркаваць стварэнне абмежаванні рухаў у плечавым суставе. Выкананне тэрмінаў і аб'ёму імабілізацыі. Адэкватнае комплекснае лячэнне ў перыяд імабілізацыі і пасля яе ліквідацыі. Правільная працоўная экспертыза. Нам здаецца, што большасцю з пералічаных добрых якасцяў валодае спосаб аперацыі А. Ф. Краснова (1970). Ён тэхнічна просты, беражліва і высокаэфектыўны па аддаленых вынікаў. 35-гадовы вопыт назірання і аператыўнага лячэння больш за 400 хворых паказаў, што функцыі плечавага сустава захоўваліся ва ўсіх выпадках, а рэцыдывы склалі толькі 3,3%.