Вострая бранхіяльная абструкцыя | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Абструктыўная парушэнні ў ніжніх дыхальных шляхах ўзнікаюць у выніку перашкоды руху паветра ў трахеі на ўзроўні кіля трахеі, буйных і сярэдніх бронхах. Паталагічныя стану і захворванні, якія суправаджаюцца бронхообструктивным сіндромам: бранхіяльная астма; востры або рэцыдывавальны абструктыўная бранхіт; бранхіёлы; сардэчная недастатковасць хранічны абструктыўная бранхіт; пнеўманіі, атручвання фосфоротравляющими рэчывамі; опухолевые паразы трахеобронхиального. У адных выпадках (бранхіяльная астма, абструктыўная бранхіт) парушэнне бранхіяльнай праходнасці дамінуюць у клінічнай карціне захворвання, у іншых (пнеўманія) - працякае ўтоена, але аказваючы істотны ўплыў на працягу асноўнага захворвання і обуславливая ўзнікненне ускладненняў. Патогенетіческім механізмы бранхіяльнай абструкцыі: спазм гладкай мускулатуры бронх ацёк слізістай абалонкі бранхіяльнага дрэва з магчымай транссудацией азызлай вадкасці ў прасвет бронх гіперсакрэцыя слізі; гнойныя скарынкі, закрываюць прасвет бронх калапс бранхіёлы з-за ціску на іх звонку разадзьмутымі альвеол; дыскінезія бронх. У большасці выпадкаў фарміравання парушэнняў бранхіяльнай праходнасці абумоўлена усімі механізмамі, аднак у кожнага канкрэтнага хворага удзельная вага іх неаднолькавы, што і тлумачыць разнастайнасць клінічнай карціны. У дзяцей першых трох гадоў жыцця пераважае гиперкриния, у дзяцей старэйшага ўзросту - бронхоспастический кампанент. Развіццё абструкцыі на ўзроўні бранхіёлы праяўляецца экспираторной дыхавіцай, свісцячымі хрыпамі высокага тэмбру на фоне лакальнага паслаблення дыхання, які выражаны парушэннем газавага складу крыві. Обструктивиий бранхіт і бранхіёлы У большасці выпадкаў обструктивиий бранхіт і бранхіёлы выклікае вірусная інфекцыя ў спалучэнні з алергічным кампанентам. Вылучаюць рэспіраторны синцитиальный вірус, парагрып, рынавірусы. У апошні час узрасла роля хламідійной і мікоплазменные інфекцый. У адрозненне ад абструктыўная бранхіту, пры бранхіёлы здзіўлены дробныя бронхі і бранхіёлы. Бранхіёлы инфильтрированные; праходнасць рэзка парушаная, як пры прыступе бранхіяльнай астмы. Обструктивиий бранхіт характэрны для дзяцей ранняга ўзросту, бранхіёлы - пераважна для дзяцей першых месяцаў жыцця. Захворванне пачынаецца раптоўна і выяўляецца гіпертэрміяй, дыхавіцай, турботай. Пры аглядзе ў акце дыхання ўдзельнічае дапаможная мускулатура. Пры перкусіі лёгкіх скрынкавы гук; аўскультацыі праслухоўваюць вялікая колькасць вільготных, пераважна мелкопузырчатых хрыпаў. Натуральнае следства бронхиолита - гіпаксія (55-60 мм рт. Ст.), Метабалічны і рэспіраторны ацыдоз. Цяжар дыхальнай недастатковасці пры бранхіёлы вызначаюць па шкале Флетчара. Шкала цяжкасці вострага бронхиолита Сродак першай дапамогі для лячэння сіндрому вострай бранхіяльнай абструкцыі - інгаляцыя сальбутамола (2-6 гадоў - 100-200 мкг, 6-12 гадоў - 200 мкг, старэйшыя за 12 гадоў - 200-400 мкг) або ипратропиум браміду (2 чэрвеня гадоў - 20 мкг, 6-12 гадоў - 40 мкг, старэйшыя за 12 гадоў - 80 мкг) з дапамогай дазуе аэразольнага інгалятара або небулайзера. Магчыма прымяненне камбінаванага бронхоспазмолитика - ипратропия браміду + фенотерола (да 6 гадоў - 10 кап, 6-12 гадоў - 20 кап. Старэй 12 гадоў - 20-40 кап). Для інгаляцый дзяцей ранняга ўзросту выкарыстоўваюць спейсеры, аэрочамбер. Пры нарастаючай вострай дыхальнай недастатковасці ўводзяць гармоны (Преднізолон 2-5 мг / кг нутрацягліцава ці нутравенна) і праводзяць паўторныя інгаляцыі бронхоспазмолитика (ипратропия браміду + фенотерол, ипратропия браміду). Пры абмежаванні правядзення інгаляцый паказана ўвядзенне 2,4% 4 мг / кг амінафілін нутравенна струменева павольна на працягу 10-15 мін на фізіялагічным растворы натрыю хларыду. Абавязковае оксигенотерапия 40-60% кіслародам, інфузійных тэрапія. Пры выяўленай вострай дыхальнай недастатковасці і неэфектыўнасці дыхання інтубацыі трахеі, дапаможная ШВЛ са 100% кіслародам. Востры прыступ бранхіяльнай астмы востры прыступ бранхіяльнай астмы - востра развіта або прагрэсіўна пагаршаецца экспираторное удушша. Клінічныя праявы: дыхавіца, спастычных кашаль, абцяжаранае або шум дыханне. Для абвастрэння бранхіяльнай астмы характэрна зніжэнне хуткасці выдыху, што праяўляецца зніжэннем ОФВ1 (аб'ёму фарсіраванага выдыху за першую секунду) і пікавай хуткасці выдыху пры правядзенні спіраметрыя. Аб'ём праводзіцца тэрапіі залежыць ад ступені цяжару абвастрэння. Крытэрыі ацэнкі цяжару прыступу бранхіяльнай астмы ў дзяцей Алгарытм тэрапіі лёгкага прыступу бранхіяльнай астмы Інгаляцыя аднаго бронходилатационного прэпарата з дапамогай дазуе аэразольнага інгалятара або небулайзера. Выкарыстоўваюцца прэпараты сальбутамола (бэта 2 адреномиметик кароткага дзеяння) разавая доза праз інгалятар 100-200 мкг, небулайзер - 1,25-2,5 мг (1 / 2-1 не былі). Ипратропия браміду (М-халіналітыкі) разавая доза праз ДАІ 20-40 мкг (1-2 дозы), 0,4-1 мл праз небулайзер. Камбінаваны прэпарат ипратропия браміду + фенотерол; разавая доза 0,5-1 мл праз небулайзер, 1-2 дозы з дапамогай ДАІ (50 мкг фенотерола + 20 мкг ипратропия браміду). Праз 20 мін ацэньваюць стан пацыента. Крытэрыі эфектыўнасці праведзенага лячэння - памяншэнне дыхавіцы, колькасці сухіх хрыпаў ў лёгкіх і павелічэнне пікавай хуткасці выдыху. Пры слаба выяўленай станоўчай дынамікі прызначаюць паўторную дозу бронхолитического прэпарата адсутнасці эфекту - праводзяць пераацэнку ступені цяжкасці прыступу бранхіяльнай астмы і ў адпаведнасці са станам карэктуюць тэрапію. Алгарытм тэрапіі сярэднецяжкая прыступу бранхіяльнай астмы Праводзяць 1-2 інгаляцыі бронхолитическим прэпаратаў праз ингялатор або небулайзер: сальбутамола 2,5 мг (2,5 мл), ипратропия браміду + фенотерол 0,5 мл (10 кап) у дзяцей да 6 гадоў і 1 мл (20 кап) у дзяцей старэй 6 гадоў на працягу 5-10 мін. Ўжываюць інгаляцыйныя глюкокортикостероиды: 0,5-1 мг будесонида ў небулах, парэнтэральных 1-2 мг / кг преднізолона. Тэрапію ацэньваюць праз 20 мін. Нездавальняючы эфект - паўторная доза бронхолитического прэпарата, ГКС. Пры адсутнасці дазуе аэразольнага інгалятара або небулайзера ўжываюць амінафілін 4-5 мг / кг нутравенна струменева павольна на працягу 10-15 мін на фізіялагічным растворы натрыю хларыду. Пасля ліквідацыі лёгкага або сярэднецяжкая прыступу неабходна працягнуць лячэнне бета2-адреномиметиками кожныя 4-6 ч на працягу 24-48 ч, пры сярэднецяжкая прыступе магчымы пераклад на пралангаваныя бронхолитики (бэта 2-адреномиметики, метилксантины) да нармалізацыі клінічных і функцыянальных паказчыкаў. Неабходна прызначэнне або карэкцыя базіснай супрацьзапаленчай тэрапіі. Алгарытм тэрапіі цяжкага прыступу бранхіяльнай астмы Выкарыстоўваюць (бэта 2 адреномиметики праз 20 мін на працягу 1 ч, затым кожныя 1-4 ч або праводзяць працяглую небулизации. Пераважна прымяненне небулайзера: сальбутамола 2,5 мг ипратропия браміду + фенотерол 0,5-1 мл, будесонид 0,5-1 мг, сістэмныя глюкокортикостероиды - 60-120 мг преднізолона нутравенна або 2 мг / кг ўнутр. Калі хворы не можа стварыць пік патоку на выдыху, прызначаюць адрэналін падскурна ў дозе 0,01 мл / кг або 1 мг / мл , максімальная доза 0,3 мл. пры адсутнасці інгаляцыйнай тэхнікі (недаступныя небулайзер і дазуецца інгалятар) або пры недастатковым эфекце ўводзяць 2,4% амінафілін нутравенна струменева павольна на працягу 20-30 мін, затым (пры неабходнасці) нутравенна капежна на працягу 6 -8 ч . Ацэньваюць эфектыўнасць лячэння: пры здавальняючым выніку (паляпшэнне стану, рост пікавай хуткасці выдыху, Sa02) выкарыстоўваюць небулайзер кожныя 4-6 ч на працягу 24-48 ч, сістэмныя глюкокортикостероиды 1-2 мг / кг кожныя 6 ч; пры нездавальняючым (нарастанне сімптомаў. адсутнасць росту пікавай хуткасці выдыху, Sa02) - паўторнае ўвядзенне сістэмных ГКС: 2 мг / кг нутравенна, нутрацягліцава сумарна да 10 мг / кгхсут) або per os дзецям да года - 1-2 мг / кгхсут), 1-5 гадоў - 20 мг / сут, старэйшыя за 5 гадоў -20-60 мг / сут амінафілін - нутравенна бесперапынна ці дробна кожныя 4-5 ч пад кантролем канцэнтрацыі тэафіліну ў крыві. пасля ліквідацыі прыступу прызначаюць бронхолитики кожныя 4 гадзіны: бета2-агоністом кароткага дзеяння 3-5 дзён, магчымы пераклад на пралангаваныя бронхолитики (бэта 2-адреномиметики, метилксантины) сістэмныя кортікостероіды нутравенна, нутрацягліцава ці per os 3-5 дзён 1-2 мг дкгхсут) да купіравання бранхіяльнай абструкцыі. карэкцыя базіснай тэрапіі кортікостероідов з павелічэннем дозы ў 1,5-2 разы. алгарытм тэрапіі астматычных статусу абавязковыя оксигенотерапия 100% кіслародам, манітарыраванне артэрыяльнага ціску, частата дыхання, ЧСС, пульсоксиметрия. Преднізолон 2-5 мг / кг або дексаметазон 0,3-0,5 мг / кг; эпинефрин 0,01 мл / кг падскурна ці 1 мг / мл (максімальная доза да 0,3 мл). пры адсутнасці эфекту ўжываюць 2,4% 4-6 мг / кг амінафілін нутравенна на працягу 20-30 мін, з наступным працягам у дозе 0,6-0,8 мг дкгхч), выкарыстоўваючы ізатанічны раствор натрыю хларыду і 5% раствор глюкозы (1 : 1). нарастальная гіпаксія патрабуе правядзення інтубацыі, ШВЛ, інфузійных тэрапіі глюкоза-солевымі растворамі ў дозе 30-50 мл / кг з хуткасцю 10-15 кропель у хвіліну. іншародныя цела дыхальных шляхоў і аспірацыйнай сіндром іншароднае цела можа часткова або цалкам парушаць праходнасць дыхальных шляхоў. клінічныя прыкметы абструкцыі: неэфектыўны кашаль; страсенне дыхавіца з уцягваннем дапаможнай мускулатуры; ўдзел у дыханні крылаў носа; свісцячым хрыпы на выдыху; стридор; цыяноз скуры і слізістых абалонак. балатуецца іншародныя цела большая частка ўсіх аспирированных іншародных тэл трапляе ў бронхі, і толькі 10-15% застаецца на ўзроўні гартані і паражніны рота і можа быць выдалены пры аглядзе. пастаянна дзеючы негатыўны фактар ??- час, якое прайшло з моманту аспірацыі. балатуецца іншародныя цела ў сувязі з вялікай небяспекай для жыцця і асаблівасцю клінікі вылучаюць у асобную групу. большасць такіх целаў маюць гладкую паверхню (насенне кавуна, сланечніка, кукурузы, гароху). пры кашлю, смех, турбоце яны лёгка перамяшчаюцца ў трахеобронхиальном дрэве, патокі паветра падкідваюць іх да галасавой шчыліны, раздражняючы сапраўдныя галасавыя звязкі, стульваюцца імгненна. у гэты момант чуваць (нават на адлегласці) гук лопаты іншароднага цела аб стуленыя сувязі. часам балатуецца цела захрасае ў галасавой шчыліны і выклікае прыступ удушша. падступства балатуецца тэл заключаецца ў тым, што ў момант аспірацыі хворы адчувае ў большасці выпадкаў кароткачасовы прыступ удушша, затым на некаторы час яго стан паляпшаецца. пры доўгім спазме галасавых звязкаў магчымы смяротны зыход. фіксаваныя іншародныя цела стан хворых пры іншародных целах, фіксаваных ў трахеі, бывае цяжкім. раптам з'яўляецца кашаль, дыханне пачашчанае і абцяжаранае, з'яўляецца ўцягванне Падатлівасць месцаў грудной клеткі, выражаны акроцианоз. дзіця спрабуе заняць становішча, якое палягчае дыханне. голас не зменены. пры перкусіі скрынкавы гук над ўсёй паверхняй лёгкіх; пры аўскультацыі дыханне саслабленае аднолькава з абодвух бакоў. вялікую небяспеку ўяўляюць іншародныя цела, фіксаваныя ў галіне біфуркацыі трахеі. пры дыханні яны могуць ссоўвацца ў той ці іншы бок і зачыняць уваход у асноўны бронху, выклікаючы яго поўнае закрыццё з развіццём ателектаза лёгкага. стан хворага ў такім выпадку пагаршаецца, дыхавіца і цыяноз нарастаюць. аспірацыя ванітавых мас часта адбываецца ў дзяцей, якія знаходзяцца ў коме, падчас наркозу, пры атручваннях ці прыгнёт ЦНС, выкліканым іншымі прычынамі, т. е. у тых выпадках, калі парушаны механізм кашлю. аспірацыі ежы назіраюць пераважна ў дзяцей першых 2-3 мес жыцця. пры трапленні харчовых мас у дыхальныя шляхі развіваецца рэактыўны ацёк слізістай абалонкі, пры аспірацыі кіслага страўнікавага соку ў мясцовы рэактыўным ацёку далучаецца таксічны ацёк дыхальных шляхоў (сіндром Мендэльсона). клінічныя праявы - хутка нарастальная асфіксія, цыяноз, выражаны ларинго- і бронхаспазм, падзенне артэрыяльнага ціску. нягледзячы на ??яркую клінічную карціну, якая паказвае на верагоднасць аспірацыі іншароднага цела, дыягностыка бывае абцяжараная, паколькі пры большасці балатуецца іншародных тэл фізікальныя дадзеныя мінімальныя. неадкладная дапамога - максімальна хуткае выдаленне іншароднага цела, ліквідацыя спазму бронх і бранхіёлы. у дзяцей да 1 года неабходна нанесці 5-8 удараў па спіне (дзіцяці кладуць на руку дарослага жыватом уніз, галава ніжэй тулава), затым перавярнуць дзіцяці і зрабіць некалькі штуршкоў у грудную клетку (на ўзроўні ніжняй траціны грудзіны на адзін палец ніжэй саскоў). ў дзяцей старэйшых за 1 года выконваюць прыём Хаймліха (да 5 разоў), знаходзячыся ззаду сядзіць або стаіць дзіцяці. калі іншароднае цела відаць, яго здабываюць карцангом, пінцэтам, абцугамі мегилла; ванітавыя масы, рэшткі ежы выдаляюць з ротоглотки адсмоктваннем. пасля вызвалення дыхальных шляхоў падаюць 100% кісларод з дапамогай маскі або дыхальнага мяшка. неадкладнае ўмяшанне не паказана пры частковай абструкцыі дыхальных шляхоў (пры нармальным колеры скурных пакроваў і кашлявыя рефлексе). пальцавае даследаванне і выдалення іншароднага цела ўсляпую ў дзяцей проціпаказана ў сувязі з тым, што існуе магчымасць прасоўвання іншароднага цела ўглыб з развіццём поўнай абструкцыі. падчас аказання неадкладнай дапамогі хвораму аказваюць дрэнажуюцца становішча, апусціўшы галаўнога канец ложка. хутчэй вырабляюць інтубацыі трахеі і аспірацыі змесціва трахеі і бронх для ліквідацыі абструкцыі. раздувной манжэтка на интубационной трубцы засцерагае дыхальныя шляхі ад паўторнага пападання ў іх ванітавых мас. пры адсутнасці эфектыўнага спантанага дыхання праводзяць ШВЛ. праз трубку ў дыхальныя шляхі ўводзяць 50 мл ізатанічнага раствора натрыю хларыду з наступнай эвакуацыяй адсмоктваннем. працэдуру паўтараюць некалькі разоў да поўнага ачышчэння дыхальных шляхоў. пры абмежаванні інтубацыі праводзяць коникотомию, пункцыю крикотиреоидной сувязі, ўстаноўку катетера вялікага калібра або пункцыю трахеі 2-3 іголкамі вялікага дыяметра. оксигенотерапия 100% кіслародам. шпіталізацыя абавязковая нават пры выдаленні іншароднага цела, транспарціроўкі заўсёды ў становішчы седзячы. ацёк лёгкіх ацёк лёгкіх - паталагічнае павелічэнне аб'ёму внесосудистое вадкасці ў лёгкіх, развіваецца з прычыны павышэння гідрастатычнага ціску ў лёгачных пасудзінах, зніжэнне онкотического ціску плазмы крыві павышэнне пранікальнасці судзінкавай сценкі, внутригрудного ціску і пераразмеркавання крыві з вялікага ў малы круг кровазвароту. віды ацёку лёгкіх: кардиогенный; некардиогенный. у дзяцей часцей узнікае некардиогенный ацёк лёгкіх, абумоўлены рэзкім ростам адмоўнага ціску ў грудной клетцы пры неустранённой абструкцыі дыхальных шляхоў, аднаўленне спантанага дыхання пасля яго прыпынку і працяглай сардэчна-лёгачнай рэанімацыі, аспірацыі, цяжкай гіпаксіі (павышэнні пранікальнасці капіляраў), патапленне. кардиогенный ацёк у дзяцей развіваецца пры леважалудачкавай недастатковасці, абумоўленай недахопамі мітральнага клапана, арытміямі, міякардыту, гипергидратацией прычыны празмернай інфузійных тэрапіі. клінічныя прыкметы: дыхавіца, кашаль з крывяністай макроццем. пры аўскультацыі - вільготныя хрыпы, часам якое кіпіць дыханне. тахікардыя пераходзіць у тахіарытміяй, парушэнні сардэчнага рытму; дыхавіца з ўцягванне Падатлівасць месцаў грудной клеткі. пры аглядзе выяўляюць ацёкі на нагах, пашырэнне межаў сэрца. важны паказчык - павелічэнне ЦВД (15-18 гл вод. ст.). развіваецца дыхальны і метабалічны ацыдоз. лячэння ацёку лёгкіх пачынаюць з надання ўзнёслага становішча хвораму (галаўны канец ложка прыпадняты). ўводзяць фурасемід ў дозе 1-2 мг / кг нутравенна, пры адсутнасці эфекту паўтараюць ўвядзенне праз 15-20 мін; Преднізолон 5-10 мг / кг. абавязковая оксигенотерапия 40-60% кіслародам, прапушчаным праз 33% спірт самастойнае дыханне ў рэжыме станоўчага ціску ў канцы выдыху. пры неэфектыўнасці праведзеных мерапрыемстваў - пераклад на ШВЛ ў рэжыме станоўчага ціску ў канцы выдыху; дзецям старэйшых за 2 гады ўводзяць нутрацягліцава ці нутравенна 1% тримеперидин (0,1 мл / год жыцця). шпіталізацыя ў аддзяленне рэанімацыі і інтэнсіўнай тэрапіі. сіндром вострага внутриплеврального напружання вострае напружанне ў плеўральнай паражніны развіваецца ў выніку спантанага або траўматычнага напружанага пневмоторакс, некарэктных медыцынскіх маніпуляцый. спантанны пневмоторакс можа паўстаць ва знешне здаровага дзіцяці, пры бранхіяльнай астме, пнеўманіі, мукавісцыдозу, бронхоэктазах. пневмоторакс характарызуе раптоўная, хутка нарастальная дыхавіца і цыяноз, боль у грудной клетцы, выяўленая тахікардыя з парадаксальным пульсам, артэрыяльная гіпатэнзія, зрушэнне міжсцення ў здаровы бок. смерць наступае на працягу некалькіх хвілін ад вострай гіпаксіі, электрамеханічнай дысацыяцыі. неадкладную дапамогу пачынаюць з правядзення оксигенотерапии 100% кіслародам.