Сэпсіс ў дзяцей | Сімптомы і лячэнне сепсісу ў дзяцей | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Для правядзення адэкватнага мікрабіялагічнага даследавання крыві неабходна выконваць наступныя правілы: Кроў для даследавання неабходна набіраць да прызначэння антыбіётыкаў. Калі антыбактэрыйную тэрапію ўжо праводзяць, кроў варта набіраць перад увядзеннем прэпарата. Плот крыві на вышыні ліхаманкі не падвышае адчувальнасць метаду. Кроў для даследавання неабходна набіраць з перыферычнай вены. З вянознага катетера кроў неабходна набіраць на мікрабіялагічнае даследаванне толькі пры падазрэнні на катетер-асацыіраваны сэпсіс. У гэтым выпадку варта правесці адначасовае колькаснае бактэрыялагічнае даследаванне крыві, атрыманай з интактной перыферычнай вены і з падазронага катетера. Калі з абодвух узораў выдзелены адзін і той жа мікраарганізм, а колькасныя суадносіны абсямененасці узораў з катетера і вены роўная або больш 5, то катетер, хутчэй за ўсё, служыць крыніцай сепсісу, і яго неабходна выдаліць. Старанная апрацоўка скуры ў месцы пункцыі перыферычнай вены, вечка флакона са асяроддзем, а таксама выкарыстання камерцыйных сістэм для плота крыві з перахадніком дазваляюць знізіць ступень кантамінацыі узораў да 3% і менш. Эмпірычны выбар антыбактэрыйных прэпаратаў ўжо на першым этапе лячэння абумоўлівае прымяненне антыбіётыкаў з досыць высокім спектрам актыўнасці, часам у камбінацыі, улічваючы вялікі пералік патэнцыйных узбуджальнікаў з рознай адчувальнасцю. Пры лакалізацыі першаснага агменю ў брушной поласці і ротоглотке варта падазраваць таксама ўдзел у інфекцыйным працэсе анаэробных мікраарганізмаў. Іншы параметр, які вызначае праграму стартавай эмпірычнай тэрапіі сепсісу - гэта цяжар захворвання. Цяжкі сэпсіс з Пон мае больш высокі працэнт смяротнасці і тэрмінальнага сэптычнага шоку, таму ўжыванне максімальнага рэжыму антыбактэрыйнай тэрапіі ў дзіцяці з цяжкім сэпсісам неабходна ажыццяўляць на самым раннім этапе лячэння. У сувязі з тым, што ранняе прымяненне адэкватнай антыбактэрыйнай тэрапіі зніжае рызыку смяротнага зыходу, фактар ??эфектыўнасці антыбіётыка павінен дамінаваць над фактарам яго кошту. Акрамя таго, рацыянальны выбар рэжыму стартавай антыбактэрыйнай тэрапіі сепсісу залежыць не толькі ад лакалізацыі крыніцы (агмені) інфекцыі, але і ад умоў ўзнікнення інфекцыі (пазабальнічную або нозокомиальная). Варта таксама планаваць не толькі ахоп ўсіх патэнцыйных узбуджальнікаў, але і магчымасць удзелу ў інфекцыйным працэсе полирезистентным шпітальных штамаў мікраарганізмаў (так званыя праблемныя мікраарганізмы) Да іх адносяць многія грамположительные (метициллин-резістентные стафілакокі, пеніцылін-резістентные пнеўмакокі, полирезистентные энтерококков) і грамотріцательных (Kl . pneumoniae, Е. coli, Serratia marcesens, Ps. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) бактэрыі. У сувязі з гэтым аптымальны рэжым эмпірычнай тэрапіі цяжкага нозокомиального сепсісу - гэта прымяненне карбапенемов (меропенем, имипенем) як прэпаратаў, якія валодаюць найбольш шырокім спектрам актыўнасці і найменшым узроўнем рэзістэнтнасці сярод «праблемных» штамаў грамотріцательных бактэрый. Пры прызначэнні имипенема дзіцяці трэба памятаць, што прыгатаваны раствор неабходна выкарыстоўваць на працягу 1 ч, у далейшым ён прыходзіць у непрыдатнасць (т. Е Недапушчальна ўводзіць пацыенту прэпарат з аднаго флакона на працягу сутак). Акрамя таго, меропенем лепш пранікае ў тканіну мозгу і таму служыць прэпаратам выбару пры сэпсісе на фоне менінгіту, имипенем ж пры парушанай пранікальнасці ГЭБ можа выклікаць сутаргі з прычыны дзеянні циластатинового кампанента. Антыбактэрыйная тэрапія сепсісу з неўсталяванай першасным агменем Умовы ўзнікнення Сродкі 1-га шэрагу Альтэрнатыўныя прэпараты Сэпсіс, развившиися ць пазабальнічную умовах амоксіціллін / клавуланат (сульбактам) ± амінагліказіды Ципрофлоксацин + метронідазол ампіцылін / сульбактам + амінагліказіды Цефтриаксон ± метронідазол Цефотаксим ± метронідазол Сэпсіс, які развіўся ва ўмовах стацыянара, без СПОН Цефепим ± метронідазол меропенем цефоперазон / сульбактам Имипенем Цефтазидим ± метронідазол Ципрофлоксацин + метронідазол Сэпсіс развіўся ва ўмовах стацыянара, наяўнасць СПОН меропенем Цефепим + метронідазол Имипенем цефоперазон / сульбактам Ципрофлоксацин ± метронідазол у выпадку неэфектыўнасці названых рэжымаў тэрапіі варта ацаніць мэтазгоднасць дадатковага прызначэння ванкомицина або линезолида, а таксама сістэмных антимикотиков (флуканазолаў, каспофунгин, вориконазол). Пры выяўленні з крыві або першаснага агменю інфекцыі этыялагічнаму значнага мікраарганізма з'яўляецца магчымасць правядзення этиотропной тэрапіі з улікам адчувальнасці, што істотна павышае эфектыўнасць лячэння. Рэкамендацыі па этиотропной тэрапіі сепсісу Грамположительные арганізмы Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis Оксациллин амоксіціллін / клавуланат Цефазолин Цефуроксим OH Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis Ванкомицин Рифампицин + котримоксазол (ципрофлоксацин) Линезолид OP Фузидин + котримоксазол (ципрофлоксацин) Streptococcus viridans ампіцылін Ванкомицин Бензилпенициллин Цефотаксим Цефтриаксон Streptococcus pneumoniae Цефотаксим ампіцыліну цефтриаксон Бензилпенициллин Цефепим Ванкомицин меропенем Имипенем Enterococcus faecalis ампіцылін + гентаміцін Ванкомицин ± гентаміцін Линезолид Enterococcus faecium Линезолид Ванкомицин + гентаміцін грамотріцательных арганізмы E coli, амоксіціллін / клавуланат меропенем P mirabilis Цефотаксим Имипенем цефтриаксон Цефепим Ципрофлоксацин K pneumoniae, меропенем амікацін P vulgaris Имипенем Цефепим цефоперазон / сульбактам Цефотаксим цефтриаксон Ципрофлоксацин Enterobacter spp, меропенем амікацін Ciyrobacter spp, Имипенем Цефотаксим Serratia spp Цефепим цефтриаксон Ципрофлоксацин Acinetobacter spp меропенем ампіцылін / сульбактам Имипенем Цефтазидим + амікацін цефоперазон / сульбактам Ципрофлоксацин + амікацін P aeruginosa меропенем цефоперазон / сульбактам + амікацін Цефтазидим + амікацін Ципрофлоксацин ± амікацін Цефепим + амікацін имипенем Burcholdena cepacica меропенем Цефтазидим Ципрофлоксацин цефоперазон Бисептол Stenotrophomonas maltophilia Бисептол Тикарциллин / клавуланат Candida spp флуканазолаў Вориконазол Каспофунгин Амфотерицин ў Анаэробныя мікраарганізмы маюць клінічнае значэнне не ва ўсіх формах сепсісу, а галоўным чынам пры лакалізацыі першаснага агменю ў брушнай паражніны (часцей Bacteroides spp .) або мяккіх тканінах (Clostridium spp і інш.). У гэтых выпадках мэтазгодна прызначэнне рэжымаў антыбактэрыйнай тэрапіі з антианаэробной актыўнасцю. Абаронены? Лактамы і карбапенемы праяўляюць высокую актыўнасць у дачыненні да анаэробных мікраарганізмаў, і іх можна ўжываць у рэжыме монотерапіі Цефалоспорины, амінагліказіды і фторхінолонов (акрамя моксіфлаксацыну) клінічна значнай актыўнасцю супраць анаэробов не валодаюць, таму іх варта спалучаць з метронідазол. Грыбковыя сэпсіс адносяць да найбольш цяжкіх формаў захворвання з смяротнасцю, якая перавышае 50%. У практыцы інтэнсіўнай тэрапіі пад грыбковым сэпсісам часцей за ўсё маюць на ўвазе кандидемию і востры дысемініраваная кандыдоз. Кандидемию называюць аднаразовае выдзяленне Candida spp. пры пасеве крыві, зашмальцаванай ў перыяд пад'ёму тэмпературы цела вышэй за 38 ° З або пры наяўнасці іншых прыкмет ССВР. Пад вострым дысемініраваная кандыдоз разумеюць спалучэнне кандидемии з микологическая або гістологіческім прыкметамі паразы глыбокіх тканін ці вылучэнні Candida spp з двух або больш стэрыльных на норме локусов арганізма. На жаль, магчымасці тэрапіі грыбковага сепсісу абмежаваныя ў настою нае час чатырма прэпаратамі амфотерицином У, каспофунгином, флуконазолом і вориконазолом. Пры выбары антимикотика важна мець уяўленне аб родавай прыналежнасці Кандіда, так як некаторыя з іх (С. glabrata, С. krusei, З par APSilosis) часцей за ўсё рэзістэнтнасць да азолов, аднак застаюцца адчувальнымі да амфотерицина У і значна менш таксічнага для макроорганізма Каспофунгин. Акрамя таго, трэба памятаць, што неапраўдана частае прызначэнне флуканазолаў для прафілактыкі грыбковай суперинфекции вядзе да селекцыі штамаў З albicans, таксама рэзістэнтнасць да азолов, але звычайна адчувальных да Каспофунгин. Трэба памятаць, што ўжыванне антыбактэрыйнай тэрапіі не азначае неабходнасці адначасовага прызначэння антимикотических прэпаратаў з мэтай прафілактыкі грыбковай суперинфекции. Прымяненне антимикотиков для першаснай прафілактыкі інвазівного кандыдозу рэкамендуюць толькі для пацыентаў з высокай рызыкай развіцця гэтага ўскладненні (Неданошанасць, иммуносупрессия, паўторная перфарацыя кішачніка). Пры выбары схемы антыбактэрыйнай тэрапіі варта таксама ўлічваць функцыю печані і нырак. Пры ОПН проціпаказаныя амінагліказіды, ванкомицин, неабходная карэкцыя дозы флуканазолаў, пры вострай ПН, гипербилирубинемии нованароджаных не прымяняюць цефтриаксон, метронідазол, амфотерицин В. Крытэрыі дастатковасці антыбактэрыйнай тэрапіі сепсісу: Станоўчая дынаміка асноўных арганных сімптомаў інфекцыі. Адсутнасць прыкмет ССВР. Нармалізацыя функцыі ЖКТ. Нармалізацыя колькасці лейкацытаў крыві і лейкоцітарной формулы. Адмоўная гемокультуру. Захаванне толькі аднаго прыкметы бактэрыяльнай інфекцыі (ліхаманка або лейкацытоз) не лічаць абсалютным паказаннем для працягу антыбактэрыйнай тэрапіі. Ізаляваная субфебрыльная ліхаманка (максімальная дзённая тэмпература ў межах 37,9 ° С) без дрыжыкамі і змяненняў у аналізе крыві звычайна не служыць паказаннем да працягу антібіотікотерапіі, як і захаванне ўмеранага лейкацытоз (9-12х109 / л) пры адсутнасці зруху налева і іншых прыкмет бактэрыяльнай інфекцыі. Пры адсутнасці ўстойлівага клініка-лабараторнага адказы на адэкватную антыбактэрыйную тэрапію на працягу 5-7 сутак неабходна правядзенне дадатковага даследавання (УГД, КТ, МРТ і т д) для пошуку ускладненняў або інфекцыйнага агменю іншай лакалізацыі. Акрамя таго, трэба памятаць, што пры сэпсісе на фоне астэаміэліту, эндакардыту, гнойнага менінгіту неабходна вялікая працягласць правядзення антыбактэрыйнай тэрапіі ў сувязі з цяжкім дасягненнем эфектыўных канцэнтрацый прэпаратаў у вышэйпералічаных органах. Пры інфекцыях, выкліканых S. aureus, звычайна рэкамендуюць больш працяглыя курсы антібіотікотерапіі (2-3 тыдняў). Інфузійных-трансфузнонной тэрапія сепсісу Інтэнсіўнай інфузійных тэрапію адносяць да першасных лячэбным мерапрыемствам пры сэпсісе. Яе мэты - папаўненне дэфіцыту ОЦК і аднаўлення адэкватнай тканкавай перфузии, памяншэнне плазменнай канцэнтрацыі таксічных метабалітаў і провоспалительных цітокіны, нармалізацыя гомеастатычных расстройстваў. Пры сістэмнай гіпатэнзіі неабходна на працягу 2 ч нутравенна ўводзіць вадкасць у аб'ёме 40 мл / кг. У далейшым дзіцяці неабходна атрымліваць максімальна дапушчальны для яго ўзросту сутачная колькасць вадкасці, пры неабходнасці - на фоне дыўрэціческое тэрапіі. Адназначных рэкамендацый па выбары віду інфузійных асяроддзя пры сэпсісе ў дзяцей у цяперашні час няма. Можна ўжываць як кристаллоиды (збалансаваныя солевыя растворы, ізатанічны раствор натрыю хларыду, 5% раствор глюкозы), так і коллоиды (альбумін, растворы гидроксиэтилкрахмала). Кристаллоидные растворы не ўплываюць на гемастаз, не выклікаюць анафилактоидные рэакцыі, коллоиды жа даўжэй цыркулююць у сасудзістай рэчышчы на ??фоне сіндрому цыркулярнай ўцечкі і больш павялічваюць ОЦП. У цэлым, вопыт прымянення сінтэтычных коллоидов ў дзяцей (асабліва нованароджаных) істотна менш, чым у дарослых пацыентаў. У сувязі з гэтым ў нованароджаных і дзяцей першага года жыцця пры наяўнасці гиповолемии прэпаратамі выбару лічаць кристаллоиды ў спалучэнні з растворамі альбуміна (10-20 мл / кг). У дзяцей старэйшага ўзросту склад праграмы інфузійных тэрапіі не адрозніваецца ад такога ў дарослых і залежыць ад ступені гиповолемии, наяўнасці і фазы ДВС, наяўнасці перыферычных ацёкаў і канцэнтрацыі альбуміна крыві. Растворы соды або трометамолу (трісаміном) не варта ўводзіць пры значэннях p H 7,25. Трэба памятаць, што пры цяжкіх ступенях ОРДС ўводзіцца альбумін пранікае ў лёгачны интерстиций і можа пагаршаць газаабмен. Па гэтай прычыне пры цяжкай ОДН неабходна ўвесці тэст-дозу 5 мл / кг альбуміна і інфузорыя для ацэнкі газаабмену калі на працягу 30 мін пагаршэння аксігенацыі не ўзнікае, можна ўвесці што застаўся колькасць альбуміна. Трансфузіі СЗП, криопреципитата паказана толькі пры наяўнасці клінічных прыкмет ДВС. Што ж тычыцца трансфузіі эрытрацытаў, то адназначных рэкамендацый па іх ужыванню пры педыятрычным сэпсісе няма. Большасць спецыялістаў рэкамендуюць падтрымліваць гемаглабін пры сэпсісе на ўзроўні 100 г / л. Абавязковая ўмова трансфузіі СЗП і донарскіх эрытрацытаў - выкарыстанне лейкоцітарный фільтраў, так як донарскім лейкацытаў належыць вядучая роля ва ўзмацненні праяў ССВР і ОРДС. Инотропное і вазоактнвная тэрапія сепсісу Калі пасля ўвядзення 40 мл / кг вадкасці на працягу 2 ч або дасягненні ЦВД ў 10-12 мм. рт. арт. АТ застаецца ніжэй узроставай нормы, неабходна пачаць інфузорыя катехоламінов (допаміна, добутамин, адрэналін, норадреналіна). У сувязі з немагчымасцю выкарыстоўваць катетер Свана-Ганна і термодилюционний метад вымярэння СА ў дзяцей пры выбары катехоламінов неабходна арыентавацца на дадзеныя Эхо КГ. Пры наяўнасці зніжэнне ФВ ЛЖ да 40% і менш неабходна пачаць інфузорыя допаміна або добутамина ў дозе 5-10 мкг / (кгхмин). Магчыма спалучэнне інфузорыя допаміна і добутамина, калі монотерапіі адным з іх у дозе 10 мкг / (кгхмин) не прыводзіць да стабілізацыі гемадынамікі. Калі ж сістэмную гіпатэнзіі назіраюць на фоне нармальнай ФВ ЛЖ (больш за 40%), прэпаратамі выбару лічаць норэпинефрин або эпинефрин (у дозе ад 0,02 мкг / кг у хвіліну і вышэй - да дасягнення прымальнага значэння ПЕКЛА). Інфузорыя адрэналіну паказана і пры зніжэнні ФВ ЛЖ, калі ўвядзенне камбінацыі допаміна і добутамина недастаткова для падтрымання стабільнага кровазвароту. Трэба памятаць, што ў дзяцей ранняга ўзросту закон Франка-Старлинга не працуе, і адзіны спосаб кампенсаваць паніжаны СВ - гэта высокая ЧСС. У сувязі з гэтым з тахікардыяй ў дзіцяці змагацца можна, а любыя противоаритмические сродкі ва ўмовах нізкага СВ проціпаказаныя. Нутритивная падтрымка Развіццё Пон пры сэпсісе звычайна суправаджаецца гиперметаболизмом. Аутоканнибализм (пакрыццё энергетычных патрэбаў за кошт матэрыялу уласных клетак) прыводзіць да паглыблення праяў Пон. У сувязі з гэтым правядзенне адэкватнай нутритивной падтрымкі гуляе пры сэпсісе такую ??ж важную ролю, як і антібіотікотерапіі. Выбар метаду нутритивной падтрымкі залежыць ад ступені выяўленасці нутритивной недастатковасці і парушэнні функцыі ЖКТ - пероральное Энтэральнае харчаванне, зондавага харчаванне, парэнтэральных харчаванне, змяшанае харчаванне. Энтэральнае харчаванне па магчымасці трэба пачынаць як мага раней - у першыя 24-36 гадзін пасля паступлення дзіцяці ў ОРИТ. У якасці стартавай сумесі для энтэральнага харчавання неабходна выкарыстоўваць полуэлементные дзіцячыя энтэральны формулы з наступным (на фоне нармалізацыі функцыі ЖКТ) пераходам да стандартных адаптаваным малочным сумесям. Стартавы аб'ём разавага кармлення - 3-4 мл / кг з наступным ступеністым павелічэннем яго да узроставай нормы на працягу 2-3 сутак. Парэнтэральных харчаванне пры сэпсісе паказана пры немагчымасці праводзіць Энтэральнае кармленне ў поўным аб'ёме, яно не адрозніваецца ад такога пры іншых станах. Адзінае, пра што трэба памятаць, - у вострую фазу неабходна ўводзіць мінімальную для дадзенага ўзросту колькасць энергіі, у фазу ж стабільнага гиперметаболизма ўводзяць максімальную колькасць энергіі. З'явіліся дадзеныя аб тым, што ўзбагачэнне як энтэральнага, так і парэнтэральных харчавання Глютамін (дипептивен) пры сэпсісе спрыяе памяншэнню шпітальнай смяротнасці і захворвання. Супрацьпаказанні да любых нутритивной падтрымкі: рефрактерной шок (гіпатэнзія на фоне інфузорыя эпинефрина або норадреналіна ў дозе больш за 0,1 мкг / кг у хвіліну). Некупируемая артэрыяльная гіпаксемія. Декомпенсированный метабалічны ацыдоз. Некорригированная гиповолемия. Актываваны пратэін З З'яўленне актываванага пратэіна С (зигрис), мяркуючы па атрыманых у ходзе многоцентрового даследаванняў дадзенымі (PROWESS, ENHANCE), стала значным прарывам у лячэнні цяжкага сепсісу у дарослых. Між тым даследаванні па эфектыўнасці актываванага пратэіна З у дзяцей (RESOLVE) да моманту напісання гэтага кіраўніцтва скончана не было. Аднак атрыманыя папярэднія дадзеныя дазваляюць рэкамендаваць яго ўвядзенне пры цяжкім сэпсісе з Пон і ў дзяцей. Сведчанні да ўжывання актываванага пратэіна З у дзяцей - наяўнасць на фоне сепсісу ГСМ або ОДН.