Востры панкрэатыт у дарослых | Сімптомы і лячэнне вострага панкрэатыту | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Працягу захворвання вар'іруе ад умеранага (боль у жываце і ваніты) да цяжкага (панкрэанекрозам і сістэмны запаленчы працэс з шокам і паліорганнай недастатковасцю). Дыягназ "востры панкрэатыт" заснаваны на клінічных сімптомах, вызначэнні узроўняў амілаза сыроваткі і ліпазы. Лячэнне Востры панкрэатыт сімптаматычнае, якое ўключае ў / ва пералівання вадкасцяў, анальгетыкі і голад. Што выклікае востры панкрэатыт? Захворвання билиарного гасцінца і алкагалізм складаюць больш за 80% этыялагічных фактараў вострага панкрэатыту. Астатнія 20% - следства розных іншых прычын. Дакладны механізм развіцця панкрэатыту пры обтурации сфінктара Одди жоўцевым каменем або микролитиаз (сладжа) недастаткова ясны, аднак, хутчэй за ўсё, гэта звязана з павышэннем внутрипротокового ціску. Доўгі ўжыванне алкаголю ( 100 г / дзень на працягу 3-5 гадоў) можа выклікаць паскораную преципитацию пратэіна панкрэатычных ферментаў у прасвеце дробных панкрэатычных параток. Обтурация пратокі гэтымі бялковымі коркамі можа быць прычынай ранняй актывацыі панкрэатычных ферментаў. Злоўжыванне алкаголем ў такіх пацыентаў можа быць прычынай вострага панкрэатыту за актывацыі панкрэатычных ферментаў. Было ўстаноўлена мноства вызначаюць схільнасць да панкрэатыту мутацый. Першая - гэта аўтасомна-дамінантнай мутацыя гена катионактивных трипсиногена, што з'яўляецца прычынай панкрэатыту ў 80% выпадкаў; пры гэтым прасочваецца сямейны анамнез. У іншых выпадках мутацыі маюць меншую пенетрантность і не заўсёды прасочваюцца клінічна, акрамя генетычных даследаванняў. Генетычныя парушэнні адказныя за Кістозны фіброз, што спрыяе павышэнню рызыкі рэцыдыву вострага панкрэатыту. Незалежна ад этыялогіі, панкрэатычных ферменты (уключаючы трыпсінаў, фосфолипазу А2 і эластазы) непасрэдна актывуюцца ў межах залозы. Ферменты пашкоджваюць тканіна, актывуюць комплемент і запускаюць запаленчы каскад, вырабляючы цітокіны. Гэта выклікае запаленне, ацёк і часам некроз. Пры ўмераным панкрэатыце запаленне абмежавана падстраўнікавай залозай; смяротнасць складае менш за 5%. Пры цяжкім панкрэатыце назіраецца выяўленае запаленне з некрозам і кровазліццямі ў залозу і сістэмным запаленчым адказам; смяротнасць дасягае 10-50%. Праз 5-7 дзён да некрозу панкрэатычнага тканіны можа далучацца кішачная інфекцыя. Актываваныя ферменты і цітокіны, якія выходзяць у брушную паражніну, выклікаюць хімічны перытаніт і выхад вадкасці ў брушную паражніну; ферменты, якія трапляюць у крывацёк, з'яўляецца прычынай сістэмнага запаленчага адказу, які можа прывесці да вострага рэспіраторнага дыстрэс-сіндрому і нырачнай недастатковасці. Сістэмныя эфекты з'яўляюцца галоўным чынам вынікам падвышанай пранікальнасці капіляраў і памяншэння судзінкавага тонусу. А2, як мяркуюць, пашкоджвае альвеалярны мембраны лёгкіх. Прыкладна ў 40% пацыентаў навалы багатай ферментамі панкрэатычнага вадкасці і фрагментаў тканін фармуецца як у падстраўнікавай залозе, так і вакол яе. У палове выпадкаў працэс дазваляецца спантанна. У іншых выпадках гэта паталагічнае субстрат інфікуецца або фармуюцца псевдокисты. Псевдокисты маюць Фіброзная капсулу без эпітэліяльнай высцілання. Псевдокисты могуць ўскладняцца крывацёкам, разрывам або інфікаваннем. Смерць на працягу першых некалькіх дзён звычайна звязана з сардэчна-судзінкавымі парушэннямі (з цяжкім шокам і нырачнай недастатковасцю) або дыхальнай недастатковасцю (з гіпаксемія і часам рэспіраторным дыстрэс-сіндромам дарослых). Часам смерць з'яўляецца следствам другаснай сардэчнай недастатковасці праз неідэнтыфікаванай миокардиального супрессорного фактару. Смерць праз тыдзень захворвання можа быць выклікана панкрэатычнага інфекцыяй або разрывам псевдокисты. Сімптомы вострага панкрэатыту сімптомы вострага панкрэатыту заключаюцца ў пастаяннай, ныючай болі ў верхніх аддзелах жывата, звычайна досыць моцнай, што патрабуе вялікіх доз парэнтэральных апіятаў. Боль ірадыёўвае ў спіну прыкладна ў 50% выпадкаў; рэдка боль спачатку з'яўляецца ў ніжніх аддзелах жывата. Пры билиарном панкрэатыце боль у левым боку звычайна развіваецца зьнянацку; пры алкагольным панкрэатыце боль развіваецца на працягу некалькіх дзён. Болевы сіндром звычайна захоўваецца на працягу некалькіх дзён. У становішчы седзячы і нахіле тулава наперад боль можа змяншацца, але кашаль, актыўныя руху і глыбокае дыханне могуць яе ўзмацніць. Характэрныя млоснасць і ваніты. Стан пацыента цяжкае, скура пакрыта потым. Частата пульса звычайна 100-140 вуд / мін. Дыханне частае і павярхоўнае. ПЕКЛА можа быць павышаным або нізкім з выяўленай постуральной (ортостатической) гіпатаніі. Тэмпература можа быць нармальнай ці нават субнормальная, але можа павышацца ад 37,7 да 38,3 "С на працягу некалькіх гадзін. Свядомасць можа быць зблытаных, на мяжы сопор. Часам назіраецца пожелтенія склер. Можа быць зніжана діафрагмальное экскурсія лёгкіх і назірацца прыкметы ателектаза. прыкладна ў 20% пацыентаў назіраюцца такія сімптомы вострага панкрэатыту, як: ўздуцце ў верхніх аддзелах жывата, выкліканае ўздуццем страўніка ці зрушэннем страўніка панкрэатычны запаленчым працэсам. Разбурэнне панкрэатычнага пратокі можа выклікаць асцыт (панкрэатычны асцыт). Пры пальпацыі назіраецца хваравітасць, часцей за ўсё ў верхніх аддзелах жывата . можа назірацца ўмераная хваравітасць у ніжніх аддзелах жывата, але пры пальцавым даследаванні прамой кішкі бязбольная і кал без прыкмет схаванай крыві. ў верхніх аддзелах жывата можа вызначацца напружанне цягліц, ад умеранага да моцнага, але рэдка напружанне выяўляецца ў ніжніх аддзелах. Часам выяўленае раздражненне брушыны прыводзіць да напружання i доскообразный жывата. Перыстальтыка зніжана. Сімптомы Грэючы Турнера і кулл ўяўляюць сабой экхимозы на бакавых паверхнях жывата і ў вобласці пупка адпаведна і паказваюць на экстравазальная гемарагічны эксудат. На развіццё інфекцыі ў падстраўнікавай залозе або ў околопанкреатической вадкасці паказваюць з'явы агульнай інтаксікацыі з павышэннем тэмпературы і ўзроўню эрытрацытаў або калі пагаршэнне стану надыходзіць па першапачатковым перыядам стабілізацыі плыні захворвання. Дыягностыка вострага панкрэатыту Востры панкрэатыт варта падазраваць у выпадку з'яўлення моцнай болі ў жываце, асабліва ў асоб, якія злоўжываюць алкаголем, або ў пацыентаў з дыягнаставана жоўцевакаменнай хваробай. Падобныя сімптомы востры панкрэатыт могуць назірацца пры перфоративной язве страўніка ці дванаццаціперснай кішкі, мезентэрыяльных інфаркце, странгуляцыйнай кішачнай непраходнасці, расслойваць анеўрызма аорты, жоўцевай колікі, апендыцыце, дывертыкулы, інфаркце задняй сценкі міякарда, гематомы цягліц брушной сценкі і траўме селязёнкі. Дыягназ усталёўваецца клінічным абследаваннем, вызначэннем маркераў сыроваткі (амілаза і ліпаза) і адсутнасцю іншых прычын, якія выклікаюць сімптомы. Акрамя таго, выконваецца шырокі дыяпазон даследаванняў, звычайна ўключае агульны аналіз крыві, электраліты, кальцый, магній, глюкозу, азот мачавіны ў крыві, креатініна, амілазу і ліпазу. Іншыя стандартныя даследаванні ўключаюць ЭКГ і паслядоўныя даследаванні брушнай паражніны (грудная клетка, брушная паражніна ў гарызантальным і вертыкальным становішчы). Вызначэнне трипсиногена-2 у мачы мае адчувальнасць і спецыфічнасць больш за 90% пры вострым панкрэатыце. УГД і КТ, як правіла, не валодаюць высокай спецыфічнасцю ў дыягностыцы панкрэатыту, але часта выкарыстоўваюцца для ацэнкі вострай чэраўной болю і іх выканання паказана ў выпадку дыягностыкі панкрэатыту. Лабараторная дыягностыка востры панкрэатыт амілазу сыроваткі і канцэнтрацыя ліпазы ў крыві павялічваюцца ў першы дзень вострага панкрэатыту і вяртаюцца да нормы праз 3-7 дзён. Ліпаза з'яўляецца больш спецыфічным паказчыкам пры панкрэатыце, але ўзровень абодвух ферментаў можа павышацца пры нырачнай недастатковасці, а таксама пры іншых захворваннях органаў брушной поласці (напрыклад., Перфоративный язве, аклюзіі мезентэрыяльных сасудаў, кішачнай непраходнасці). Іншыя прычыны павышэння амілаза сыроваткі ўключаюць дысфункцыю слінных залоз, макроамилаземию і пухліны, якія сакрэтуюць амілазу. Ўзроўні амілаза і ліпазы могуць заставацца ў межах нормы ў выпадку разбурэння ацинарной тканіны на працягу папярэдніх эпізодаў захворвання, якія прывялі да зніжэння адэкватнай сакрэцыі ферментаў. Сыроватка пацыентаў з гипертриглицеридемией можа ўтрымліваць цыркулюе ў крыві інгібітар, патрабуе правядзення дилюции да выяўленага павышэнне амілаза ў сыроватцы. Кліранс амілаза / креатініна не мае дастатковай адчувальнасці або спецыфічнасці ў дыягностыцы панкрэатыту. Гэты паказчык звычайна выкарыстоўваецца для дыягностыкі макроамилаземии пры адсутнасці панкрэатыту. Пры макроамилаземии амілаза, звязаная з імунаглабуліну сыроваткі, дае прытворнададатны вынік за кошт павышэння ўзроўню амілаза сыроваткі. Фракцыянавання агульнай амілаза сыроваткі на панкрэатычны тып (р-тып) і сліннай тып (s-тып) изоамилазы павялічвае дыягнастычнае значэнне ўзроўню амілаза сыроваткі. Аднак узровень р-тыпу таксама павялічваецца пры нырачнай недастатковасці, а таксама пры іншых цяжкіх захворваннях органаў брушной поласці, пры якіх змяняецца кліранс амілаза. Колькасць лейкацытаў звычайна павялічваецца да 12 000-20 000 / мкл. Выхад вадкасці ў брушную паражніну можа значна павялічваць гематокрит да 50-55%, тым самым паказваючы на ??цяжкае запаленне. Можа назірацца гіперглікемія. Канцэнтрацыя кальцыя ў сыроватцы зніжаецца ўжо ў першы дзень захворвання праз другаснага адукацыі Са «мыла» у выніку залішняй прадукцыі вольных тоўстых кіслот, асабліва пад дзеяннем панкрэатычнай ліпазы. Білірубін сыроваткі павышаецца ў 15-25% пацыентаў з прычыны ацёку падстраўнікавай залозы і здушэнне агульнай жоўцевай пратокі. Інструментальная дыягностыка востры панкрэатыт Звычайная рэнтгенаграфія брушнай паражніны можа выявіць кальцификацию ў галіне панкрэатычных параток (што сведчыць аб папярэднім запаленні і, такім чынам, з'явах хранічнага панкрэатыту), кальцифицированные жоўцевыя камяні або лакальную кішачную непраходнасць у левым верхнім квадранце жывата ці ў мезогастрии ( «разадзьмутая пятля» тонкай кішкі, пашырэнне поперечноободочной кішкі або дуадэнальнага непраходнасць). Рэнтгенаграфія грудной клеткі можа выявіць ателектазы або Плеўральны выпат (звычайна левы або двухбаковы, але рэдка толькі ў правай плеўральнай паражніны). Калі даследаванні неінфарматыўныя, неабходна выканаць УГД для дыягностыкі халелітыяз або дилатации агульнай жоўцевай пратокі (што паказвае на обтурацию билиарного гасцінца). Можа візуалізаваць ацёк падстраўнікавай залозы, але газ у кішачніку часта зацяняе падстраўнікавую залозу. КТ з унутрывеннага кантраставання звычайна дазваляе ідэнтыфікаваць некроз, навала вадкасці або псевдокисты у выпадку дыягностыкі панкрэатыту. Гэта даследаванне асабліва рэкамендуецца ў выпадку цяжкага плыні панкрэатыту або развіцця ускладненняў (напрыклад., Гіпатанія або прагрэсавальны лейкацытоз і павышэнне тэмпературы цела). Унутрывеннага кантраставання палягчае распазнаванне панкрэанекрозам, аднак гэта можа выклікаць панкрэанекрозам ў зонах з нізкай перфузией (т. Е ішэмія). Такім чынам, КТ з кантрасным узмацненнем павінна выконвацца толькі пасля правядзення адэкватнай інфузійных тэрапіі і ліквідацыі дэгідратаціі. Пры падазрэнні на інфікаванне паказаная чрескожная пункцыя кісты, зоны навалы вадкасці або некрозу пад кантролем КТ з аспірацыяй вадкасці, афарбоўкай яе па Грама і выканання бактэрыялагічнага пасева. Дыягназ "востры панкрэатыт" пацвярджаецца станоўчымі вынікамі пасеву крыві, і асабліва прысутнасцю пневматизации забрюшинного прасторы пры КТ брушной поласці. Ўкараненне ў практыку MP холангиопанкреатографии (МРХПГ) дазваляе зрабіць інструментальнае абследаванне падстраўнікавай залозы прасцей. Лячэнне вострага панкрэатыту Важна адэкватная інфузійных тэрапія; часам трэба да 6-8 л / дзень вадкасцяў, якія змяшчаюць неабходныя электраліты. Неадэкватная інфузійных тэрапія Востры панкрэатыт павялічвае рызыка развіцця панкрэанекрозам. Паказана выключэння прыёму ежы да памяншэння прыкмет запалення (т. Е Знікненне болю і хваравітасці пры пальпацыі, нармалізацыя амілаза сыроваткі, з'яўленне апетыту і суб'ектыўнае паляпшэнне). Голад можа быць неабходны на працягу некалькіх дзён, пры ўмераным панкрэатыце, да некалькіх тыдняў пры цяжкай плыні. Каб кампенсаваць адсутнасць энтэральнага харчавання ў выпадках цяжкай плыні захворвання, у першыя некалькі дзён неабходны пераклад пацыентаў на поўнае парэнтэральных харчаванне. Лячэнне болі пры вострым панкрэатыце патрабуе парэнтэральных ўвядзення апіятаў, якія неабходна прызначаць ў адэкватных дозах. Нягледзячы на ??тое што морфій можа выклікаць спазм сфінктара Одди, гэта мае сумніўнае клінічнае значэнне. Для палягчэння ваніт варта прызначыць процірвотным прэпараты (напр. Прохлорперазином 5-10 мг у / у кожныя 06:00). У выпадку захавання выяўленай ваніт або сімптомаў кішачнай непраходнасці трэба назогастральный зандзіравання. Прызначаюцца парэнтэральных Н2-блокаторы або інгібітары пратонны помпы. Спробы паменшыць панкрэатычны сакрэцыю медыкаментамі (напрыклад., Антихолинергические сродкі, глюкагон, соматостатин, октреотид) не маюць ніякай даказанай эфектыўнасці. Пацыенты з цяжкім вострым панкрэатытам маюць патрэбу ў лячэнні ў ОИТР, асабліва пры гіпатаніі, олигурии, паказчыку Рэнсон 3, APACHE II 8 або пры панкрэанекрозам 30% па дадзеных КТ. У ОИТР паказчыкі жыццёвых функцый і дыурэз павінны кантралявацца кожную гадзіну; параметры метабалізму (гематокрит, глюкоза і электраліты) - вызначацца кожныя 08:00; газы артэрыяльнай крыві вызначаюцца пры неабходнасці; у выпадку няўстойлівай гемадынамікі або для вызначэння аб'ёму пераліваецца вадкасці вымярэнне лінейнага цэнтральнага вянознага ціску ці катетером Суон-Ганц праводзіцца кожныя 06:00. Агульны аналіз крыві, колькасць трамбацытаў, паказчыкі каагуляцыі, агульны бялок і альбумін, азот мачавіны крыві, креатініна, Са і МД вызначаюцца штодня. Пры гіпаксеміі праводзіцца лячэнне востры панкрэатыт ўвільготненым кіслародам праз маску ці насавыя трубкі. Пры захаванні гіпаксеміі або развіцця рэспіраторнага дыстрэс-сіндрому дарослых паказаная дапаможная вентыляцыя. У выпадку павышэння ўзроўню глюкозы больш чым на 170-200 мг / дл (9,4-11,1 ммоль / л) паказана асцярожнае падскурнага або ў / ва ўвядзенне інсуліну з дбайным маніторынгам. Гипокальциемия не патрабуе ніякага лячэння, калі не развіваецца нейромышечная раздражняльнасць 10-20 мл 10% раствора глюконат Са ў 1 л вадкасці для ўвядзення прызначаюцца на працягу больш за 4-6 гадзін. Хранічныя алкаголікі і пацыенты з выяўленай гипомагниемией павінны атрымліваць сульфат МД 1 г / л пераліваецца вадкасці, у агульнай складанасці 2-4 г да нармалізацыі ўзроўню электраліта. Пры развіцці нырачнай недастатковасці неабходны пастаянны кантроль ўзроўню МД сыроваткі і асцярожнае ўвядзенне МД. З аднаўленнем нармальных паказчыкаў ўзроўню МД узроўні Са сыроваткі вяртаюцца да нормы. Преренальная азатэмія патрабуе падвышанай інфузійных тэрапіі. Пры развіцці нырачнай недастатковасці паказана правядзенне дыялізу (звычайна перытанеальнага). Антибиотикопрофилактика имипенемом можа прадухіліць інфікаванне стэрыльнага панкрэанекрозам, хоць яе ўплыў на смяротнасць удакладнена. Інфікаваныя зоны панкрэанекрозам патрабуюць хірургічнай санацыі, але інфікаваныя навала вадкасці вакол падстраўнікавай залозы могуць быць дрэнаваныя чрескожных. Псевдокисты пры хуткім напаўненні, інфікаванні, крывацёку або небяспекі разрыву патрабуюць дрэнажавання. Выбар метаду дрэнажавання (чрескожных, хірургічным умяшаннем або эндаскапічных) залежыць ад лакалізацыі псевдокисты і магчымасцяў стацыянара. Перытанеальны лаважа для выдалення актываваных панкрэатычных ферментаў і запаленчых медыятараў не мае ніякай даказанай эфектыўнасці. Хірургічнае лячэнне вострага панкрэатыту на працягу першых некалькіх дзён апраўдана пры цяжкай закрытай або пранікальнай траўме і прагрэсавальнай билиарной паталогіі. Хоць больш чым у 80% пацыентаў з билиарным панкрэатытам камень ссоўваецца спантанна, ЭРХПГ з сфинктеротомией і выдаленнем конкременты паказана пацыентам, у якіх паляпшэння не надыходзіць пасля 24 гадзін лячэння. Пацыенты, у якіх працэс дазваляецца спантанна, патрабуюць элективной лапараскапічнай холецистэктомии. Элективная холангиография застаецца спрэчным метадам. Які прагноз мае востры панкрэатыт?