Ревмокардит | iLive. Я жыву! Выдатна! :)

Ревмокардит сярэдняй цяжкасці характарызуецца выяўленымі праявамі ў параўнанні з лёгкім кардитом ў спалучэнні з павелічэннем памераў сэрца, пацверджаным з дапамогай інструментальных метадаў дыягностыкі (рэнтгенаграфія органаў грудной клеткі, Эхо КГ). Агульны стан хворых ацэньваюць як сярэднецяжкая. Ёсць нематываваная стамляльнасць, зніжэнне фізічнай працаздольнасці, аднак прыкмет застойнай сардэчнай недастатковасці ня вызначаецца. Працягу ревмокардита характарызуецца большай працягласцю, схільнасцю да абвастрэнняў, заганы сэрца фармуюцца з большай частатой, чым пры лёгкай форме. Пры цяжкім ревмокардите, акрамя арганічнага шуму і кардиомегалии, развіваецца застойнае сардэчная недастатковасць рознай ступені. Пры гэтым можа быць фибринозный або экссудативный перыкардыт. Агульны стан ацэньваюць як цяжкі або вельмі цяжкі. Пры дыфузным ревмокардите або панкардит можа наступіць смяротны зыход. У большасці выпадкаў цяжкі ревмокардит прымае зацяжное працягу, заканчваецца адукацыяй затамкавага заганы сэрца. Аднак і пры цяжкім ревмокардите магчыма поўнае выздараўленне. Паказаную класіфікацыю ревмокардита можна з поспехам прымяняць у пацыентаў з першасным ревмокардитом. Зваротны ревмокардит на фоне сфармаванага затамкавага заганы сэрца дыягнаставаць значна цяжэй. Пры гэтым вырашальнае значэнне маюць доказы нядаўна перанесенай стрептококковой інфекцыі і веды дадзеных аб стане сардэчна-сасудзістай сістэмы ў перыяд, папярэдні рэцыдыву забяспечваецца дыспансэрным наглядам за хворым. З'яўленне новага шуму або змяненне інтэнсіўнасці наяўнага раней шуму (шумоў), павелічэнне ў параўнанні з зыходнымі памерамі сэрца, з'яўленне або нарастанне прыкмет застойнай сардэчнай недастатковасці, развіццё перикардита пры наяўнасці крытэрыяў рэўматычныя ліхаманкі і змены лабараторных паказчыкаў даюць магчымасць дыягнаставаць паваротны ревмокардит і вызначыць ступень яго цяжару . Рэўматычны парок сэрца фармуецца як вынік ревмокардита. У першыя 3 гады ад пачатку захворвання частата развіцця парокаў сэрца максімальная. Найбольш часта развіваюцца стэноз левага атрыявентрыкулярная адтуліны, мітральны регургитация, недастатковасць аартальнага клапана і аартальнага стэноз, а таксама сочетанные і камбінаваныя заганы сэрца. Дыягностыка ревмокардита Ревмокардит, асабліва калі ён аказваецца вядучым або адзіным праявай меркаванай рэўматычныя ліхаманкі, неабходна дыферэнцаваць з наступнымі захворваннямі: інфекцыйны эндакардыт, Нерэўматычныя міякардыту; нейроціркуляторной астэнія ідыяпатычнай пролапс мітральнага клапана; кардыяміяпатыя; миксома; першасны антифосфолипидный сіндром НАА. Добрым інструментальным метадам, якія дазваляюць дыягнаставаць ревмокардит, служыць двухмерная Эхо КГ з выкарыстаннем допплеровского тэхнікі, так як у 20% хворых пры Эхо КГ выяўляюцца змены клапанаў, якія не суправаджаюцца шумам ў сэрца. Эхокардиография забяспечвае атрыманне інфармацыі аб памерах перадсэрдзяў і страўнічкаў, таўшчыні клапанаў, наяўнасць пролапс створак, абмежаванне рухомасці створак і дысфункцыі страўнічкаў, аб наяўнасці выпату ў паражніны перыкарда. Эндомиокардиальная біяпсія эндомиокардиальная біяпсія не забяспечвае дадатковай дыягнастычнай інфармацыі ў пацыентаў з клінічнымі прыкметамі кардита пры першым эпізодзе рэўматычныя ліхаманкі. Варта адзначыць, што з'яўленне незразумелай застойнай сардэчнай недастатковасці ў пацыентаў з устаноўленым дыягназам РБС, у якіх ёсць толькі малыя праявы РЛ і павышаны тытр АСЛ-О, паказвае на высокую верагоднасць бягучага ревмокардита, а біяпсія міякарда, як інвазівной тэст, не з'яўляецца неабходнай для пастаноўкі дыягназу і можа выкарыстоўвацца толькі ў навуковых мэтах. Марфалагічных крытэрам ревмокардита служаць: субэндокардиальные або миокардиальные гранулёмы Ашоффа-Талалаева; барадаўчатая эндакардыт клапанаў; аурикула задняй сценкі левага перадсэрдзя; лимфогистиоцитарная інфільтрацыя. Гранулёмы Ашоффа-Талалаева з'яўляюцца маркерамі рэўматычнага працэсу і звычайна лакалізаваны ў міякардзе, эндакардыт і периваскулярно ў злучальнай тканіны сэрца, пры гэтым іх ня выяўляюць у іншых органах і тканінах. «Актыўнымі» лічаць гранулёмы з экссудативной запаленчай рэакцыяй, альтэрнатыўнымі зменамі коллагеновых валокнаў і дэгенератыўнымі зменамі міякарда. Пры адсутнасці прыкмет фибриноидного некрозу на фоне выяўленага перы васкулярнае склерозу гранулёмы разглядаюць як «старыя», «неактыўныя». Апошнія могуць захоўвацца шмат гадоў і ўяўляюць сабой рэшткавыя з'явы былой актыўнасці без сувязі з якая працягваецца актыўнасцю і наступным прагнозам. Лячэнне ревмокардита Рэжым фізічнай актыўнасці хворага рэўматычнага ліхаманкай вызначаюць наяўнасцю ревмокардита і па ступені яго цяжару. Пры ревмокардите лёгкай ступені пасцельны рэжым рэкамендуюць на тэрмін не менш за 4 тыдняў. Пры захаванні або нарастанні сімптомаў ревмокардита пасцельны рэжым прызначаюць па меншай меры да 6 тыдняў. У далейшым рэжым пашыраецца; ў цэлым абмежаванні нагрузкі рэкамендуюць не менш чым на 12 тыдняў. Пры ревмокардите сярэдняй ступені цяжкасці строгі пасцельны рэжым прызначаюць на першыя 2 тыдні - на перыяд захавання кардиомегалии; затым - пасцельны на 4 тыдні і ў далейшым - палатны і амбулаторны на 6-8 тыдні да знікнення прыкмет ревмокардита. Пры цяжкім ревмокардите строгі пасцельны рэжым прызначаюць на тэрміны да знікнення сімптомаў сардэчнай недастатковасці і кардиомегалии - 2-3 тыдняў, пасцельны - на 4-6 тыдні, палатны (хатні) - на 4-6 тыдні і амбулаторны - на 8-10 мес. Пасля заканчэння рэўматычныя атакі фізічнай актыўнасці рэкамендуюць з улікам наступстваў ревмокардита. Дыета хворага рэўматычнага ліхаманкай не ўяўляе якіх-небудзь асаблівасцяў. Пры цяжкім ревмокардите неабходна абмежаваць спажыванне паваранай солі. Абмежаванні ва ўжыванні солі паказана таксама пры лячэнні ГКС - у сувязі з іх здольнасцю павышаць реабсорбцію натрыю. Разам з тым варта прадугледзець ўжыванне прадуктаў з высокім утрыманнем калія (бульба, таматы, дыні, урук, курага). Сімптаматычнае лячэнне ревмокардита праводзяць НПВС і ГКС. Пры лёгкім ревмокардите і экстракардиальных праявах рэўматычныя ліхаманкі эфектыўная ацэтыльсаліцылавая кіслата 3-4 г / сут, а пры яе непераноснасці - дыклафенаку (вольтарен, ортофен) у дозе 100 мг / сут. Пры цяжкіх і ўпартых, не якія паддаюцца лячэнню, сярэдне ревмокардита, маркерамі якіх служаць кардиомегалия, застойнае сардэчная недастатковасць, з'яўленне внутрисердечных блакад, а таксама парушэнні рытму высокіх градацый, рэкамендуюць прызначаць Преднізолон ў сярэдняй сутачнай дозе 1,0-1,5 мг / кг на працягу 2 тыдняў. У далейшым паступова зніжаюць дозу і прызначаюць НПВС, якія пацыент павінен прымаць на працягу 4 тыдняў пасля адмены преднізолона, можа палепшыць бліжэйшы прагноз захворвання. Некаторыя даследчыкі прапануюць пры цяжкім ревмокардите праводзіць пульс-тэрапію метилпреднизолоном (метилпред). У тых выпадках, калі сардэчная недастатковасць пры ревмокардит адбываецца ў выніку цяжкага вальвулита і абумоўленых ім парушэнняў внутрисердечной гемадынамікі, эксперты СААЗ рэкамендуюць разглядаць пытанне аб аперацыі на сэрцы (вальвулопластика) і нават замяшчэнні клапана. Лячэнне рэцыдываў пры ревмокардит не адрозніваецца ад лячэння першай атакі, аднак пры наяўнасці сімптомаў дэкампенсацыі сардэчнай дзейнасці, асабліва ў хворых з раней сфармаванымі парокамі сэрца, у план ўключаюць інгібітары АПФ, діуретікі і па сведчаннях - сардэчныя глікозіды. Прагноз пры ревмокардит Параза затамкавага апарата адбываецца з прычыны развіцця пароку сэрца ў 20 25% пацыентаў, якія перанеслі першасны ревмокардит. Паўторныя атакі рэўматычныя ліхаманкі могуць працякаць ўтоена, павялічваючы частату адукацыі парокаў сэрца да 60-70%. Акрамя таго, нават гемадынамічнымі нязначнае пашкоджанне клапанаў павышае рызыку інфекцыйнага эндакардыту.